LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

SYOK HIPOVOLEMIK

Disusun Oleh:

DEVI MARTIANA
070117A062

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
UNGARAN
2018

BAB I
TINJAUN TEORI
A. Pengertian
Syok dapat didefinisikan sebagai gangguan sistem sirkulasi yang menyebabkan
tidak adekuatnya perfusi dan oksigenasi jaringan. Bahaya syok adalah tidak
adekuatnya perfusi ke jaringan atau tidak adekuatnya aliran darah ke jaringan.
Jaringan akan kekurangan oksigen dan bisa cedera. Syok hipovolemik merupakan
suatu keadaan dimana volume cairan tidak adekuat didalam pembuluh darah.
akibatnya perfusi jaringan (Wijaya, 2016).
Syok hipovolemik terjadi apabila ada defisit volume darah ≥15%, sehingga
menimbulkan ketidakcukupan pengiriman oksigen dan nutrisi ke jaringan dan
penumpukan sisa-sisa metabolisme sel. Berkurangnya volume intravaskular dapat
diakibatkan oleh kehilangan cairan tubuh secara akut atau kronik, misalnya karena
oligemia, hemoragi, atau kebakaran (Alwi, 2009).
Syok hipovolemik merupakan tipe syok yang paling umum ditandai dengan
penurunan volume intravascular. Cairan tubuh terkandung dalam kompartemen
intraselular dan ekstraseluler. Cairan intra seluler menempati hampir 2/3 dari air
tubuh total sedangkan cairan tubuh ekstraseluler ditemukan dalam salah satu
kompartemen intravascular dan intersisial. Volume cairan interstitial adalah kira-kira
3-4x dari cairan intravascular. Syok hipovolemik terjadi jika penurunan volume
intavaskuler 15% sampai 25% 9 (Kirby, 2010).
Tahap Syok Hipovolemik menurut Kline (2008)
1. Tahap I :
a. Terjadi bika kehilangan darah 0-10% (kira-kira 500ml)
b. Terjadi kompensasi dimana biasanya cardiak output dan tekanan darah masih
dapat dipertahankan
2. Tahap II:
a. Terjadi apabila kehilanagan darah 15-20%
b. Tekanan darah turun, PO2 turun, takikardi, takipneu, diaforetik, gelisah,
pucat.
3. Tahap III
a. Bila terjadi kehilengan darah lebih dari 25%
b. Terjadi penurunan : tekanan darah, Cardiak output,PO2, perfusi jaringan
secara cepat
c. Terjadi iskemik pada organ
d. Terjadi ekstravasasi cairan

B. Klasifikasi
1. Kehilangan cairan
Akibat diare, muntah-muntah atau luka bakar, bisa berakibat dehidrasi. Derajat
dehidrasi:
Tanda klinis Ringan Sedang Berat
Defisit 3-5% 6-8% >10%
Hemodinamik Takikardi, nadi Takikardi, nadi sangat Takikardi, nadi tak
 lemah lemah, volume kolaps, teraba, akral dingin,
hipotensi ortostatik sianosis
Jaringan Lidah kering, Lidah keriput, turgor Atonia, turgor buruk
turgor turun kurang
Urine pekat Jumlah turun oliguria
SSP mengantuk apatis coma

2. Perdarahan
Syok yang diakibatkan oleh perdarahan dapat dibagai dalam beberapa kelas:
Variabel Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV
Sistolik (mmHg) >110 >100 >90 <90
Nadi (x/mnt) <100 >100 >120 >140
Napas (x/mnt) 16 16-20 21-26 >26
Mental Anxious Agitated Confused Lethargic
Kehilangan darah <750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml
<15% 15-30% 30-40% >40%

