JOURNAL READING

Sepsis: Evolusi dalam definisi,

patofisiologi, dan manajemen

Pembimbing:
dr. Raden Doddy Timboel, M.Biomed, Sp.An
Oleh
Cindy Priskilla Panjaitan 1965050049
Dewa Ayu Ciptaning Prayascitha Puri 1965050061
KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI
PERIODE 04 MEI - 13 JUNI 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
Abstrak
Telah ada evolusi yang signifikan dalam definisi dan manajemen sepsis selama tiga dekade
terakhir. Hal ini mendorong dalam pemahaman kita mengenai patofisiologinya. Ada bukti yang
menunjukkan bahwa manifestasi sepsis tidak dapat lagi dikaitkan hanya dengan agen infeksi
dan respon imun yang ditimbulkannya, tetapi juga kelainan signifikan pada koagulasi,
imunosupresi, dan disfungsi organ. Perubahan revolusioner dalam mengelola sepsis telah
mengadopsi terapi yang diarahkan pada tujuan sejak dini. Ini melibatkan identifikasi awal
pasien yang berisiko dan perawatan yang cepat dengan antibiotik, optimisasi hemodinamik,
dan perawatan suportif yang tepat. Hal ini mempunyai berkontribusi signifikan terhadap hasil
secara keseluruhan yang membaik pada sepsis. Investigasi mengenai klinis yang relevan
terhadap biomarker sepsis sedang berlangsung dan belum membuahkan hasil yang efektif.
Sistem penilaian seperti penilaian kegagalan organ dan Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation membantu stratifikasi pasien dengan risiko sepsis. Kemajuan presisi pada teknik
dan pengembangan target terapi diarahkan untuk membatasi inflamasi yang berlebihan dan
kaskade koagulasi yang memiliki potensi untuk penelitian di masa depan. Ulasan ini
merangkum kemajuan dalam mendiagnosis dan manajemen sepsis selama dua dekade
terakhir dan mempelajari jalan yang menjanjikan untuk penelitian di masa depan.
Pengantar
● Sepsis tetap salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada pasien
yang kritis
● Insiden tahunan dari sepsis berat dan syok septik di Amerika Serikat mencapai 300
kasus per 100.000 orang.
● Sepsis juga memiliki perawatan kesehatan yang paling mahal di Amerika Serikat,
terhitung lebih dari $ 20 juta (sekitar 5,2% dari total biaya rumah sakit) pada tahun
2011
● Epidemiologis sepsis secara global sulit dipastikan. Diperkirakan lebih dari 30 juta
orang mengalami sepsis setiap tahun di seluruh dunia, yang berpotensi
mengakibatkan 6 juta kematian setiap tahun
● Sebuah studi multisenter di Australia dan New Zealand yang melibatkan 101.064
pasien kritis menunjukkan bahwa tingkat kematian pada sepsis telah menurun
selama bertahun-tahun dari sekitar 35% pada tahun 2000 menjadi sekitar 20% pada
tahun 2012.
Definisi Sepsis
Kata sepsis berasal dari bahasa Yunani kata untuk "dekomposisi" atau "pembusukan,"
dan yang pertama kali didokumentasikan penggunaannya sekitar 2700 tahun yang lalu.

