LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP

HYPOVOLEMIC SHOC

Diajukan sebagai salah satu untuk menyelesaikan

Tugas program pre Klinik Profesi Ners

OLEH :
Bernadeta Leviana
1701090473

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2021
A. Definisi

Syok secara tradisional sering diartikan sebagai hipoksia pada jaringan karena
kurangnya perfusi. Syok umumnya dikatakan sebagai hipoksia, namun kata disoksia
lebih tepat digunakan. Hipoksia merujuk kepada kurangnya oksigenasi, sedangkan
disoksia adalah kondisi dimana metabolism sel dibatasi oleh penyebaran oksigen
yang kurang atau abnormal. Pada tingkat seluler, kondisi hipoksia akan menyebabkan
kegagaln fungsi mitokondria, perubahan pada membran sel, pelepasan radikal bebas,
produksi sitokin, dan mengakibatkan beberapa reaksi inflamasi.
Hypovolemic shock atau syok hipovolemik dapat didefinisikan sebagai
berkurangnya volume sirkulasi darah dibandingkan dengan kapasitas pembuluh darah
total. Hypovolemic shock merupakan syok yang disebabkan oleh kehilangan cairan
intravascular yang umumnya berupa darah atau plasma. Kehilangan darah oleh luka
yang terbuka merupakan salah satu penyebab yang umum, namun kehilangan darah
yang tidak terlihat dapat ditemukan di abdominal, jaringan retroperitoneal, atau
jaringan di sekitar retakan tulang. Sedangkan kehilangan plasma protein dapat
diasosiasikan dengan penyakit seperti pankreasitis, peritonitis, luka bakar dan
anafilaksis.
B. Epidemiologi
Menurut WHO cedera akibat kecelakaan setiap tahunnya menyebabkan
terjadinya 5 juta kematian di seluruh dunia. Angka kematian pada pasien trauma yang
mengalami syok hipovolemik di rumah sakit dengan tingkat pelayanan yang lengkap
mencapai 6% sedangkan angka kematian akibat yang mengalami syok hipovolemik di
rumah sakit dengan peralatan yang memandai mencapai 36%.
 C. Etiologi

Syok hipovolemik merupakan syok yang terjadi akaibat berkurangnya volume plasma
di intravaskuler. Syok ini dapat terjadi akibat perdarahan hebat (hemoragik), trauma
yang menyebabkan perpindahan cairan (ekstravasasi) ke ruang tubuh non fungsional,
dan dehidrasi berat oleh berbagai sebab seperti luka bakar dan diare berat. Kasus-
kasus syok hipovolemik yang paling sering ditemukan disebabkan oleh perdarahan
sehingga syok hipovolemik dikenal juga dengan syok hemoragik. Perdarahan hebat
dapat disebabkan oleh berbagai trauma hebat pada organ-organ tubuh atau fraktur
yang yang disertai dengan luka ataupun luka langsung pada pembuluh arteri utama.
D. Patofisiologi
Perdarahan akan menurunkan tekanan pengisian pembuluh darah rata-rata dan
menurunkan aliran darah balik ke jantung. Hal inilah yang menimbulkan penurunan curah
jantung. Curah jantung yang rendah di bawah normal akan menimbulkan beberapa kejadian
pada beberapa organ:
E. Mikrosirkulasi
Ketika curah jantung turun, tahanan vaskular sistemik akan berusaha untuk
meningkatkan tekanan sistemik guna menyediakan perfusi yang cukup bagi jantung dan
otak melebihi jaringan lain seperti otot, kulit dan khususnya traktus gastrointestinal.
Kebutuhan energi untuk pelaksanaan metabolisme di jantung dan otak sangat tinggi
tetapi kedua sel organ itu tidak mampu menyimpan cadangan energi. Sehingga keduanya
sangat bergantung akan ketersediaan oksigen dan nutrisi tetapi sangat rentan bila terjadi
iskemia yang berat untuk waktu yang melebihi kemampuan toleransi jantung dan otak.
Ketika tekanan arterial rata-rata (mean arterial pressure/MAP) jatuh hingga 60 mmHg,
maka aliran ke organ akan turun drastis dan fungsi sel di semua organ akan terganggu.

