Anda di halaman 1dari 38

Sepsis

&
Syok Septik
Pendahuluan
• Sepsis tantangan dalam penangggulangan infeksi berat
• Dapat berkembang menjadi syok septik
• Syok septik : penyebab kematian tersering di luar ICU
• Insiden sepsis dan syok septik terus meningkat :
– 400.000 kasus sepsis dan 200.000 syok septik terjadi
pertahunnya di Amerika Serikat dan mengakibatkan 20-30%
kematian.
• Terapi optimal untuk penderita syok septik mencakup
penganganan sesegera mungkin disertai pemantauan
yang intensif di ICU

2
3
Kriteria berbagai tahapan sindroma sepsis (ACCP/SCCN
Consensus Conference Committee, 1992)
Infeksi Respon inflamatorik atas adanya invasi mikroorganisme ke dalam jaringan
pejamu yang dalam keadaan normal steril
Bakteremia Didapatkan bakteri hidup dalam darah
Sindroma Respon tubuh terhadap inflamasi sistemik yang ditandai minimal 2 (dua) dari
Respon Inflamasi keadaan di bawah ini :
Sistemik 1.suhu badan > 380C atau < 360C
2.frekuensi denyut jantung > 90 x/menit
3.Frekuansi pernafasan > 20 x/menit atau PaCO2 < 32 mmHg
4.lekosit > 12.000 sel/mm3, < 4.000 sel/mm3, atau > 10% bentuk imatur
(batang)
Sepsis Respon inflamasi sistemik yang disebabkan oleh infeksi
Sepsis Berat Sepsis yang disertai disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi termasuk
asidosis laktat, oliguria dan penurunan kesadaran
Sepsis dengan Sepsis dengan tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau penurunan tekanan
hipotensi darah sistolik > 40 mmHg dan tidak ditemukan penyebab hipotensi lainnya
Syok Septik Sepsis dengan hipotensi walaupun telah dilakukan resusitasi cairan secara
adekuat atau memerlukan vasopresor untuk mempertahankan tekanan darah
dan perfusi organ
Sindroma Gagal Gangguan fungsi beberapa organ yang menunjukkan kegagalan hemostasis
Multiorgan

4
5
6
Sepsis : Perjalanan Penyakit

Sepsis Syok
SIRS Sepsis Berat Septik
 2:
Demam atau SIRS Sepsis Severe sepsis
hipotermia + + +
takikardia (>90) infeksi hipotensi hipoperfusi
takipnea (>20) atau +
/↓ WBC atau hipoperfusi hipotensi
³ 10% bands setelah resusitasi
cairan
Sepsis with 1 sign of organ
failure
Cardiovascular
(refractory
hypotension)
Renal
Respiratory
Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Hepatic
Hematologic
Wheeler and Bernard. N Engl J Med. CNS
1999;340:207. 7
Metabolic acidosis
Sepsis: Penyakit yang Kompleks

• Sepsis tidak hanya disebabkan


oleh bakteriemia, tetapi juga oleh
sebab-sebab lain.
• Kerusakan dan disfungsi organ
dapat disebabkan oleh respon
tubuh terhadap infeksi dan
kondisi lain pada sindrom sepsis
• Pada keadaan normal, respon ini
dapat diadaptasi, tapi pada
sepsis respons tersebut menjadi
berbahaya.

Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.


Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2. 8
Banyak sekali mediator yang belakangan ini ditemukan
berperan dalam patogenesis sepsis dengan efek yang
berbeda-beda.

9
Etiologi
• Penyebab tersering adalah infeksi bakteri.
• Sepsis sering timbul sebagai akibat infeksi nosokomial
oleh bakteri gram negatif.
• Faktor risiko pejamu (rentan):

Usia tua lanjut

Penyakit kronis (DM, GGK, CH)