(Thaib, 2010)
C. Etiologi
Menurut Wirjoatmodjo (2010) etiologi syok hipovolemik dibagi menjadi
beberapa bagian, yaitu:
1. Absolut
a. Kehilangan darah dan seluruh komponennya
1) Trauma
2) Pembedahan
3) Perdarahan gastrointestinal
b. Kehilangan plasma
1) Luka bakar
2) esi luas
c. Kehilangan cairan tubuh lain
1) Muntah hebat
2) Diare berat
3) Diuresis massive
2. Relatif
a. Kehilangan integritas pembuluh darah
1) Ruptur limpa
2) Fraktur tulang panjang atau pelvis
3) Pankreatitis hemoragi
4) Hemothorax / hemoperitoneum
5) Diseksi arteri
b. Peningkatan permeabilitas
1) Membran kapiler
2) Sepsis
3) Anaphylaxis
4) Luka bakar
 c. Penurunan tekanan osmotik koloid
1) Pengeluaran sodium hebat
2) Hypopituitarism
3) Cirrhosis
4) Obstruksi intestinal

D. Patofisiologi
Tubuh manusia berespon terhadap perdarahan akut dengan mengaktivasi sistem
fisiologi utama sebagai berikut: sistem hematologi, kardiovaskuler, ginjal, dan
sistem neuroendokrin. Sistem hematologi berespon terhadap kehilangan darah yang
berat dan akut dengan mengaktivasi kaskade koagulasi dan vasokonstriksi pembuluh
darah (melalui pelelepasan tromboksan A2 lokal). Selain itu, platelet diaktivasi (juga
melalui pelepasan tromboksan A2 lokal) dan membentuk bekuan darah immatur
pada sumber perdarahan. Pembuluh darah yang rusak menghasilkan kolagen, yang
selanjutnya menyebabkan penumpukan fibrin dan menstabilkan bekuan darah.
Dibutuhkan waktu sekitar 24 jam untuk menyempurnakan fibrinasi dari bekuan
darah dan menjadi bentuk yang sempurna.
Sistem kardiovaskuler pada awalnya berespon terhadap syok hipovolemik
dengan meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kontraktilitas miokard, dan
vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Respon ini terjadi akibat peningkatan
pelepasan norepinefrin dan penurunan ambang dasar tonus nervus vagus (diatur oleh
baroreseptor di arcus caroticus, arcus aorta, atrium kiri, dan penbuluh darah
pulmonal). Sistem kardiovaskuler juga berespon dengan mengalirkan darah ke otak,
jantung, dan ginjal dengan mengurangi perfusi kulit, otot, dan traktus
gastrointestinal.
Sistem renalis berespon terhadap syok hemoragik dengan peningkatan sekresi
renin dari apparatus juxtaglomeruler. Renin akan mengubah angiotensinogen
menjadi angiotensin I, yang selanjutnya akan dikonversi menjadi angiotensin II di
paru-paru dah hati. Angotensin II mempunyai 2 efek utama, yang keduanya
membantu perbaikan keadaan pada syok hemoragik, yaitu vasokonstriksi arteriol
otot polos, dan menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron
bertanggungjawab pada reabsorbsi aktif natrium dan akhirnya akan menyebabkan
retensi air.
Sistem neuroendokrin berespon terhadap syok hemoragik dengan meningkatan
Antidiuretik Hormon (ADH) dalam sirkulasi. ADH dilepaskan dari glandula pituitari
posterior sebagai respon terhadap penurunan tekanan darah (dideteksi oleh
baroreseptor) dan terhadap penurunan konsentrasi natrium (yang dideteksi oleh
osmoreseptor). Secara tidak langsung ADH menyebabkan peningkatan reabsorbsi air
dan garam (NaCl) pada tubulus distalis, duktus kolektivus, dan lengkung Henle.
(Boswick, 2007)
E. Tanda Dan Gejala
Gejala syok hipovolemik cukup bervariasi, tergantung pada usia, kondisi
premorbid, besarnya volume cairan yang hilang, dan lamanya berlangsung.
 Kecepatan kehilangan cairan tubuh merupakan faktor kritis respon kompensasi.
Pasian muda dapat dengan mudah mengkompensasi kehilangan cairan dengan
jumlah sedang vasokontriksinya dan takikardia. Kehilangan volume yang cukup
besar dalam waktu lambat, meskipun terjadi pada pasien usia lanjut, masih dapat
ditolerir juga dibandingkan kehilangan dalam waktu yang cepat atau singkat. (Toni
Ashadi, 2006).
Apabila syok telah terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada keadaan
hipovolemia, penurunan darah lebih dari 15 mmHg dan tidak segera kembali dalam
beberapa menit. Tanda-tanda syok adalah menurut Toni Ashadi, 2006 adalah:
1. Kulit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunan pengisian kapiler
selalu berkaitan dengan berkurangnya perfusi jaringan.
2. Takhikardi: peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah respon
homeostasis penting untuk hipovolemia. Peningkatan kecepatan aliran darah ke
homeostasis penting untuk hopovolemia.peningkatan kecepatan aliran darah ke
mikrosirkulasi berfungsi mengurangi asidosis jaringan.
3. Hipotensi: karena tekanan darah adalah produk resistensi pembuluh darah
sistemik dan curah jantung, vasokontriksi perifer adalah faktor yang esensial
dalam mempertahankan tekanan darah. Autoregulasi aliran darah otak dapat
dipertahankan selama tekanan arteri turun tidak dibawah 70 mmHg.
4. Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syok hipovolemik.
Oliguria pada orang dewasa terjadi jika jumlah urin kurang dari 30ml/jam.