Definisi sepsis menurut Hugo Schottmüller tahun 1914

“Sepsis terjadi jika ada sebuah fokus yang terjadi dan berkembang
dari bakteri patogen, secara terus-menerus atau secara berkala,
menyerang aliran darah sedemikian rupa sehingga menyebabkan
munculnya gejala subjektif dan objektif.”
 Definisi Sepsis; Sepsis (1990)
Systemic inflammatory
response syndrome (SIRS):
respon inflamasi sistemik
dengan berbagai macam klinis
yang berat:
● Suhu >38°C atau <36°C;
● denyut jantung >90
denyut per menit;
● laju pernapasan >20
napas per menit atau
PaCO2 <32 mmHg; dan
● jumlah sel darah putih
>12.000/cu mm,
<4000/cu mm, atau >10%
berbentuk immature.
Sepsis adalah respons sistemik
terhadap infeksi, yang ditandai
dengan munculnya dua kriteria
SIRS atau lebih sebagai akibat
dari infeksi.
Sepsis berat: Sepsis dikaitkan
dengan disfungsi organ,
hipoperfusi, atau hipotensi;
hipoperfusi dan kelainan perfusi
yang dapat meliputi, tetapi tidak
terbatas pada; asidosis laktat,
oliguria, atau perubahan status
mental akut
Syok septik: diinduksi oleh
sepsis, dengan manifestasi
klinis berupa hipotensi
meskipun di resusitasi dengan
cairan yang memadai bersama
dengan dapat disertainya
kelainan pada perfusi, tetapi
tidak terbatas untuk yaitu
asidosis laktat, oliguria, atau
perubahan status mental secara
akut; pasien yang menerima
agen inotropik atau vasopresor
mungkin tidak terjadi hipotensi
pada saat terjadi kelainan
perfusi.
 Definisi Sepsis; Sepsis (2016)
Yang harus dilakukan adalah
Syok septik didefinisikan
mempertimbangkan kriteria
sebagai bagian dari sepsis yang
qSOFA positif (quick SOFA)
memiliki masalah pada sirkulasi
dengan kemungkinan infeksi
Sepsis adalah kondisi disfungsi dan metabolisme seluler yang
pada pasien yang tidak
organ yang mengancam jiwa mendasarinya dan
diketahui memiliki infeksi
disebabkan oleh disregulasi meningkatkan angka kematian.
sebelumnya.
respon host terhadap infeksi.
Syok septik dapat diidentifikasi
Kriteria qSOFA:
Kriteria klinis untuk sepsis: sebagai konstruksi klinis dari
● Status mental yang
Dicurigai sebagai infeksi atau sepsis dengan hipotensi
terganggu (GCS skor
infeksi pasti dan peningkatan persisten, yang membutuhkan
<15);
secara akut ≥2 poin SOFA. terapi vasopressor untuk
● tekanan darah sistolik
meningkatkan MAP ⩾65 mmHg
<100 mmHg;
dan laktat > 2 mmol L−1 (18 mg
● laju pernapasan >22
dL−1) meskipun cairan resusitasi
napas per menit
adekuat.
Definisi Sepsis; SOFA
Patofisiologi Sepsis

Imunitas bawaan dan mediator inflamasi

Disregulasi hemostasis

Imunosupresan

Disfungsi seluler, jaringan, dan organ

Patofisiologi Sepsis; Imunitas bawaan dan
mediator inflamasi
Patogen; Monosit, Sistem
PAMPs
Endotoksin Makrofag, Proinflamasi:
bakteri, b- Neutrofil, TNFα, IL-1
DAMP Killer cell
glukan jamur dan IL-6

Aktivasi dan proliferasi leukosit,

respon imun yang
aktivasi sistem komplemen,
berlebihan dan
peningkatan regulasi adhesi endotel
menyebabkan kerusakan
ekspresi molekul dan kemokin,
kolateral dan kematian
produksi faktor jaringan, dan
sel dan jaringan host.
menginduksi reaktan hepatik fase akut.
 Patofisiologi Sepsis; Disregulasi hemostasis

1. Menyebabkan:
Faktor Aktivasi Produksi trombin,
Kerusakan Jaringan kaskade Aktivasi trombosit,
jaringan koagulasi Pembentukan klot
trombosit-fibrin

Kelainan perfusi lokal

Terbentuknya yang menyebabkan
mikrotrombi terjadinya hipoksemia
dan disfungsi organ
Patofisiologi Sepsis; Disregulasi hemostasis

Antikoagulan, efek anti-

inflamasi yang kuat
melalui penghambatan
TNFα, IL-1β, dan IL-6 dan
membatasi neutrofil dan
adhesi monosit ke
endotelium.
Patofisiologi Sepsis; Disregulasi hemostasis
 Patofisiologi Sepsis; Disregulasi hemostasis

1.2.
Protein C + Protein S Protein C
Trombomodulin
menurun teraktivasi Kaskade koagulasi
menurun menurun gagal di regulasi

aktivator plasminogen Berkurangnya fibrinolisis

plasminogen activator inhibitor
kadar TNFα dan fibrin removal yang
jaringan type-1 (PAI-1)
dan IL-1β meningkat menyebabkan terjadinya
dilepaskan dari
meningkat trombosis
sel endotel
3. mikrovaskular.
vaskular
 Patofisiologi Sepsis; Imunosupresan

apoptosis dan penurunan respons penurunan jumlah sel T

terhadap sitokin inflamasi (helper dan sitotoksik)