Keganasan

AIDS/Imunodefisiensi

Terapi imunosupresif & kemoterapi sitostatik

Kateter urine, kateter vena sentral

Perawatan ICU : intubasi

10
Patogenesis
• Sepsis : respons inflamasi sistemik yang dapat dicetuskan tidak
hanya oleh infeksi, tapi juga oleh kelainan noninfeksi (trauma dan
pankreatitis).
• Mediator yang berperan dalam patogenesis sepsis: TNF-α (Tumor
Necrosis Faktor alpha), interleukin 1-6, PAF (Platelet activating
Factor), tromboxane A2, dan aktivator untuk kaskade komplemen,
disamping neutrofil. Substrat lain yang juga berperan : kinin,
trombin, MDF (myocardial depresant factor) dan β-endhorphin.
• Masing-masing substrat mempunyai peran tersendiri, substrat mana
yang berperan sentral, belum diketahui dengan jelas, tapi diduga
adalah TNF-α.
• Mediator-mediator sepsis ini akan saling berinteraksi, mungkin
sinergis dan mungkin juga berlawanan.
• Sepsis merupakan akibat dari rentetan proses dengan mediatornya
masing-masing
• Secara klinik sepsis dengan kegagalan multi-organ mempunyai
prognosis yang buruk.
11
Patofisiologi sepsis
• Perubahan sistemik terjadi ketika LPS binding protein mulai terikat pada
struktur dari petogen dan dipresentasikan pada tempat pengikatan di
monosit dan makrofag yang dapat melepaskan sitokin primer (TNF-α, IL-1,
IL-6 dan IL-8)
• Mediator primer merangsang pelepasan mediator sekunder : PGE2, TxA2,
PAF, peptida vasoaktif (bradikinin & angiotensin), intestinal vasoaktif
(histamin & serotonin) dan zat yang berasal dari sistem komplemen
• Sitokin semestinya :
– mempercepat penyembuhan luka dan penetralan patogen
– berangsur-angsur diregulasi shg efeknya dihentikan
• LPS langsung mempengaruhi F-XII dan memicu pengaktifan sistem
koagulasi DIC dan fibrinolisis menyebabkan MOF
• Aktivasi netrofil oleh LPS maupun sistem komplemen  kerusakan endotel
• Pelepasan bradikinin bersama NO yang meningkat akibat hipoksemia 
hipotensi
12
13
14
…Patofisiologi sepsis
• LPS dapat : aktivasi sistem komplemen  kebocoran kapiler dan
migrasi/akumulasi/aktivasi netrofil
• Disfungsi endotel menyebabkan peran proteksi endotel akan hilang secara
lokal, adesi dan agregasi trombosit diikuti vasokonstriksi
• Di jaringan dapat terjadi pelepasan zat yang mendepresi miokard sehingga
menurunkan EF
• Endotoksin dan sitokin (khususnya IL-1, IFN-γ, dan TNF-α) menyebabkan
aktivasi reseptor endotel yang menginduksi influx kalsium ke dalam
sitoplasma sel endotel, kemudian setelah berinteraksi dengan kalmodulin
akan mengaktifkan Nitric Oxide Synthase (NOS) yang berperan dalam
pembentukan NO dan melepaskan Endothelium Derived Hyperpolarizing
Factor (EDHF)
• Peningkatan NO  relaksasi otot polos dan mengaktifkan sintesis c-GMP
dari GTP
• EDHF menyebabkan hiperpolarisasi dan relaksasi otot polos dan
menyebabkan vasodilatasi yang diduga  hipotensi

15
…Patofisiologi sepsis

• Perkembangan mutakhir meliputi pengenalan sinyal


terhadap mikroba dari sistem imun yang dapat memberi
respon melalui toll-like receptors (TLRs)
• Mutasi TLRs pada hewan percobaan mengakibatkan
kematian pada sepsis (gen 4 TLR)
• Gen ini juga ditemukan pada manusia
• Faktor genetik ini juga berperan pada kerentanan
terhadap infeksi
• Risiko kematian dapat berhubungan dengan
polimorfisme genetik untuk TNF-α dan TNF-β.

16
Patogenesis dan patofisiologi sepsis
LPS

LPB

F-XII Sel endotel Sel monosit Sel netrofil Sistem komplemen

Sitokin proinflamatorik : TNF-α, IL-


1β, IL-8, IFN-γ
Kemotaksis
Sitokin counter regulator : Soluble
TNF receptor, IL-1 receptor, IL-4, IL- Radikal superoksid
10, IL-13, TGF Enzim lisosomal

NO Mediator Molekul
lemak adesi
Bradikinin Koagulasi Tissue
fibrinolisis factor

Demam, Ggn Kebocoran kapiler


metabolik, Ggn
Vasodilatasi Akumulasi netrofil
hormonal

DIC
Sindroma sepsis
Hipotensi
Kematian
ARDS
17
MOF
18
Gejala klinis
• Keluhan dan gejala klinis pada awal sepsis sangat tidak spesifik
• Biasanya klinis sakit berat, tidak dapat berkomunikasi dengan baik
• Hampir semua febris, dapat menggigil
• Mual, muntah, diare dan nyeri kepala
• Letargi atau kelelahan dan kesadaran berkabut
• Takipnea dengan alkalosis respiratorik
• Gejala lokal sesuai dengan sumber infeksi :
– SSP : depresi status mental, meningitis
– Leher/kepala : membran tympani bengkak, nyeri sinus,, stridor, limfadenopati
– Paru : batuk, rinki, konsolidasi
– Jantung : kelainan katup, regurgitasi
– Abdomen, nyeri tekan/lepas tekan Tanda-tanda SIRS
– Genitourinarius : nyeri ketok kostovertebral kuantitatif sebagaimana
Konsensus
– Jaringan lunak, tulang : nyeri lokal, edema, eritema ACCP/SCCN
– Kulit : ptekiae, purpura