F. Kardiovaskular
Tiga variabel seperti; pengisian atrium, tahanan terhadap tekanan (ejeksi) ventrikel
dan kontraktilitas miokard, bekerja keras dalam mengontrol volume sekuncup. Curah
jantung, penentu utama dalam perfusi jaringan, adalah hasil kali volume sekuncup dan
frekuensi jantung. Hipovolemia menyebabkan penurunan pengisian ventrikel, yang pada
akhirnya menurunkan volume sekuncup. Suatu peningkatan frekuensi jantung sangat
bermanfaat namun memiliki keterbatasan mekanisme kompensasi untuk mempertahankan
curah jantung. 4-5
G. Ginjal
Gagal ginjal akut adalah satu komplikasi dari syok dan hipoperfusi, frekuensi
terjadinya sangat jarang karena cepatnya pemberian cairan pengganti. Yang banyak
terjadi kini adalah nekrosis tubular akut akibat interaksi antara syok, sepsis dan pemberian
obat yang nefrotoksik seperti aminoglikosida dan media kontras angiografi. Secara
fisiologi, ginjal mengatasi hipoperfusi dengan mempertahankan garam dan air. Pada saat
aliran darah di ginjal berkurang, tahanan arteriol aferen meningkat untuk mengurangi laju
filtrasi glomerulus, yang bersama-sama dengan aldosteron dan vasopresin bertanggung
jawab terhadap menurunnya produksi urin.
H. Manifestasi Klinis

Klasifikasi perdarahan berdasarkan persentase volume darah yang hilang:

a. Perdarahan derajat I (kehilangan darah 0-15%)

1. Tidak ada komplikasi, hanya terjadi takikardi minimal.

2. Biasanya tidak terjadi perubahan tekanan darah, tekanan nadi, dan
frekuensi pernapasan.
3. Perlambatan pengisian kapiler lebih dari 3 detik sesuai untuk
kehilangan darah sekitar 10%
b. Perdarahan derajat II (kehilangan darah 15-30%)

1. Gejala klinisnya, takikardi (frekuensi nadi>100 kali permenit),

takipnea, penurunan tekanan nadi, kulit teraba dingin,
perlambatan pengisian kapiler, dan anxietas ringan .
2. Penurunan tekanan nadi adalah akibat peningkatan kadar
katekolamin, yang menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh
darah perifer dan selanjutnya meningkatkan tekanan darah
diastolik.

c. Perdarahan derajat III (kehilangan darah 30-40%)

1. Pasien biasanya mengalami takipnea dan takikardi, penurunan

tekanan darah sistolik, oligouria, dan perubahan status mental
yang signifikan, seperti kebingungan atau agitasi.
2. Pada pasien tanpa cedera yang lain atau kehilangan cairan,
30-40% adalah jumlah kehilangan darah yang paling kecil yang
menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik.
3. Sebagian besar pasien ini membutuhkan transfusi darah,
 tetapi keputusan untuk pemberian darah seharusnya berdasarkan
pada respon awal terhadap cairan.

d. Perdarahan derajat IV (kehilangan darah >40%)

1. Gejala-gejalanya berupa takikardi, penurunan tekanan darah

sistolik, tekanan nadi menyempit (atau tekanan diastolik tidak
terukur), berkurangnya (tidak ada) urine yang keluar,
penurunan status mental (kehilangan kesadaran), dan kulit
dingin dan pucat.
2. Jumlah perdarahan ini akan mengancam kehidupan secara
cepat.

I. Diagnosis
Hypovolemic shock diakibatkan umumnya karena kehilangan darahb ataupun
cairan tubuh pada tubuh manusia yang mengakibatkan jantung kekurangan darah
untuk disirkulasi sehingga dapat mengakibatkan kegagalan organ. Kehilangan darah
ini dapat diakibatkan karena trauma akut dan perdarahan, baik secara eksternal
ataupun internal. Gejala-gejala yang dimiliki bergantung pada persentase darah yang
hilang dari seluruh darah yang dimiliki pasien, namun ada beberapa gejala umum
Yang dimiliki oleh seluruh penderita hipovilemic.
J. Prognosis
Pada umumnya, Hypovolemic shock dapat menyebabkan kematian meskipun
sudah diberikan penanganan medis. Faktor usia juga merupakan faktor yang
mempengaruhi Hypovolemic shock, biasanya orang-orang yang sudah lanjut usia jika
mengalami Hypovolemic shock akan sulit ditangani dan disembuhkan. Hypovolumic
shock dapat disembuhkan jika segera diberikan penanganan atau tindakan meskipun
tidak menutup kemungkinan dapat menyebabkan kematian terhadap orang tersebut.
Hypovolemi shock biasanya tergantung dari hal-hal berikut.