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Sel Darahh Putih : Ht mungkin meningkat pada status hipovolemik karena
hemokonsentrasi. Leukopenia (penurunan SDP) terjadi sebelumnya, dikuti oleh
pengulangan leukositosis (15.000 – 30.000) dengan peningkatan pita (berpiindah
ke kiri) yang mempublikasikan produksi SDP tak matur dalam jumlah besar.
2. Elektrolit serum ; berbagai ketidak seimbangan mungkin terjadi dan
menyebabkan asidosis, perpindahan cairan, dan perubahan fungsi ginjal.
3. Pemeriksaan pembekuan : Trombosit terjadi penurunan (trombositopenia) dapat
terjadi karena agregasi trombosit. PT/PTT mungkin memanjang
mengindentifikasikan koagulopati yang diasosiasikan dengan iskemia hati /
sirkulasi toksin / status syok.
4. Laktat serum meningkat dalam asidosis metabolic,disfungsi hati, syok.
5. Glukosa serum terjadi hiperglikemia yang terjadi menunjukan glukoneogenesis
dan glikogenolisis di dalam hati sebagai respon dari perubahan selulaer dalam
metabolisme.
6. BUN/Kr terjadi peningkatan kadar disasosiasikan dengan dehidrasi,
ketidakseimbangan / gagalan hati.
7. GDA terjadi alkalosis respiratori dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya
dalam tahap lanjut hioksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolic terjadi
karena kegagalan mekanisme kompensasi.
 8. Urinalisis adanya SDP / bakteri penyebab infeksi. Seringkali muncul protein dan
SDM.
9. Sinar X film abdominal dan dada bagian bawah yang mengindentifikasikan
udara bebas didalam abdomen dapat menunjukan infeksi karena perforasi
abdomen / organ pelvis.
10. EKG dapat menunjukan perubahan segmen ST dan gelombang T dan disritmia
yang menyerupai infark miokard.
(Mansjoer, 2009)
G. Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam mengatasi syok hipovolemik adalah :
1. Memulihkan volume intravascular untuk membalik urutan peristiwa sehingga
tidak mengarah pada perfusi jaringan yang tidak adekuat.
2. Meredistribusi volume cairan
3. Memperbaiki penyebab yang mendasari kehilangan cairan secepat mungkin.
Menurut Rab (2009) ada beberapa penatalksanaan terhadap syok:
Penatalaksanaan dalam syok hemoragik adalah:
1. Terapi Farmakologi
Obat anlgetika yang direkomendasikan :
a. Morfin 10-15 mg IM atau 15 mg IV
b. Petidin 50-100 mg per oral
c. Parasetamol 500 mg per oral
d. Parasetamoldancodein 30 mg per oral
e. Tradamol oral atau IM 50 mg atau supossitaria 100 mg
2. Terapi non farmakologi
a. Pengobatan Penyebab yang Mendasari
Jika pasien sedang mengalami hemoragi, upaya dilakukan untuk
menghentikan perdarahan. Mencakup pemasangan tekanan pada tempat
perdarahan atau mungkin diperlukan pembedahan untuk menghentikan
perdarahan internal.