● penurunan produksi sitokin penting seperti IL-6 dan TNF

● Pada pasien septik, ditemukan bahwa neutrofil lebih sedikit mengekspresikan
reseptor kemokin, dan respon kemotaksis oleh IL-8 berkurang.
● Pada kondisi septik tidak dapat melakukan respons imun yang efektif pada
infeksi sekunder bakteri, virus, atau jamur.
● Telah dipostulatkan bahwa limfopenia dini dapat berfungsi sebagai biomarker
kondisi imunosupresi pada sepsis.
 Patofisiologi Sepsis; Disfungsi seluler, jaringan,
dan organ
Sirkulasi sitokin; depresi miosit jantung
TNFα dan IL-1β dan gangguan pada Kardiomioseptik
fungsi mitokondria.

pelebaran dari ketiga

komponen mikrovaskular, berkurangnya Hipotensi &
yaitu; arteriol, venula, aliran balik vena syok distributif
dan kapiler.

Perubahan cadherin kebocoran cairan

endothelial dan tight intravaskuler ke dalam GANGGUAN
junction. ruang interstitial HEMODINAMIK
Patofisiologi Sepsis; Disfungsi seluler, jaringan,
dan organ

GANGGUAN TROMBOSIS KERUSAKAN

HEMODINAMIK MIKROVASKULAR TINGKAT SEL

Hipoperfusi Peningkatan
Peningkatan
jaringan dan glikolisis secara
asam laktat
organ aerob

Menghasilkan reactive
INFLAMASI
species oxygen (ROS)
 Patofisiologi Sepsis; Disfungsi seluler, jaringan,
dan organ
PARU-PARU
Akumulasi cairan menyebabkan A
Perubahan endotelium,
kaya protein di ketidakcocokan
gangguan fungsi pertahanan R
ruang paru-paru ventilasi-perfusi,
pembuluh darah, vasodilatasi,
interstitial dan hipoksia, dan D
peningkatan adhesi leukosit, S
alveoli penurunan fungsi paru
dan produksi prokoagulan

GINJAL
Penurunan perfusi ginjal, akut tubular nekrosis, GAGAL GINJAL AKUT
kelainan pada mikrovaskular dan tubulus

USUS TRANSLOKASI BAKTERI

Permeabilitas lapisan mukosa meningkat MELINTASI DINDING USUS

HEPAR
KOLESTASIS
Supresi pada pembuangan bilirubin
 Patofisiologi Sepsis; Disfungsi seluler, jaringan,
dan organ

OTAK
edema serebral, gangguan
Perubahan endotel; merusak
neurotransmitter, stres ENSEFALOPATI
sawar darah otak yang
menyebabkan masuknya
oksidatif, dan kerusakan SEPTIK
pada white matter
toxin, sel radang, dan sitokin

OTOT
KERUSAKAN OTOT YANG
Memecah otot untuk menghasilkan asam amino
CEPAT DAN SIGNIFIKAN
untuk memenuhi sel imun

METABOLIK
HIPERGLIKEMIA
Peningkatan resistensi insulin
Manajemen Sepsis

Tujuan dari resusitasi awal dari sepsis yang menginduksi hipoperfusi

central venous pressure (CVP) 8-12 mmHg, mean arterial pressure (MAP) 65
mmHg, urin output 0,5 mL kg−1 jam−1, dan superior vena cava oxygen saturation
(ScvO2) atau mixed venous saturation masing-masing 70% atau 65%.
Care Bundles
Keterbatasan dari bundle care dalam
tatalaksana sepsis karena
kekhawatiran mengenai hasil
validitas eksternal, tatalaksana yang
kompleks, dan potensi risiko
pemasangan alat untuk pengukuran
CVP dan pemantauan ScvO2.
Care Bundle; Resusitasi Awal
● Resusitasi cairan awal yang agresif merupakan dasar untuk menstabilkan
pasien sepsis berat/syok septik.
● Resusitasi awal cairan dengan kristaloid seharusnya dimulai dengan
memberikan cairan minimal 30 mL kg −1 dalam 3 jam pertama pada pasien
dengan hipoperfusi.
● Kelemahannya adalah kurangnya data yang mendukung pemberian cairan
dengan volume dan kecepatan cairan.
● Setelah resusitasi cairan awal, manajemen cairan selanjutnya harus dipandu
oleh penilaian klinis berdasarkan evaluasi ulang status hemodinamik (denyut
jantung, tekanan darah, saturasi oksigen arteri, laju pernapasan, suhu, urin
output, dan hasil pemeriksaan lainnya jika tersedia.
 Resusitasi : Koloid vs Kristaloid
SEPSIS
Pelepasan VASODILATASI PERIFER &
DEFISIT CAIRAN
mediator PERMEABILITAS MEMBRAN ↑
INTRAVASKULAR
Vasodilator