1. Banyaknya darah yang hilang

2. Kecepatan penggantian cairan tubuh
3. Kondisi kesehatannya
4. Penyakit atau luka yang menyebabkan perdarahan
 K. Faktor risiko syok hipovolemik
Syok hipovolemik berisiko terjadi pada seseorang yang memiliki penyakit yang
meningkatkan risiko terjadinya perdarahan. Beberapa penyakit dan kondisi yang bisa
meningkatkan risiko ini adalah penyakit jantung dan pembuluh darah, seperti aneurisma
aorta dan gangguan pada saluran percernaan, seperti tukak lambung dan ulkus
duodenum.Selain itu, cedera yang dialami seseorang, seperti saat mengalami
kecelakaan mobil atau motor, jatuh dari ketinggian, tertusuk benda tajam, juga berisiko
menimbulkan perdarahan yang bisa memicu terjadinya syok hipovolemik.
L. Gejala Syok Hipovolemik
Saat mengalami syok hipovolemik, jantung tidak mampu memompa darah dalam
jumlah yang cukup ke seluruh tubuh. Akibatnya, akan muncul sejumlah keluhan dan
gejala berikut:
a. Lemas
b. Turunnya tekanan darah (hipotensi)
c. Akral (ujung jari tangan atau telapak kaki) dingin
d. Denyut nadi cepat namun terasa lemah
e. Napas cepat
f. Jantung berdebar-debar
g. Jarang buang air kecil atau tidak buang air kecil sama sekali
h. Turunnya suhu tubuh
i. Pucat
j. Cemas, bingung, atau gelisah
k. Turunnya kesadaran hingga pingsan

A. Pengobatan Syok Hipovolemik

Syok hipovolemik merupakan kondisi gawat darurat. Salah satu penyebab
syok hipovolemik adalah perdarahan akibat cedera. Jika Anda menemukan atau
berada di sekitar orang yang mengalami perdarahan akibat cedera, segera hubungi
ambulans atau minta bantuan orang sekitar untuk menghubungi fasilitas kesehatan
terdekat.Sembari menunggu ada beberapa hal yang bisa Anda lakukan, yaitu:

1. Pertolongan pertama
Sambil menunggu ambulans atau sebelum membawa penderita ke IGD,
pertolongan pertama yang perlu dilakukan meliputi:

a. Posisikan tubuh penderita di permukaan yang rata. Bila memungkinkan, angkat kaki
sekitar 30 cm, sehingga posisi kepala lebih rendah daripada kaki.
b. Jangan ubah posisi penderita jika terdapat cedera di kepala, leher, punggung, atau
kaki, kecuali penderita dalam bahaya, misalnya dekat dengan benda yang mudah
meledak.
c. Jangan memberikan cairan apa pun ke dalam mulut penderita dan jangan mencabut
benda apa pun yang menancap di tubuh penderita, misalnya pisau atau pecahan kaca.
d. Tekan titik perdarahan menggunakan kain atau handuk untuk meminimalkan volume
darah yang terbuang. Bila perlu, ikatkan kain atau handuk dengan kencang pada area
tersebut.
e. Buat suhu tubuh penderita tetap hangat untuk mencegah hipotermia, misalnya dengan
menyelimutinya.
f. Stabilkan bagian leher sebelum memindahkan penderita ke dalam ambulans atau alat
transportasi lain, jika ada cedera di leher atau kepala.