b. Penggantian Cairan dan Darah

Pemasangan dua jalur intra vena dengan kjarum besar dipasang untuk
membuat akses intra vena guna pemberian cairan. Maksudnya
memungkinkan pemberian secara simultan terapi cairan dan komponen
darah jika diperlukan.
Contohnya : Ringer Laktat dan Natrium clorida 0,9 %, Koloid (albumin
dan dekstran 6 %).
c. Redistribusi Cairan
Pemberian posisi trendelenberg yang dimodifikasi dengan meninggikan
tungkai pasien, sekitar 20 derajat, lutut diluruskan, trunchus horizontal dan
kepala agak dinaikan. Tujuannya, untuk meningkatkan arus balik vena yang
dipengaruhi oleh gaya gravitasi.
 d. Military anti syoc trousersn(MAST)
Adalah pakain yang dirancang untuk memperbaiki perdarahan internal
dan hipovolemia dengan memberikan tekanan balik disekitar tungkai dan
abdomen.Alat ini menciptakan tahanan perifer artificial dan membantu
menahan perfusi coroner.

(Sanders, 2009)
H. Komplikasi
1. Kerusakan Ginjal
2. Kerusakan Otak
3. Gangren pada lengan atau tungkai hingga amputasi
4. Serangan Jantung
5. Syok yang berat dapat berujung pada kematian

BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Primery Survey
a. Airway: Kaji kepatenan jalan nafas klien, adanya sumbatan atau obstruksi,
serta kaji bunyi nafas tambahan
b. Breathing: Kaji pola nafas klien, frekuensi pernafasan, pergerakan dada
klien, bentuk dada, atau adanya bantuan pernafasan
c. Circulation: Tekanan darah normal/ sedikit dibawah normal (selama hasil
curah jantung tetap meningkat). Denyut perifer kuat, cepat (perifer
hiperdinamik): lemah/lembut/mudah hilang, takikardi ekstrem (syok). Akral
dingin.
 d. Disability: Kaji adanya penurunan tingkat kesadaran, adanya ganggun
verbal, motorik dan sesorik serta refleks pupil.
e. Exsposure: Kaji tanda-tanda trauma yang ada, suhu
f. Folley : Katerisasi kandung kencing memudahkan penilaian urin akan
adanya hematuria dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan memantau
produksi urine. Darah pada uretra atau prostad pada letak tinggi, mudah
bergerak, atau tidak tersentuh pada laki-laki merupakan kontraindikasi
mutlak bagi pemasangan keteter uretra sebelum ada konfirmasi kardiografis
tentang uretra yang utuh (Kirby, 2010).
2. Secondary Survey
Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah ABC yang ditemukanpada
pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajianobyektif dan
subyektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit
terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) danpengkajian dari kepala
sampai kaki.
a. Pengkajian Riwayat Penyakit :
1) Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit
2) Lamanya waktu kejadian samapai dengan dibawa ke rumah sakit
3) Tipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cedera
4) Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada (nyeri)
5) Waktu makan terakhir
b. Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit
sekarang,imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien.
Metode pengkajian yang sering dipakai untuk mengkaji riwayat klien :
S (Signs and Symptoms)
Tanda dan gejala yang di observasi dan dirasakan klien
A (Allergis)
Alergi yang dimiliki klien
M (Medications)
Tanyakan obat yang telah diminum klien untuk mengatasi keluhan
P (Pertinent Last Medical Hystori)
Riwayat penyakit yang di derita klien
L (Last Oral Intakesolid or Liquid)
Makan/minum terakhir, jenis makanan
E (Event Leading Toinjury or Illnes)
Pencetus/kejadian penyebab keluhan