Resusitasi
KOLOID
KRISTALOID
HES ALBUMIN

● Meningkatkan risiko AKI ● Pada oenelitian SAFE, ● Surviving Sepsis Campaign

dan kebutuhan terapi CRISTAL, ALBIOS : guidelines :
pengganti ginjal pada penggunaan albumin tidak merekomendasikan
pasien sepsis berat dan menunjukkan manfaat kristaloid sebagai pilihan
syok septik yang jelas awal untuk resusitasi
● Meningkatkan angka ● Cost ↑ cairan pada sepsis
mortalitas ● Tingkat mortalitas rendah
 Vasopresor
SEPSIS

Deplesi volume,
HIPOTENSI SISTEMIK & DISFUNGSI
curah jantung ↓,
HIPOPERFUSI ORGAN ORGAN
vasodiltasi

PRINSIP TATALAKSANA : “Mengembalikan dan mempertahankan perfusi jaringan yang memadai”

Gagal
Curah jantung dan MAP Resusitasi Cairan VASOPRESOR

Vasopresor yang paling sering digunakan dalam syok septik adalah norepinefrin,
epinefrin, dopamin, phenylephrine, dan vasopresin
Sepsis Occurrence in Acutely Ill
Patients II (SOAP II) Surviving Sepsis Campaign
Dan Hasil Uji Metaanalisis guidelines
DOPAMIN NOREPINEFRIN ❏ Merekomendasikan norepinefrin
sebagai vasopresor pilihan bagian
● Efek aritmia ● Memiliki profil pasien dengan syok septik
lebih buruk hemodinamik
● Peningkatan yang lebih baik ❏ Target awal MAP 65 mmHg
mortalitas dibandingkan
dibandingkan dengan Uji Coba Optimal Vasopressor
dengan vasopresor
Titration (OVATION)
norepinefrin lainnya
MAP yang lebih rendah (60-65
➔ Urine output
lebih baik, kadar mmHg) dikaitkan dengan
laktat ↓, CVP ↑ penurunan mortalitas pada pasien
berusia 75 tahun dan lebih tua
 Klirens Laktat = Penurunan Konsentrasi Laktat
SEPSIS
Ketidakseimbangan
HIPOKSIA
Demand oxygen HUTANG
JARINGAN
Vs OKSIGEN
GLOBAL
Transport oxygen
TTV/Urione
Ouput/ScvO2

SERUM LAKTAT = alat prognostik-penanda objektif untuk memantau perfusi jaringan

SEPSIS : Serum laktat >4mmol/L, menunjukkan penyakit yang berat dan resikokematian
tinggi

Critical review Marik et al

“Peningkatan laktat darah mencerminkan tingkat aktivasi terhadap respon stress,
bukan sekesar metabolusme anaerob”
➔ Penurunan konsentrasi laktat setelah perawatan kemungknan disebabkan oleh
adanya perbaikan respon stress , bukan karena terjadinya koreksi hutang oksigen
Transfusi Darah pada Severe Sepsis
SEPSIS
Perfusi jaringan dan tranport DISFUNGSI
oksigen tidak memadaiediator ORGAN
Vasodilator