2. Pertolongan lanjutan
Setelah penderita di IGD, petugas medis akan melakukan pertolongan lanjutan
yang meliputi:

a. Pemberian oksigen tambahan atau pemasangan alat bantu napas, untuk menangani
gangguan pernapasan pada pasien
b. Pemberian cairan infus secara cepat ataupun transfusi darah, untuk mengembalikan
volume cairan dan darah pasien ke kadar normal
c. Pembedahan, untuk menghentikan perdarahan yang terjadi di luar atau di dalam
tubuh.
d. Pemberian obat-obatan berupa dobutamin, dopamine, epinephrine,
atau norepinephrine, untuk meningkatkan kemampuan jantung untuk memompa
darah.
Nama Mahasiswa : Theresia Tempat Praktik :
NIM :1701090481 Tanggal Praktik :

A. Identitas Klien
Nama :P No. RM :
Usia : 55 tahun Tanggal MRS :
Jenis Kelamin : perempuan Tgl Pengkajian : 16 september
2021
Alamat : Sumber Informasi :pasien
No. Tlp : Nama Keluarga yg Dapat
Status Pernikahan :menikah Dihubungi : suami
Agama :islam Status : menikah
Suku :jawa Alamat :
Pendidikan : No. Tlp :
Pekerjaan : Pendidikan :
Lama Bekerja :-
Pekerjaan :
Diagnosa Medis : Luka bakar grand II
B. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama:
a. Saat MRS : pasien mengeluh nyeri setelah terkena luka bakar akibat
peristiwa ledakan elpiji
b. Saat Pengkajian : pasien nampak meringis kesakitan,

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasa skait nyeri pada bagian tubuh yang terkena luka bakar
dan merasa kesakitan.
 C. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami: Tidak Ada
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : Tidak Ada
b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak Ada
c. Penyakit
- Kronis :
- Akut :skala 7
d.Terakhir MRS :
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll)

Tipe Reaksi Tindakan

Tidak ada

3. Kebiasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Tidak ada
Minum
Kopi
Alkoholisme
Lainya:
 4. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis

D. Riwayat Keluarga

Tidak ada

(Tuliskan Genogram)

E. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan
Bahaya Kecelakaan
Polusi
Ventilasi
Pencahayaan

Masalah
:…kecelakaan lingkungan………………………………………………………………………
F. Pola Aktivitas-Latihan

Jenis Di Rumah Di RS
Makan/minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toiletting
Mobilitas di tempat
Tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Masalah
:…………………………………………………………………………………………
G. Pola Nutrisi-Metabolik

Jenis Di Rumah Di RS
Jenis diet/makanan
Frekuensi/pola
Porsi yang dihabiskan
Komposisi menu
Pantangan
Nafsu makan
Fluktuasi BB 6 bln terakhir
Sukar menelan (padat/cair)
Pemakaian gigi palsu (area)
Riw. Mslh penyembuhan
Luka
Masalah
:…………………………………………………………………………………………
………………………….
H. Pola Eliminasi
Jenis Di Rumah Di RS
BAB
Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna & bau
Kesulitan
Upaya Mengatasi
BAK
Frekuensi/pola
Warna & bau
Konsistensi
Kesulitan
Upaya Mengatasi
Masalah
:………………………………………………………………………………

I. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Di Rumah Di RS
Tidur siang
Lamanya
Jam… s/d …..

Tidur malam
Lamanya
Jam… s/d …..
Kenyamanan setelah tidur
Kebiasaan sebelum tidur
Kesulitan
Upaya yg dilakukan
Masalah
:………………………………………………………………………………………

J. Pola Kebersihan Diri

Jenis Di Rumah Di RS
Mandi : Frekuensi
Penggunaan sabun
Keramas : Frekuensi
Penggunaan sampo
Gosok gigi : Frekuensi
Penggunaan odol
Kesulitan
Upaya yg dilakukan
Masalah
:……………………………………………………………………
K. Pola Toleransi-Koping Stres
o Pengambil Keputusan : ( ) Sendiri ( ) Dibantu orang lain, ……
o Masalah utama terkait dgn perawatan di RS atau penyakit :
………………………………………
o Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:
…………………………………………..
o Harapan setelah menjalani perawatan:
………………………………………….............................
o Perubahan yg dirasa setelah sakit:
…………………………………………………………………………….
Masalah:…………………………………