19
…Gejala klinis
• Pada syok septik
– Awal : Hipotensi karena adanya shunting darah melalui
anastomosis arteri vena, yang menyebabkan terjadinya warm-
shock (curah jantung meningkat dan tahanan perifer menurun)
– Kemudian disusul masuknya kembali darah ke pembuluh
kapiler. Karena kebocoran plasma, hematokrit  dan lumen
kapiler akan tertutup oleh gumpalan eritrosit, sehingga aliran
darah tertutup  penderita pucat, dingin dengan kulit basah.
Tahanan perifer  atau tetap rendah, sehingga tekanan darah
makin ↓ karena curah jantung ↓ pada syok fase lanjut  cold-
shock.

20
…Gejala klinis
• Tahanan kapiler paru-paru tetap tinggi mikrotrombin
dan kebocoran kapiler paru  hipoksemia,
hiperventilasi, infiltrat paru dan gambaran ARDS (Adult
Respiratory Distress Syndrome).
• Dapat terjadi perdarahan, trombositopenia dan
leukositosis karena adanya DIC.
• Bisa terjadi leukopenia
• Perfusi inadekuat pada organ-organ lain akan berakibat
terjadinya kerusakan organ dan gangguan fungsinya.
• Bila terjadi pada ginjal akan terjadi oliguria atau anuria.
• Kelainan pada hati dapat menimbulkan ikterus.
• Keadaan yang berkelanjutan pada jantung akan
menyebabkan kegagalan jantung dan sebagainya.

21
Laboratorium
• Lekositosis (bergeser ke kiri) pada sepsis dini atau leukopenia
• Trombositopenia
• Hiperbilirubinemia
• Proteinuria
• Neutrofil bergranulasi toksik
• Tanda-tanda DIC (trombositopenia, pemanjangan thrombin time,
penurunan fibrinogen, D-dimer
• Gambaran lain sesuai derajad beratnya penyakit dan komplikasi
– AGD : hipoksemia
– Foto thoraks menunjukkan gambaran ARDS
• Diagnosis pasti dengan isolasi mikroba : Kultur darah
– Hasil baru didapatkan beberapa hari perawatan
– Kultur positif 30-50%

22
Diagnosis klinis
• Diagnosis sepsis dapat ditegakkan bila ada bukti terjadi infeksi dan adanya
respons sistemik tehadap infeksi tersebut, paling tidak ada dua atau lebih
kriteria klinik sebagai berikut yaitu :
– Suhu : febri >38oC atau hipoterma < 36oC
– Denyut jantung > 90 denyutan/menit
– Respirasi > 20 kali/menit atau PaCO2 < 32 mmHg
– Lekosit > 12.000/μl atau < 4.000/μl atau > 10% bentuk sel muda (band form)
• Sepsis berat : gejala sepsis disertai tanda-tanda gangguan fungsi organ,
hipoperfusi atau hipotensi (asidosis laktat, oliguria tau gangguan akut status
mental)
• Syok septik : sepsis dengan hipotensi dan gangguan perfusi menetap
walaupun telah dilakukan terapi cairan yang adekuat, dapat meliputi (tapi
tidak terbatas pada) asidosis laktat, oliguria atau gangguan status metal
akut. Pasien yang terdapat obat-obatan inotropik atau vasopresor mungkin
tidak menunjukkan hipotensi pada saat gangguan perfusi diukur
• Hipotensi ialah tekanan darah sistolik < 90mmHg atau penururnan tekanan
sistolik > 40mmHg dari tekanan sebelumnya tanpa adanya penyebab lain.

23
Komplikasi
• Gagal multiorgan (multiorgan dysfunction –MOD)
• Gangguan koagulasi: KID (koagulasi intravasa diseminata),
terutama penurunan kadar faktor II, V, VII, fibrinogen dan trombosit.
• Fibrinolisis (kadar FDP meninggi).
• Perdarahan jarang terjadi, tetapi sering menjadi mikrotrombi di paru.
• Gagal respirasi karena sindroma distres respirasi akut (ARDS),
mungkin timbul shock lung (beberapa hari kemudian).
• Gagal ginjal, bermula dengan oliguria dan dapat berakhir dengan
nekrosis tubuler akut.
• Gagal jantung, akibat pelepasan faktor depresan.

