Anda di halaman 1dari 38

Diagnosis dan

Penatalaksanaan SIRS dan


Sepsis
Oleh
Dewi Febriana Nursari
I1A010009
Pembimbing
dr. Rory Denny S, Sp. An
1

Kriteria berbagai tahapan sindroma sepsis


(ACCP/SCCN Consensus Conference Committee,
1992)
Infeksi

Respon inflamatorik atas adanya invasi mikroorganisme ke dalam jaringan


pejamu yang dalam keadaan normal steril

Bakteremia

Didapatkan bakteri hidup dalam darah

Sindroma
Respon Inflamasi
Sistemik

Respon tubuh terhadap inflamasi sistemik yang ditandai minimal 2 (dua) dari
keadaan di bawah ini :
1.suhu badan > 380C atau < 360C
2.frekuensi denyut jantung > 90 x/menit
3.Frekuansi pernafasan > 20 x/menit atau PaCO2 < 32 mmHg
4.lekosit > 12.000 sel/mm3, < 4.000 sel/mm3, atau > 10% bentuk imatur
(batang)

Sepsis

Respon inflamasi sistemik yang disebabkan oleh infeksi

Sepsis Berat

Sepsis yang disertai disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi termasuk


asidosis laktat, oliguria dan penurunan kesadaran

Sepsis dengan
hipotensi

Sepsis dengan tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau penurunan tekanan
darah sistolik > 40 mmHg dan tidak ditemukan penyebab hipotensi lainnya

Syok Septik

Sepsis dengan hipotensi walaupun telah dilakukan resusitasi cairan secara


adekuat atau memerlukan vasopresor untuk mempertahankan tekanan darah
dan perfusi organ

Sindroma Gagal
Multiorgan

Gangguan fungsi beberapa organ yang menunjukkan kegagalan hemostasis


3

Sepsis : Perjalanan Penyakit

SIRS

Sepsis

Sepsis
Berat

Syok
Septik

2:
Demam atau
SIRS
Sepsis
Severe sepsis
hipotermia
+
+
+
takikardia (>90)
infeksi
hipotensi
hipoperfusi
takipnea (>20)
atau
+
/ WBC atau
hipoperfusi hipotensi
10% bands
setelah resusitasi
cairanwith 1 sign of
Sepsis

Bone et al. Chest. 1992;101:1644;


Wheeler and Bernard. N Engl J Med.
61999;340:207.

organ failure
Cardiovascular
(refractory
hypotension)
Renal
Respiratory
Hepatic
Hematologic
CNS
Metabolic acidosis

Sepsis: Penyakit yang


Kompleks
Sepsis tidak hanya disebabkan

oleh bakteriemia, tetapi juga


oleh sebab-sebab lain.
Kerusakan dan disfungsi organ

dapat disebabkan oleh respon


tubuh terhadap infeksi dan
kondisi lain pada sindrom
sepsis
Pada keadaan normal, respon

ini dapat diadaptasi, tapi pada


sepsis respons tersebut
menjadi berbahaya.

Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.


7 Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

Banyak sekali
mediator yang
belakangan ini
ditemukan berperan
dalam patogenesis
sepsis dengan efek
yang berbeda-beda.

Etiologi
Penyebab tersering adalah infeksi bakteri.
Sepsis sering timbul sebagai akibat infeksi

nosokomial oleh bakteri gram negatif.


Faktor risiko pejamu (rentan):

Usia tua lanjut


Penyakit kronis (DM, GGK, CH)
Keganasan
AIDS/Imunodefisiensi
Terapi imunosupresif & kemoterapi sitostatik
Kateter urine, kateter vena sentral
Perawatan ICU : intubasi

Patogenesis
Sepsis : respons inflamasi sistemik yang dapat

10

dicetuskan tidak hanya oleh infeksi, tapi juga oleh


kelainan noninfeksi (trauma dan pankreatitis).
Mediator yang berperan dalam patogenesis sepsis: TNF (Tumor Necrosis Faktor alpha), interleukin 1-6, PAF
(Platelet activating Factor), tromboxane A2, dan
aktivator untuk kaskade komplemen, disamping
neutrofil. Substrat lain yang juga berperan : kinin,
trombin, MDF (myocardial depresant factor) dan endhorphin.
Masing-masing substrat mempunyai peran tersendiri,
substrat mana yang berperan sentral, belum diketahui
dengan jelas, tapi diduga adalah TNF-.
Mediator-mediator sepsis ini akan saling berinteraksi,
mungkin sinergis dan mungkin juga berlawanan.
Sepsis merupakan akibat dari rentetan proses dengan
mediatornya masing-masing
Secara klinik sepsis dengan kegagalan multi-organ
mempunyai prognosis yang buruk.

