SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HAMZAR LOMBOK TIMUR 2021/2022 SHOK HEMORAGIK A. Definisi Syok hemoragik Syok hemoragik disebut juga syok hipovolemik adalah suatu syok yang disebabkan oleh perdarahan yang banyak yang dapat disebabkan oleh perdarahan antepartum seperti plasenta previa, solusio plasenta, dan ruptura uteri,juga disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan seperti atonia dan laserasi serviks/vagina. B. Etiologi 1. Kehilangan darah a. Dapat akibat eksternal seperti melalui luka terbuka. b. Perdarahan internal dapat menyebabkan syok hipovolemik jika perdarahan ini di dalam toraks, abdomen, retroperitoneal atau tungkai atas 2. Kehilangan plasma merupakan akibat yang umum dari luka bakar, cedera berat atau inflamasi peritoneal. 3. Kehilangan cairan dapat disebabkan oleh hilangnya cairan secara berlebihan melalui jalur gastroentestinal, urinarius atau kehilangan lainnya tanpa adanya penggantian yang adekuat C. Patofisiologi. Respon tubuh saat kehilangan volume sirkulasi tubuh secara logis akan segera memindahkan volume sirkulasinya dari organ non vital dan demikian fungsi organ vital terjaga karena cukup menerima aliran darah. Saat terjadi perdarahan akut, curah jantung dan denyut nadi akan turun akibat ‘baroreseptor’ di aortik arch dan atrium. Volume sirkulasi turun yang mengakibatkan teraktivasinya saraf simpatis di jantung dan organ lain. Akibatnya, denyut jantung meningkat, terjadi vasokontriksi dan redistribusi darah dari organ – organ nonvital, seperti di kulit, saluran cerna, dan ginjal. Secara bersamaan sistem hormonal juga teraktivasi akibat perdarahan akut ini, dimana akan terjadi pelepasan hormon kortikotropin, yang akan merangsang pelepasan glukokortikoroid dan beta- endhorphin. Kelenjar pituitary posterior akan melepas vasopressin yang akan meretensi air di tubulus distalis ginjal. Kompleks Jukstamedula akan melepas renin, menurunkan MAP ( Mean Arterial Pressure),dan meningkatkan pelepasan aldosteron dimana air dan natrium akan direabsorpsi kembali. Hiperglikemia sering terjadi saat perdarahan akut, karena proses glukoneogenesis dan glikogenolisis yang meningkat akibat pelepasan aldosteron dan growth hormone. Katekolamin dilepas ke sirkulasi yang akan menghambat aktifitas dan produksi insulin sehingga gula darah meningkat. Secara keseluruhan bagian tubuh yang lain juga akan melakukan perubahan spesifik mengikuti kondisi tersebut. Terjadi proses autoregulasi yang luar biasa di otak dimana pasokan aliran darah akan pertahankan secara konstan melalui MAP ( Mean Arterial Pressure ). Berdasarkan kemampuan respon tubuh terhadap kehilangan volume sirkulasi tersebut maka secara klinis, tahap syok hemoragik dapat di bedakan menjadi 3 tahapan yaitu : 1. Fase kompensasi. Rangsangan/refleks simpatis : respon pertama terhadap kehilangan darah adalah vasokontriksi pembuluh darah perifer untuk mempertahankan pasokan darah ke organ vital. Gejala klinik meliputi : pucat, takikardia, takipnea. 2. Fase dekompensasi. Perdarahan lebih dari 100 ml pada pasien normal kurang atau karena faktor – faktor yang ada. 3. Fase kerusakan jaringan dan bahaya kematian. Penanganan perdarahan yang tidak adekuat menyebabkan hipoksia jaringan yang lama dan kematian jaringan dengan akibat : a. Asidosis Metabolik : disebabkan metabolisme anaerob yang terjadi karena kekurangan oksigen. b. Dilatasi arteriol : akibat penumpukan hasil metabolisme selanjutnya menyebabkan penumpukan dan stagnasi darah di kapilar dan keluarnya cairan ke dalam jaringan ekstravaskular. c. Koagulasi intavaskular yang luas (DIC) disebabkan lepasnya tromboplastin dari jaringan yang rusak. d. Kegagalan jantung akibat berkurangnya darah koroner D. Tanda dan gejala 1. Status mental Perubahan dalam sensorium merupakan tanda khas dari stadium syok. Ansietas, tidak bisa tenang, takut apati, stupor, atau koma dapat ditemukan. Kelainan – kelainan ini menunjukan adanya perkusi cerebral yang menurun. 