24
25
Prinsip penanganan sepsis
• Eliminasi sumber infeksi
– Mencari sumber infeksi dg teliti
– Drainase/pembedahan
– Berdasarkan pengalaman klinis dan pola kuman
• Antibiotik
– Diberikan secara dini
– Empiris sambil menunggu hasil kultur/sensitivitas
• Dukungan Hemodinamik
• Resusitasi bila terjadi kegagalan organ/syok
• Terapi suportif

Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999;340:207-14. 26


Eliminasi sumber infeksi

• Tujuan : menghilangkan patogen penyebab


• Sumber infeksi harus dicari dengan teliti
• Bila sumber teridentifikasi dilakukan
– Drainase sumber infeksi
– melepaskan obstruksi
– reseksi organ
– lavase

27
Dukungan hemodinamik
• Tujuan : memberikan oksigensi dan substrat yang adekuat ke dalam
jaringan terutama pada keadaan syok
• Vasopressor/inotropik
• Transfusi bila diperlukan
• Target : CVP 8-12 mmHg, MAP > 65 mmHg, Urine output > 0,5
ml/KbBB/jam atau > 30 ml/jam

Resusitasi
• Terutama pada pasien sepsis berat dengan hipotensi atau syok
• Dilakukan secepat mungkin, secara intensif :
– Airway, breathing, circulation
– Oksigenasi
– terapi cairan
– transfusi bila diperlukan

28
Antibiotika
• Karena sepsis dimulai dari infeksi, maka perlu pemberian antibiotika dini sambil
menunggu hasil biakan
• Pemilihan antibiotika : berdasarkan pengalaman tentang jenis organisme penyebab
dengan sensitivitasnya di rumah sakit, sumber infeksi, apakah infeksi didapat di luar
rumah sakit atau di rumah sakit.
• Pada gram negatif digunakan antibiotik yang mencegah pelepasan endotoksin
• Dapat mencapai sumber infeksi dan diberikan dosis optimal
• Sering kejadian bahwa etiologinya tidak bisa diketahui, dalam hal ini pedomannya
adalah dengan mengingat :
– Perkiraan penyebabnya
– Penyakit dasar
– Status imunitas penderita
– Farmakokinetik antibiotika
– Pertimbangan cost-effectiveness
• Empiris mencakup :
– Sumber infeksi tak jelas : cefotaksim 3 g IV/6 jam atau Ceftazidime 2 g/8 jam +
Gentamycin/Tobramycin 1,5 mg/KgBB/8 jam
– S epidermidis : klindamisin, sefalosporin generasi III
– Urosepsis : ampicillin-sulbaktam, karbapenem, fluorokuinolon
– Infeksi intraabdomen : karbapenem, fluorokuinolon dengan kombinasi
metronidazole untuk anaerob

29
…Antibiotika
• Monoterapi/kombinasi dapat digunakan asalkan regimen memiliki
efektivitas yang tinggi
• Kombinasi bertujuan :
– Memperluas spektrum
– Mengatasi jenis bakteri resisten yang muncul setelah bakteri
sensitif mati selama pengobatan
– Mendapatkan efek aditif dan sinergis
• Mis : Sefalosporin generasi III dengan aminoglikosida (Cefriaxon
/ceftazidime/cefotaxime dengan gentamisin/amikasin). Semua obat
ini baik untuk penderita non-neutropenia.
• Pada penderita neutropenia, untuk P. Aeruginosa dipakai penisilin
aktivitasnya tinggi seperti mezlocilin dikombinasi dengan
aminoglikosida atau karbapenem, misalnya imipenem.
• Untuk gram-positif sering dipakai vancomycin.

30
Terapi suportif pada sepsis

31
Terapi suportif
• Mencegah dan mengatasi komplikasi akibat sepsis
sehingga kondisi pasien dapat dipertahankan atau
diperbaiki sebelum antimikroba bekerja
• Mencakup :
– Oksigenasi/ventilator
– Vasopresor/inotropik
– Terapi cairan dan nutrisi
– Dialisis
– Transfusi darah/plasma
• Oksigenasi
– Bertujuan mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan
saturasi oksigen darah, meningkatkan traspor oksigen dan
memperbaiki utilisasi oksigen di jaringan