c.Pemeriksaan Fisik
1) Kepala : Bentuk kepala, adanya atau tidaknya nyeri tekan
2) Sistem Pernafasan : Pernafasan cepat dan dalam
3) Sistem Kardiovaskuler : Tekanan darah normal/ sedikit dibawah normal
(selama hasil curah jantung tetap meningkat). Denyut perifer kuat, cepat
(perifer hiperdinamik): lemah/lembut/mudah hilang, takikardi ekstrem
 (syok). Suara jantung : disritmia dan perkembangan S3 dapat
mengakibatkan disfungsi miokard, efek dari asidosis/ketidak
seimbangan elektrolit.
4) Sistem Eliminasi : Diare, penurunan haluaran, konsentrasi urine
perkembangan ke arah oliguri,anuria.
(Kirby, 2010)
3.Tertiery Survey
a. Sel Darahh Putih : Ht mungkin meningkat pada status hipovolemik karena
hemokonsentrasi. Leukopenia (penurunan SDP) terjadi sebelumnya, dikuti
oleh pengulangan leukositosis (15.000 – 30.000) dengan peningkatan pita
(berpiindah ke kiri) yang mempublikasikan produksi SDP tak matur dalam
jumlah besar.
b. Elektrolit serum ; berbagai ketidak seimbangan mungkin terjadi dan
menyebabkan asidosis, perpindahan cairan, dan perubahan fungsi ginjal.
c. EKG dapat menunjukan perubahan segmen ST dan gelombang T dan
disritmia.
(Alwi, 2009)
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan syok hipovolemik (Domain: 4,
Kelas: 4, 00032, Hal: 243)
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
(Domain: 2, Kelas: 5, 00027, Hal: 193)
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipovolemik
(Domain: 4, Kelas: 4, 00204, Hal: 253)
4. Risiko ketidakefektian perfusi jaringan otak (Domain: 4, Kelas: 4, 00201, Hal:
252)
5. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan metabolism anaerob (Domain: 3,
Kelas: 1, 00016, Hal: 199)
6. Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal (Domain: 4, Kelas: 4, 00203, Hal: 249)
C. Intervensi
No. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas 1. Status Pernafasan
berhubungan dengan syok
hipovolemik (Domain: 4,
Kelas: 4, 00032, Hal: 243)
2. Keparahan Syok: Hipovolemik
NOC
a. Frekuensi pernafasan
b. Irama pernafasan
c. Kedalaman inspirasi
d. Suara auskultasi nafas
e. Kepatenan jalan nafas
f. Saturasi oksigen
g. Volume tidal
h. Gangguan ekspirasi
(Hal: 556)
a. Penurunan tekanan nadi perifer
b. Penurunan tekanan darah sistolik
c. Penurunan tekanan darah diastolik
d. Nadi lemah dan halus
e. Melambatnya waktu pengisian
kapiler
f. Penurunan oksigen arteri
g. Akral dingin, kulit lembab/basah
h. Pucat
i. Menurunnya urin output
(Hal: 161)
NIC
1. Manajemen Jalan Nafas
a. Buka jalan nafas dengan teknik
chin lift atau jaw trust,
sebagaimana mestinya
b. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
c. Lakukan fisioterapi dada,
sebagaimana mestinya