2. Tanda – Tanda Vital a. Tekanan Darah Perubahan awal dari tekanan darah akibat hipovolemia adalah adanya pengurangan selisih antara tekanan sistolik dan diastolik. Ini merupakan akibat adanya peningkatan tekanan diastolik yang disebabkan oleh vasokontriksi atas rangsangan simpatis. Tekanan sistolik dipertahankan pada batas normal sampai terjadinya kehilangan darah 15-25%. Hipotensi postural dan hipotensi pada keadaan berbaring akan timbul. Perbedaan postural lebih besar dari 15 mmHg. a. Deyut Nadi Takikardi postural dan bahkan dalam keadaan berbaring adalah karakteristik untuk syok. Takikardi tidak dapat ditemukan pada pasien yang diobati dengan beta blocker. b. Pernapasan Takipnea adalah karakteristik dan alkalosis respiratorius sering ditemukan pada tahap awal dari syok. 3. Kulit a. Kulit dapat terasa dingin, pucat, dan berbintik – bintik. Secara keseluruhan mudah berubah menjadi pucat. b. Vena-vena ekstremitas menunjukan tekanan yang rendah ini yang dinamakan vena perifer yang kolaps. Tidak ditemukan adanya distensi vena jugularis. 4. Gejala-gejala Pasien mengeluh mual, lemah atau lelah. Sering ditemukan rasa haus yang sangat. E. Klasifikasi Perdarahan Kelas Jumlah Perdarahan Gejala Klinik I 15 % (Ringan) a. Tekanan darah dan nadi normal b. Test Tilt II 20 – 25 % (sedang) a. Takikardi – Takipnea b. Tekanan nadi <30 mmHg c. Tekanan darah sistolik rendah d. Pengisian darah kapiler lambat III 30 – 35% (berat) a. Kulit dingin, berkerut, pucat b. Tekanan darah sangat rendah c. Gelisah d. Oliguria (<30ml/jam) e. Asidosis metabolik (pH<7,5) IV 40-35 % ( sangat a. Hipotensi berat berat) b. Hanya nadi karotis yang teraba c. Syok ireversibel F. Penatalaksanaan Medis Tujuan penanganan medis adalah untuk mengembalikan volume intravaskuler, mendistribusikan kembali volume cairan, dan mengatasi penyebab utama syok. Jika pasien mengalami hemoragi, perdarahan dihentikan dengan cara penekanan atau operasi. 1. Penggantian cairan dan darah a. Sedikitnya ada dua jalur IV yang terpasang pada pasien untuk memberikan cairan obat dan atau darah. b. Larutan Ringer Laktat, koloid, atau natrium klorida 0,9% (saline normal diberikan untuk mengembalikan volume intravaskuler c. Produk darah digunakan hanya jika tidak ada alternatif lain atau perdarahan banyak dan cepat. 2. Redistribusi Cairan Mengatur posisi pasien dengan tepat akan membantu upaya redistribusi cairan – modifikasi. Posisi trendelenburg direkomendasikan pada kasus syok hipovolemik. Meninggikan tungkai akan mendorong pengembalian darah vena. 3. Terapi Farmakologi a. Analgesik : morfin 10 -15 mg IV. Jika ada rasa sakit, kerusakan jaringan atau rusak. b. Kortikosteroid: hidrokortison 1 g atau deksametason 20 mg IV. Dapat menurunkaan resistensi perifer dan meningkatkan kerja jantung dan perfusi jaringan. c. Sodium bikarbonat: 100 mEq IV. Jika terdapat asidosis. d. Vasopresor: untuk menaikan tekanan darah dan mempertahankan perfusi renal. 4. Monitoring : a. Central venous pressure (CVP) : normal 10 – 12 cm air b. Nadi c. Tekanan darah d. Produksi urin e. Tekanan kapilar paru : normal 6-18 torr f. Perbaikan klinik : pucat, sianosis, sesak, keringat dingin, dan kesadaran G. Komplikasi Syok yang tidak dapat segera diatasi akan merusa jaringan di berbagai organ sehingga dapat terjadi komplikasi – komplikasi seperti gagal ginjal akut, nekrosis hipofise (sindroma sheehan), dan koagulasi intravaskuler diseminata (DIC). H. Diagnosa Keperawatan 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah perifer 3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang mutlak I. Intervensi 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru a. Monitor TTV b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi c. Catat pergerakan dada dan adanya retraksi d. Monitor pola nafas e. Berikan alat bantu pernafasan 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah perifer a. Monitor TTV b. Gunakan prinsip aseptik untuk kontak dengan pasien c. Monitor adanya tromboplebitis d. Batasi gerakan pada ekstremitas e. Kolaborasi pemberian obat 3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang mutlak. a. Mengevaluasi TTV b. Evaluasi kebutuhan cairan c. Evaluasi kebutuhan nutrisi d. Penuhi kebutuhan cairan elektrolit e. Tingkatan asupan nutrisi pasien