TRNSFUSI PACKED RED CELL

Rekomendasi transfusi :
➢ Konsentrasi Hemoglobin<7g/dL pada orang dewasa
tanpa iskemik miokard, hipoksemua berat ataupun
perdarahan akut
 Tatalaksana Infeksi
Setiap jam keterlambatan
Manajemen Awal Sepsis sejalan dengan penurunan
survival rate sekitar 7%.
TERAPI ANTIBIOTIK YANG TEPAT Pemberian antibiotik pada satu
DAN KONTROL SUMBER jam pertama diagnosis sepsis
atau syok septik ditegakkan
dapat menghasilkan survival
rate hingga 80%

● Patogen yang paling sering dikaitkan dengan kematian pada sepsis adalah cocci Gram positif,
lalu diikuti oleh basil gram negatif.
➢ Pemberian regimen antibiotik kombinasi
➢ Surviving Sepsis Campaign = membatasi terapi spektrum luas empiris hingga 3-5 hari,
kecuali pada pasien dengan neutropenia dan dengan patogen yang resisten multi-obat,
seperti Acinetobacter dan Pseudomonas
● Pada pasien dengan demam persisten meski sudah diberi terapi antibiotik empiris → FUNGEMIA.
➢ The Infectious Diseases Society of America (IDSA) merekomendasikan inisiasi terapi
antijamur empiris baik dengan echinocandin atau flukonazol
KONTROL SUMBER
segala tindakan fisik atau pembedahan yang dapat digunakan untuk
mengendalikan fokus infeksi atau mengubah faktor penentu yang
mendorong penyebaran atau persistensi infeksi.
❏ Metode kontrol sumber yang optimal dipilih berdasarkan analisis
risiko/manfaat dari intervensi.
❏ Kemajuan dalam teknik radiologi dan pengembangan intervensi
perkutan menawarkan alternatif bedah yang sama efektif dan less
invasive dalam kontrol sumber, serta memungkinkan untuk deteksi
dini klinis dari fokus infesi yang tersembunyi
 Peran Prokalsitonin
Prokalsitonin adalah prekursor kalsitonin - hormon pengatur yang terlibat dalam
homeostasis kalsium- dan biasanya tidak terdeteksi pada individu yang sehat

Prokalsitonin diproduksi oleh hepatosit dan makrofag sebagai bentuk

respons terhadap faktor-faktor tertentu yang merangsang, seperti infeksi,
trauma, pembedahan, dan kanker

Prokalsitonin = biomarker praktis untuk diagnosis awal sepsis

*Algoritma pemberian antibiotik berdasarkan prokalsitonin menunjukkan
pengurangan signifikan dalam durasi pemberian antimikroba
Markers of adverse outcome
S T U D Y P R O W E S S 2004
Korelasi yang signifikan antara marker umum koagulopati dan inflamasi,
seperti plasminogen activator inhibitor-1(PAI-1), D-dimer, prothrombin
time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT), thrombin-
activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI), dan protein C serta lainnya (IL-6,
IL-8, IL-10) dengan tingkat keparahan sepsis yang diukur dengan Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score

Konsentrasi BNP plasma telah ditemukan berfungsi sebagai

biomarker yang dapat diandalkan untuk identifikasi pasien yang
mengalami sepsis yang diinduksi oleh depresi miokard
 Modalitas Pengobatan Terbaru
Pengembangan agen yang ditargetkan untuk membatasi inflamasi dan
kaskade koagulasi

Glukokortikoid ❖ Kelas agen imunomodulator

❖ Memiliki efek depresan umum pada imun dan vascular sebagai respon
terhadap infeksi

Activated Protein C atau ❖ Protein endogen yang diproduksi dalam kaskade koagulasi dan bentuk
Drotrecogin α atau Xigris aktifnya ditunjukkan pada efek antiinflamasi in vitro melalui
penghambatan TNFα, IL-1β, dan IL-6, serta pembatasan adhesi neutrofil
dan monosit ke endotelium
❖ Mengurangi respons prokoagulan dan antifibrinolitik pada SIRS
❖ Studi tindak lanjut : drotrecogin α ditarik dari pasar pada tahun 2011
dikarenakan tidak menunjukkan manfaat dalam mengurangi mortalitas
pada pasien dengan severe sepsis