d. Buang secret dengan memotivasi
pasien untuk melakukan batuk
atau menyedot lendir
e. Instruksikan bagaimana agar bisa
melakukan batuk efektif
f. Auskultasi suara nafas, catat area
yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara nafas
tambahan
(Hal: 186)
2. Monitor Pernafasan
a. Monitor kecepatan, irama,
kedalaman, dan kesulitan
bernafas
b. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksemetrisan, penggunakan
otot-otot bantu nafas
c. Monitor suara nafas tambahan
 seperti ngorok atau mengi
d. Monitor pola nafas (misalnya,
brakipneu, takipneu,
hiperventilasi, kusmaul,
pernafasan 1:1)
e. Monitor saturasi oksigen
(Hal: 236)
2. Kekurangan volume cairan 1. Keseimbangan Cairan 1. Manajemen Hipovolemi
berhubungan dengan a. Tekanan darah a. Timbang berat badan di waktu
kehilangan cairan aktif b. Denyut nadi radial yang sama
(Domain: 2, Kelas: 5, c. Denyut perifer b. Monitor status hemodinamik,
00027, Hal: 193) d. Keseimbangan intake dan output meliputi nadi, tekanan darah,
selama 24 jam MAP, CVP, PAP, PCWP, CO dan
e. Turgor kulit CI
f. Berat badan stabil c. Monitor adanya tanda-tanda
g. Kelembaban membran mukosa dehidrasi (missal, turgor kulit
h. Serum elektrolit buruk, CRT, nadi lemah, mukosa
(Hal: 192) kering, penurunan urin output)
2. Eliminasi Urin d. Monitor adanya sumber-sumber
a. Pola eliminasi kehilangan cairan (misal,
b. Bau urin perdarahan, muntah, diare,
c. Jumlah urin keringat yang berlebihan)
d. Warna urin e. Monitor adanya bukti
e. Kejernihan urin laboratorium terkait dengan
f. Intake cairan kehiangan darah (missal,
(Hal: 85) hemoglobin, hematokrit)
3. Keparahan Kehilangan Darah f. Dukung asupan cairan oral
 a. Kehilangan darah yang terlihat g. Jaga kepatenan akses IV
b. Hematuria h. Berikan cairan IV isotonic yang
c. Darah terlihat keluar dari anus diresepkan
d. Penurunan hemoglobin (Hal: 183)
e. Penurunan hematokrit 2. Pemasangan Infus
f. Penurunan tekanan darah sistolik 3. Manajemen Syok
g. Penurunan tekanan darah diastolik a. Monitor tanda-tanda vital,
(Hal: 148) tekanan darah orthostatic, status
4. Hidrasi mental, dan output urin
a. Turgor kulit b. Monitor tekanan oksimetri
b. Membran mukosa lembab c. Berikan oksigen sesuai
c. Intake cairan kebutuhan
d. Output urin d. Monitor EKG
e. Haus e. Monitor nilai-nilai laboratorium
f. Warna urin keruh f. Pasang dan pertahankan akses di
g. Penurunan tekanan darah vena besar
h. Nadi cepat dan lemah g. Berikan cairan IV sementara
i. Diare melakukan monitor tekanan
(Hal: 102) hemodinamik dan urin output
sesuai kebutuhan
h. Berikan cairan kristaloid dan
koloid, sesuai kebutuhan
(Hal: 210)
3. Ketidakefektifan perfusi 1. Perfusi Jaringan: Perifer 1. Manajemen Asam Basa