32
…Terapi suportif
• Terapi cairan
– Hipovolemia dapat terjadi karena penurunan venous return, dehidrasi, perdarahn
dan kebocoran plasma
– Kedaan hipovolemik mengganggu transpor oksigen dan nutrisi dan dapat
mengakibatkan syok
– Hipovolemia diatas dengan pemberian cairan baik kristaloid (NaCl 0,9% atau RL)
maupun koloid
– Albumin merupakan protein plasma yang berfungsi koloid. Kadar albumin < 2
g/dl perlu dikoreksi
– Transfusi PRC diperlukan pada perdarahan aktif hingga Hb 10 g/dl dengan
mempertimbangkan klinis pasien
• Vasopresor/inotropik
– Sebaiknya diberikan setelah hipovolemik teratasi namun masih terjadi hipotensi
– Hipotensi tsb timbul karena vasodilatasi atau disfungsu miokard
– Diberikan mulai dosis rendah dititrasi untuk mecapai MAP 60 mmHg atau TDS >
90 mmHg
– Pilihan vasopresor: dopamin mulai 8 mcg/Kg/menit, norepinefrin 0,03-1,5
mcg/Kg?menit
– Pilihan inotropik : dobutamin 2-28 mcg/Kg?menit, dopamin 3-8 mcg/Kg?menit,
epinefrin 0,1-0,5 mcg/KgBB/menit atau fosfodiesterase inhibitor (amrinon &
milrinon)

33
Obat-obat Inotropik dan Vasopresor

34
…Terapi suportif
• Bikarbonat
– Mengoreksi asidemia pada sepsis
– Dapat diberikan bila pH < 7,2 atau serum bikarbonat < 9 meq/l
– Disertai upaya memperbaiki hemodinamik
• Disfungsi ginjal
– Pada sepsis dan syok septik terjadi secara akut
– Bila hipovolemik harus direhidrasi secara adekuat
– Diberikan vasopresor bila diperlukan (Dopamin dosis renal 1-3
mcg/Kg/menit) – EBM tak terbukti menurunkan mortalitas dan
dialisis
– Pada oliguria pemberian cairan dipantau ketat
• Nutrisi
– Kebutuhan kecukupan nutrisi berupa kalori, protein (asam
amino), asam lemak, cairan, vitamin dan mineral perlu diberikan
sedini mungkin
– Diutamakan pemberian enteral, bila perlu parenteral
– Perlu pengendalian kadar gula darah
35
Gangguan koagulasi
• Proses inflamasi menyebabkan gangguan koagulasi dan DIC
berupa konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan
mikrotrombus di sirkulasi
• Pada sepsis berat atau syok septik terjadi penurunan aktivitas
antikoagulan dan supresi fibrinolisis  kegagalan organ
• Terapi antikoagulan : heparinisasi, antitrombin dan substitusi faktor
pembekuan

Kotikosteroid
• Kortikosteroid dosis tinggi tidak menurunkan mortalitas
• Hanya diberikan dengan indikasi insufisensi adrenal
• Hidrokortison 50 mg bolus IV 4xsehari selama 7 hari pada pasien
syok septik terbukti menurunkan mortalitas dibanding kontrol

36
Modifikasi respon inflamasi
Sebagian masih dalam penelitian, meliputi :
• Antiendotoksin (imunoglobulin poliklonal dan
monoklonal, analog lipopolisakarida)
• Antimediator spesifik
– Anti TNF-α
– antikoagulan
– Antagonis PAF
– Metabolit asam arakidonat
– Antagonis bradikinin
– Antioksidan
– Inhibitor sintesis NO
• Imunostimulator (Imunoglobulin, IFN-γ, G-CSF)
• Non spesifik (kortikosteroid, pentoksifilin, hemofiltrasi)

37
Penanganan di ICU
• Dengan penanganan di ICU, mortalitas syok septik karena bakteri gram-
negatif menurun dari 90% menjadi 50%, terutama karena dapat
dilakukannya pemantauan yang ketat terhadap fungsi jantung, tekanan
darah dan pemberian oksigen
• Terapi supotif : ekspansi volume dengan cairan kristaloid, koloid atau darah,
pemberian vasopresor pada hipotensi, pemberian inotropik jantung dan
oksigenasi adekuat
• Bila syok :
– volume replacement secepat mungkin
– Bila TD tetap rendah  dopamin atau dobutamin uantuk meningkatkan
curah jantung
– Bila TD masih tetap rendah, dapat ditambahkan adrenalin
– Efek α-adrenergik dari adrenalin mungkin diperlukan untuk penderita
yang tetap hipotensi setelah pemberian dopamin
– Untuk dapat memberikan oksigen lebih agresif dapat dipasang ventilator
mekanik  pertukaran gas akan lebih baik, sehingga oksigenasi darah
lebih baik.

38