Antibodi monoklonal ❖ Tumor necrosis factor-α (TNFα) menjadi subjek target terapi mengingat
terhadap TNF fungsi integralnya dalam pensinyalan biokimiawi dalam kaskade inflamasi
(Cytofab - antibody ovine ❖ Tahun 2012, pengembangannya dihentikan setelah ditemukan kegagalan
polyclonal anti-TNF) obat dalam perbaikan dalam angka mortalitas dan pasien di ICU
 Modalitas Pengobatan Terbaru
Platelet activating ❖ Gagal menunjukkan manfaat yang signifikan
Factor (PAF) dan
Antagonis IL-1

Kombinasi Vitamin C, ❖ Sebagai terapi tambahan

Hidrokortison, dan ❖ Vitamin C diketahui memiliki sifat antioksidan, hidrokortison memiliki
Tiamin efek sinergis secara teoritis dengan vitamin C, dan tiamin mencegah
kristalisasi vitamin C pada dosis tinggi
❖ Vitamin C dicatat dapat memfasilitasi penyapihan dosis vasopresor
yang lebih cepat dan mencegah berkembangnya disfungsi multiorgan,
terutama gagal ginjal akut.

Short-acting β ❖ Ditujukan dapat mengurangi efek respon dari adrenergik simpatis pada
blockade with Esmolol sepsis
❖ Sebuah meta-analisis dari lima uji RCT ) oleh Liu et al menunjukkan
bahwa infus esmolol secara signifikan mampu meningkatkan angka
bertahan hidup dan menurunkan denyut jantung serta troponin I
 Modalitas Pengobatan Terbaru
Intravena ❖ Meningkatkan IgM melalui imunoglobulin polyclonal tampaknya
Imunoglobulin menunjukkan berkurangnya beberapa kejadian mortalitas
Polyclonal (IVIg) ❖ Uji klinis skala besar yang melibatkan IVIg tidak menunjukkan manfaat
terhadap mortalitas dalam penggunaannya
❖ Surviving Sepsis Campaign guidelines 2016 tidak merekomendasikan
penggunaan imunoglobulin intravena pada sepsis

Blood purification ❖ Pembersihan atau inaktivasi endotoksin dan sitokin inflamasi sebagai
(Hemoadsorption) terapi pendukung tambahan pada sepsis
❖ Darah melewati membran adsorben (polimiksin B) untuk
menghilangkan endotoksin

Other Blood ❖ Plasma exchange : plasma dipisahkan dari seluruh komponen darah,
purification dibersihkan, dan kemudian diganti dengan kristaloid
❖ Coupled Plasma Filtration Adsorption (CPFA) : kombinasi dari
filtrasi plasma dan hemadsorpsi
 Modalitas Pengobatan Terbaru
Imunostimulan ❖ Dasar teiri : Sepsis dan penyakit kritis lainnya menyebabkan
imunosupresi
❖ Interferon type II (IFNγ) therapy : pemulihan fungsi monosit dan
resolusi dari sepsis
❖ Terapi granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) :
meningkatkan fungsi dan jumlah neutrophil, sehingga dengan demikian
meningkatkan kekebalan host
 Kesimpulan
Sepsis merupakan beban penting pada sistem kesehatan di seluruh dunia. Belum ada
magic bullet dalam pengelolaan sepsis. Akan tetapi, langkah-langkah seperti
penggunaan antibiotik dengan segera dan resusitasi hemodinamik, penggunaan
ventilator yang tepat, dan transfusi produk darah secara bijaksana terbukti
memainkan peran penting dalam mengurangi morbiditas dan mortalitas.
Penggunaan modalitas terbaru yang lebih presisi, seperti imunomodulator yang saat ini
masih dalam tahap pengembangan, menawarkan bidang penelitian yang
menjanjikan. Pengembangan skor seperti APACHE-II dan sequential organ failure
assessment (SOFA) menjadi alat pemeriksaan klinis sederhana namun bermanfaat
dalam penilaian dan penentuan prognosis sepsis. Kriteria SIRS yang sebelumnya
digunakan ditinggalkan dan mengusulkan definisi yang lebih kompleks berdasarkan
disfungsi multiorgan dan skor SOFA. Diharapkan bahwa hal tersebut dapat meningkatkan
ketepatan diagnosis klinis sepsis, epidemiologis dan pengkodean rumah sakit.
THANK YOU
Do you have any questions?

Contacts:
panjaitan.priskilacindy@gmail.com
dewaayu.cpp@gmail.com

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including

icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik.

Please keep this slide for attribution.