L. Pola Peran-Hubungan
o Peran dalam keluarga :istri
…………………………………………………………………………………………
o Sistem pendukung : Suami / Istri / Anak / Tetangga / Saudara / Tidak ada /
Lain-lain, sebutkan
…………………………suami…………………………………..
o Kesulitan dlm keluarga : ( ) Hub dg ortu ( ) Hub dg pasangan
( ) Hub dg sanak saudara ( ) Hub dg anak
Lain-lain, sebutkan
…………………………………………………………
o Masalah tentang peran/hubungan dg keluarga selama perawatan di RS :
………………..
……………………
o Upaya yg dilakukan utk mengatasi :
…………………………………………….................................
Masalah:…………………………………………………………………
 M. Pola Komunikasi
o Bicara : (  ) Normal ( ) Bahasa utama :
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah :
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian :
( ) Mampu mengerti pembicaraan orla ( ) Afek :
o Tempat tinggal : ( ) Sendiri
( ) Kos/Asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu: ……dengan suami………………………
o Kehidupan keluarga :
1) Adat istiadat yg dianut :jawa
2) Pantangan adapt dan agama yg dianut : agama dianut Islam
3) Penghasilan keluarga :
( ) Dibawah Rp 1 juta
( ) Diatas Rp 1juta-2juta
( ) Diatas 2 juta Rp -
3juta
( ) Lebih dari Rp 3 juta

N. Pola Seksualitas
o Masalah dalam hubungan seksual selama sakit :
( ) Ada ( ) Tidak ada, ………………..
Ketrangan : ............................
o Upaya yg dilakukan pasangan :
( ) Perhatian ( ) Lain-lain, seperti ………………
( ) Sentuhan

O. Pola Nilai dan Kepercayaan

o Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting utk anda : ( ) Ya ( ) Tidak
o Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan di rumah (jenis & frekuensi)
…………………………………………………………………………………….
o Kegiatan agama/kepercayaan yg tidak dapat dilakukan di RS (jenis & frekuensi)
…………………………………………………………………………………….
o Harapan klien terhadap perawat utk melaksanakan ibadahnya : …………………
………………………………………………………………………………….....

P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :composmetis…………………………….
b. Tanda-tanda vital : TD :110/70mmhg Suhu : 39,9c
RR :22x/m Nadi :90x/m
c. Tinggi badan : 158 Berat badan : 58
2. Kepala dan leher
a. Kepala : Bentuk ……………. Massa …………….
Distribusi rambut …………. Warna kulit kepala .………
Keluhan pusing/sakit kepala/migrein/lainnya, …………………

b. Mata : Bentuk ………………. Konjungtiva ………………

Ikterus : ( ) Ya ( ) Tidak
Pupil : ( ) Reaksi terhadap cahaya
( ) Isokor ( ) Midriasis
 ( ) Pin point ( ) Miosis
Fungsi penglihatan : ( ) Baik
( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya
( )
Tidak
Apabila ya menggunakan : ( ) kacamata ( ) lensa kontak
( ) Minus ….ka/….ki ( ) Plus …ka/….ki
( ) Silinder ….ka/…. Ki
Pemeriksaan mata terakhir : …………………………………
Riwayat operasi : ……………………………………………
c. Hidung : Bentuk ………….. Warna ………..
Pembengkakan …… Nyeri ………….
Perdarahan ……….. Sinus …………..
Riw. Alergi ………. Cara mengatasinya ……………
Penyakit yg pernah terjadi …………………………………..
Frekuensi ………….. Cara mengatasi ………………..
d. Mulut dan tenggorokan
Warna bibir ……………. Mukosa ………………..
Ulkus ………………….. Lesi ……………………
Massa ………………….. Warna Lidah …………..
Perdarahan gusi …………... Karies ………………….
Kesulitan menelan ……….. Gigi geligi ……………..
Sakit tenggorokan ………….. Gangg. bicara ………….
Pemeriksaan gigi terakhir …………………………………….
e. Telinga : Bentuk ……………………. Warna ………………….
Lesi ……………………….. Massa …………………..
Nyeri ……………………… Fgs pendengaran …………
Alat bantu pendengaran ………………………………………..
Masalah yg pernah terjadi ………………………………………
Upaya utk mengatasi …………………………………………..
f. Leher : Kekakuan ………………….. Nyeri/nyeri tekan …………
Benjolan/massa ……………. Keterbatasan gerak ……….
Vena Jugularis …………….. Tiroid ……………………..
Limfe ………………………
Trakhea …………………...
Keluhan ………………………………………………………….
Upaya utk mengatasi …………………………………………..