jaringan perifer a. Pengisian kapiler jari a. Pertahankan kepatenan jalan
berhubungan dengan b. Pengisian kapiler jari kaki nafas
c. Suhu ujung kaki dan tangan b. Posisikan klien untuk
hipovolemik (Domain: 4,
Kelas: 4, 00204, Hal: 253)
2. Keefektifan Pompa Jantung
3. Status Sirkulasi
d. Kekuatan denyut nadi karotis
e. Kekuatan denyut nadi brakialis
f. Tekanan darah sistolik
g. Tekanan darah diastolik
h. Nilai rata-rata tekanan darah
(Hal: 447)
a. Tekanan darah sistolik
b. Tekanan hdarah diastolik
c. Denyut jantung apical
d. Denyut nadi perifer
e. Ukuran jantung
f. Urin output
g. Keseimbangan intake dan output
dalam 24 jam
h. Edema paru
i. Angina
j. Dyspnea pada saat istirahat
k. Dyspnea pada saat aktivitas
(Hal: 115)
a. Tekanan darah sistol
2. Monitor Asam Basa
b. Tekanan darah diastol
c. Tekanan nadi
d. Tekanan darah rata-rata
e. Kekuatan nadi brakialis kanan
f. Kekuatan nadi brakialis kiri
g. Kekuatan nadi radialis kanan
h. Kekuatan nadi radialis kiri
mendapatkan ventilasi yang
adekuat
c. Monitor kecenderungan pH
arteri, PaCO2, PaO2, dan HCO3
dalam rangka
mempertimbangkan jenis
ketidakseimbangan yang terjadi
d. Pertahankan pemeriksaan berkala
terhadap pH arteri dan plasma
elektrolit untuk membuat
perencanaan yang akurat
e. Monitor gas darah arteri (ABGs),
level serum serta urin elektrolit
yang diperlukan
f. Ambil specimen yang
diinstruksikan untuk
mendapatkan analisa
keseimbangan asam basa
(Hal: 150)
a. Ambil spesimen yang diminta
untuk pemeriksaan laboratorium
keseimbangan asam basa
b. Ambil spesimen secara berurutan
untuk menentukan pola
kecenderungan
c. Analisa kecenderungan pH pada
i. PaO2 pasien yang mengalami kondisi
j. PaCO2 dengan efek yang lambat pada
k. Saturasi oksigen nilai pH
l. Urin output d. Analisa kecenderungan pH pada
m. Capillary Refill Time pasien yang berisiko
(Hal: 561) e. Catat apakah nilai pH arteri pada
sisi alkaline atau asidosis (7,35-
7,45)
f. Catat apakah nilai PaCO2
menunjukkan asidosis
respiratorik atau metabolik
g. Catat apakah nialia HCO3
menunjukkan asidosis metabolik
atau respiratorik atau normal
h. Periksa kecenderungan hubungan
serum pH dengan kecenderungan
PaCO3 dan HCO3 untuk
menentukan apakah
terkompensasi atau tidak
terkompensasi
i. Catat apakah kompensasi tersebut
adalah pulmonar, metabolik atau
fisiologis
(Hal: 228)
3. Terapi Oksigen
a. Bersihkan mulut, hidung dan
sekresi trakhea dengan tepat
b. Pertahankan kepatenan jalan
 nafas
c. Siapkan peralatan oksigen dan
berikan melalui humidifier
d. Berikan oksigen tambahan seperti
yang dipertahankan
e. Monitor aliran oksigen
f. Monitor efektifitas terapi oksigen
(Hal: 444)