3. Dada :
Inspeksi dan palpasi dada: ......................................................................................
1) Jantung :
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus.
2) Paru :
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus.
 4. Payudara dan ketiak
Benjolan/massa ……………. Nyeri/nyeri tekan …………
Bengkak …………………… Kesimetrisan ……………...
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus

5. Abdomen :
a. Inspeksi :
b. Auskultasi :
c. Palpasi :
d. Perkusi :
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus

6. Genitalia : Inspeksi …………………………………………………………

Palpasi …………………………………………………………...
Perempuan : Siklus menstruasi ………………………………….
Kontrasepsi ……………………………………….
Kehamilan ………………………………………...
Keluhan …………………………………………...
Pria : Keluhan ………………………………………….............
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus

7. Ekstremitas : Kekuatan otot …………………………………………................

Kontraktur ………..................
Deformitas …………………..
Edema ……………………….
Nyeri tekan ………………….
Refleks:
- Biseps :
- Trisep :
- Brakioradialis :
- Patelar :
- Achilles :
- Plantar (babinski) :
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus
Pergerakan ………………..
Pembengkakan ……………
Nyeri ……………………...
Pus/luka …………………..
Sensasi:
- Raba/sentuhan :
- Panas :
- Dingin :
- Tekanan/tusuk :

8. Kulit dan kuku

Kulit : Warna ……………….. Jaringan parut …………….
Lesi ………………….. Suhu ………………………
Tekstur ………………. Turgor …………………….
Kuku : Warna ……………….. Bentuk …………………….
Lesi ………………….. CRT ………………………
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus
Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
 Radiologi
 EKG
 USG
 CT Kepala
 Dll
R. Pengobatan
Pasien rutin dalam

S. Persepsi Klien terhadap Penyakitnya

T. Kesimpulan

U. Perencanaan Pulang
o Tujuan pulang : ( ) ke rumah ( ) Tidak ada tujuan
( ) Lain-lain, …………………………….
o Transportasi pulang : ( ) Mobil ( ) Taksi ( ) Lain-lain, ………
( ) Ambulans ( ) Belum dapat ditentukan sekarang
o Dukungan keluarga : ( ) Ada ( ) Tidak ada
o Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : ( ) Ada ( ) Tidak ada
o Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : ( ) Ada ( ) Tidak ada
o Pengobatan :
………………………………………………………………………………………..
o Rawat jalan ke : ………….. Waktu ………………. Frekuensi …………
o Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :
……………………………………………………………...........................................
.
o Keterangan lain : ……………………………
........
……………………………………………………………………………………

Malang,
……………
……………
………
Mahasiswa

TTD

NIM…………………………………
ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS: pasien Episiotomi Nyeri akut
mengeluhkan nyeri
pada luka terkena bakar Post partum fisiologis

Terputusnya
inkontinuitas jaringan
DO: tampak meringis
Pengeluaran mediator
kimia (bradikinin)

Reseptor nyeri

Diteruskan ke
thalamus

Korteks serebri

Nyeri dipersepsikan

Nyeri akut
2. DS : pasien nampak Episiotomi Nyeri
meringis kesakitan,
Kurang informasi
DO: tampak cemas dan tentang perawatan
bingung payudara atau pijat
oxitoxin

Asi hanya keluar di

bagian payudara
kanan saja

Ketidakefektifan
perawatan

Kurang terpapar
informasi

Defisit pengetahuan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
(berdasarkan prioritas)
Nama:
Umur:
Jenis kelamin:

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

Muncul Teratasi Tangan
1 Nyeri akut b.d Agen cedera psikologis
2 Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar
informasi