4. Risiko ketidakefektian 1. Pengaturan Hemodinamik

perfusi jaringan otak a. Lakukan penilaian komprehensif
(Domain: 4, Kelas: 4, terhadap status hemodinamik
00201, Hal: 252) (yaitu, memeriksa tekanan darah,
denyut jantung, denyut nadi,
tekanan vena juguralis)
b. Monitor dan dokumentasikan
tekanan nadi proporsional (yaitu,
tekanan darah sistolik dikurangi
tekanan darah diastolik dibagi
dengan tekanan darah sistolik,
sehingga memperoleh persentase
yang proporsial)
c. Pertimbangkan status volume
d. Monitor adanya tanda dan gejala
masalah status volume
(Hal: 304)
2. Monitor Tanda-Tanda Vital
 a. Monitor tekanan darah, nadi,
suhu, dan status pernafasan
dengan tepat
b. Monitor terkait dengan adanya
tiga tanda Cushing reflex
(misalnya tekanan nadi lebar,
bradikardi, dan peningkatan
tekanan darah sistolik)
c. Monitor oksimetri
d. Monitor sianosis sentral dan
perifer
(Hal: 237)
5. Gangguan eliminasi urine 1. Eliminasi Urin 4. Kateterisasi Urin
berhubungan dengan a. Pola eliminasi a. Jelaskan prosedur dan
metabolisme anaerob b. Bau urin rasionalisasi kateterisasi
(Domain: 3, Kelas: 1, c. Jumlah urin b. Pasang alat dengan tepat
00016, Hal: 199) d. Warna urin c. Posisikan pasien dengan tepat
e. Kejernihan urin d. Pertahankan teknik aseptic yang
f. Intake cairan tepat
g. Darah terlihat pada urin e. Isi bola kateter untuk menetapkan
(Hal: 85) kateter
2. Hidrasi f. Monitor intake dan output
a. Turgor kulit (Hal: 124)
b. Membran mukosa lembab 5. Terapi Hemodialisa
c. Intake cairan a. Ambil sampel darah dan tinjau
d. Output urin komponen kimiawi darah
 e. Fungsi kognisi (missal, urea darah, serum
f. Haus kreatinin, serum Na, serum
g. Warna urin keruh kalium, dan PO2)
h. Penurunan tekanan darah b. Jelaskan prosedur hemodialisa
i. Nadi cepat dan lemah dan tujuannya
(Hal: 102) c. Lakukan teknik steril untuk
3. Kontinensia Urin memulai hemodialisa
a. Mengenali keinginan untuk d. Lakukan hemodialisa sesuai
berkemih dengan aturan
b. Menjaga pola berkemih yang e. Monitor tekanan darah, nadi,
teratur suhu, pernafasan, dan respon
c. Berkemih > 150 ml tiap kalinya pasien selama hemodialisa
d. Mengkonsumsi cairan dalam f. Berikan heparin, sesuai peraturan
jumlah yang cukup (Hal: 433)
e. Mengkosongkan kantong kemih
sepenuhnya
(Hal: 236)
6. Risiko ketidakefektifan 1. Pengaturan Hemodinamik
perfusi ginjal (Domain: 4, a. Lakukan penilaian komprehensif
Kelas: 4, 00203, Hal: 249) terhadap status hemodinamik
(yaitu, memeriksa tekanan darah,
denyut jantung, denyut nadi,
tekanan vena juguralis)
b. Monitor dan dokumentasikan
tekanan nadi proporsional (yaitu,
tekanan darah sistolik dikurangi
 tekanan darah diastolik dibagi
dengan tekanan darah sistolik,
sehingga memperoleh persentase
yang proporsial)
c. Pertimbangkan status volume
d. Monitor adanya tanda dan gejala
masalah status volume
(Hal: 304)
2. Manajemen Syok
a. Monitor tanda-tanda vital,
tekanan darah orthostatic, status
mental, dan output urin
b. Monitor tekanan oksimetri
c. Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
d. Monitor EKG
e. Monitor nilai-nilai laboratorium
f. Pasangdan pertahankan akses di
vena besar
g. Berikan cairan IV sementara
melakukan monitor tekanan
hemodinamik dan urin output
sesuai kebutuhan
h. Berikan cairan kristaloid dan
koloid, sesuai kebutuhan
(Hal: 210)
 DAFTAR PUSTAKA

Alwi, Setiyohadi .2009. Buku Ajar Penyakit Dalam. Jakarta: Rineka Cipta.
Beasley Bulecheck, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, J. McCloskey. 2016.
Nursing Interventions Classification (NIC). Sixth Edition. Singapore: Mosby
Elsavier.
Boswick. 2007. Perawatan Gawat Darurat. Jakarta: EGC.
Bulecheck, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, J. McCloskey. 2016. Nursing
Outcomes Classification (NIC). Fifth Edition. Singapore: Mosby Elsavier.
Herdman, T. Heather. 2015. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2015-
2017. Ahli Bahasa Budi Anna Keliat. Jakarta: EGC.
Kirby, R. 2010. Shock and Shock Resusitasion.
Kline. 2008. Shock in Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Mosby
Mansjoer, A. 2009. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius.
Rab, Tabrani. 2010. Pengatasan Shock. Jakarta. EGC.
Sanders. 2009. Handbook of Medical Emergencies. Med. Exam.
Wijaya, Prasetya. 2016. Syok Hipovolemik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta:
FKUI.