INTERVENSI
N SDKI SLKI SIKI
O
1. Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam diharapkan Observasi :
Definisi : Nyeri berkurang dengan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi,
DEFINISI karakteristik,
Pengalaman sensorik 1= Menurun durasi, frekuensi
atau emosional yang 2= Cukup Menurun kualitas, intensitas
berkaitan dengan 3= Sedang nyeri
kerusakan jaringan 4= Cukup Meningkat - Identifikasi skala
aktual atau 5= Meningkat nyeri
fungsional, dengan - Identifikasi
onset mendadak atau respons nyeri non
lambat dan No Kriteria hasil 1 2 3 4 5 verbal
berintensitas ringan 1. Kemampuan - Identifikasi faktor
hingga berat yang menuntaskan yang memperberat
berlangsung kurang aktivitas dan memperingan
dari 3 bulan nyeri
PENYEBAB 1= Meningkat - Identifikasi
1. Agen pencedera 2= Cukup meningkat pengetahuan dan
fisiologis (mis. 3= Sedang keyakinan tentang
inflamasi, 4= Cukup Menurun nyeri
inskemia, 5= Menurun - Identifikasi
neoplasma) pengaruh budaya
2. Agen pencedera terhadap respon
kimiawi (mis. nyeri
terbakar, bahan - Identifikasi
kima iritan) pengaruh nyeri
3. Agen pencedera pada kualitas
fisik (mis. abses, hidup
amputasi, - Monitor
terbakar, keberhasilan
 terpotong, Kriteria 1 2 3 4 5 terapi
mengangkat No komplementer
Hasil
berta, prosedur Keluhan yang sudah
operasi, trauma, 1 nyeri diberikan
latihan fisik - Monitor efek
2 Meringis
berlebihan) samping
Sikap
GEJALA DAN 3 penggunaan
protektif
TANDA MAYOR analgesic
4 Gelisah
a) Subyektif Terapeutik :
- Mengeluh yeri - Berikan teknik
b) Obyektif Kesulitan nonfarmakologis
5
- Tampak tidur untuk mengurangi
meringis 6 rasa nyeri (mis.
Menarik diri
- Bersikap TENS, hipnosis,
protektif (mis. 7 Berfokus terapi music, dll)
waspada, pada diri - Kontrol
posisi sendiri lingkungan yang
menghindari 8 Diaforesis memperberat rasa
nyeri) nyeri (mis. Suhu
- Gelisah Perasaan ruangan,
9
- Frekuensi depresi pencahayaan,
nadi (tertekan) kebisingan)
meningkat Perasaan - Fasilitas istirahat
- Sulit tidur takut dan tidur
GEJALA DAN 10 mengalami - Pertimbangkan
TANDA MINOR cedera jenis dan sumber
a) Subyektif berulang nyeri dalam
Tiidak teredia 11 Anoreksia pemilihan strategi
b) Obyektif Perineum meredakan nyeri
- Tekanan 12 terasa Edukasi
darah tertekan - Jelaskan
meningkat Uterus teraba penyebab,
13
- Pola nafas membulat 1= periode, dan
berubah No Ketegangan
Kriteria 1 2 3 4 5 Memburuk pemicu nyeri
14
- Nafsu makan ototHasil 2= Cukup - Jelaskan strategi
berubah 15
1 Pupil dilatasi
Frekuensi Memburuk meredakan nyeri
- Proses nadi 3= Sedang - Anjurkan monitor
beroikir 16 Muntah
2 Pola napas 4= Cukup nyeri secara
terganggu 17
3 Mual
Tekanan Membaik mandiri
- Menarik diri darah 5= Membaik - Anjurkan
- Berfokus pada 4 Proses menggunakan
diri sendiri berpikir analgesic secara
- Diaforesis 5 Focus tepat
KONDISI KLINIS 6 Fungsi - Ajarkan teknik
TERKAIT nonfarmakologi
berkemih
1. Kondisi untuk mengurangi
7 Perilaku
pembedahan rasa nyeri
2. Cedera traumatis 8 Nafsu Kolaborasi
3. Infeksi makan - Kolaborasi
4. SIndrom koroner 9 Pola tidur pemberian
 akut analgesic, jika
Glaukoma perlu