Patofisiologi sepsis
Perubahan sistemik terjadi ketika LPS binding protein mulai

terikat pada struktur dari petogen dan dipresentasikan pada


tempat pengikatan di monosit dan makrofag yang dapat
melepaskan sitokin primer (TNF-, IL-1, IL-6 dan IL-8)
Mediator primer merangsang pelepasan mediator sekunder :

PGE2, TxA2, PAF, peptida vasoaktif (bradikinin & angiotensin),


intestinal vasoaktif (histamin & serotonin) dan zat yang berasal
dari sistem komplemen
Sitokin semestinya :
mempercepat penyembuhan luka dan penetralan patogen
berangsur-angsur diregulasi shg efeknya dihentikan

LPS langsung mempengaruhi F-XII dan memicu pengaktifan

sistem koagulasi DIC dan fibrinolisis menyebabkan MOF


Aktivasi netrofil oleh LPS maupun sistem komplemen

kerusakan endotel
Pelepasan bradikinin bersama NO yang meningkat akibat
11

hipoksemia hipotensi

12

13

Patofisiologi sepsis
LPS dapat : aktivasi sistem komplemen kebocoran kapiler dan

migrasi/akumulasi/aktivasi netrofil
Disfungsi endotel menyebabkan peran proteksi endotel akan hilang

secara lokal, adesi dan agregasi trombosit diikuti vasokonstriksi


Di jaringan dapat terjadi pelepasan zat yang mendepresi miokard

sehingga menurunkan EF
Endotoksin dan sitokin (khususnya IL-1, IFN-, dan TNF-)

menyebabkan aktivasi reseptor endotel yang menginduksi influx


kalsium ke dalam sitoplasma sel endotel, kemudian setelah
berinteraksi dengan kalmodulin akan mengaktifkan Nitric Oxide
Synthase (NOS) yang berperan dalam pembentukan NO dan
melepaskan Endothelium Derived Hyperpolarizing Factor (EDHF)
Peningkatan NO relaksasi otot polos dan mengaktifkan sintesis

c-GMP dari GTP


EDHF menyebabkan hiperpolarisasi dan relaksasi otot polos dan

menyebabkan vasodilatasi yang diduga hipotensi


14

Patofisiologi sepsis
Perkembangan mutakhir meliputi pengenalan

sinyal terhadap mikroba dari sistem imun yang


dapat memberi respon melalui toll-like receptors
(TLRs)
Mutasi TLRs pada hewan percobaan
mengakibatkan kematian pada sepsis (gen 4 TLR)
Gen ini juga ditemukan pada manusia
Faktor genetik ini juga berperan pada kerentanan
terhadap infeksi
Risiko kematian dapat berhubungan dengan
polimorfisme genetik untuk TNF- dan TNF-.
15

Patogenesis dan patofisiologi sepsis


LPS
LPB
F-XII

Sel
endotel

Sistem
komplemen

Sel netrofil

Sel monosit

Sitokin proinflamatorik : TNF-,


IL-1, IL-8, IFN-

Kemotaksis

Sitokin counter regulator :


Soluble TNF receptor, IL-1
receptor, IL-4, IL-10, IL-13, TGF

Radikal
superoksid
Enzim lisosomal

NO
Bradikinin

Koagulasi
fibrinolisis

Tissue
factor

Mediator
lemak

Vasodilatasi
DIC

Molekul
adesi

Demam, Ggn
metabolik, Ggn
hormonal

Kebocoran
kapiler
Akumulasi
netrofil

Sindroma sepsis
Hipotensi

16

ARDS
MOF

Kematian

17

Gejala klinis
Keluhan dan gejala klinis pada awal sepsis sangat tidak spesifik
Biasanya klinis sakit berat, tidak dapat berkomunikasi dengan baik
Hampir semua febris, dapat menggigil
Mual, muntah, diare dan nyeri kepala
Letargi atau kelelahan dan kesadaran berkabut
Takipnea dengan alkalosis respiratorik
Gejala lokal sesuai dengan sumber infeksi :
SSP : depresi status mental, meningitis
Leher/kepala : membran tympani bengkak, nyeri sinus,, stridor,
limfadenopati
Paru : batuk, rinki, konsolidasi
Jantung : kelainan katup, regurgitasi
Abdomen, nyeri tekan/lepas tekan
Tanda-tanda SIRS
Genitourinarius : nyeri ketok kostovertebral
kuantitatif sebagaimana
Jaringan lunak, tulang : nyeri lokal, edema, eritema
Konsensus
ACCP/SCCN
Kulit : ptekiae, purpura

18

Gejala klinis
Pada syok septik
Awal : Hipotensi karena adanya shunting darah melalui
anastomosis arteri vena, yang menyebabkan
terjadinya warm-shock (curah jantung meningkat dan
tahanan perifer menurun)
Kemudian disusul masuknya kembali darah ke
pembuluh kapiler. Karena kebocoran plasma,
hematokrit dan lumen kapiler akan tertutup oleh
gumpalan eritrosit, sehingga aliran darah tertutup
penderita pucat, dingin dengan kulit basah. Tahanan
perifer atau tetap rendah, sehingga tekanan darah
makin karena curah jantung pada syok fase lanjut
cold-shock.

19

Gejala klinis
Tahanan kapiler paru-paru tetap tinggi

20

mikrotrombin dan kebocoran kapiler paru


hipoksemia, hiperventilasi, infiltrat paru dan
gambaran ARDS (Adult Respiratory Distress
Syndrome).
Dapat terjadi perdarahan, trombositopenia dan
leukositosis karena adanya DIC.
Bisa terjadi leukopenia
Perfusi inadekuat pada organ-organ lain akan
berakibat terjadinya kerusakan organ dan
gangguan fungsinya.
Bila terjadi pada ginjal akan terjadi oliguria
atau anuria.
Kelainan pada hati dapat menimbulkan ikterus.
Keadaan yang berkelanjutan pada jantung
akan menyebabkan kegagalan jantung dan

Laboratorium
Lekositosis (bergeser ke kiri) pada sepsis dini atau

leukopenia
Trombositopenia
Hiperbilirubinemia
Proteinuria
Neutrofil bergranulasi toksik
Tanda-tanda DIC (trombositopenia, pemanjangan
thrombin time, penurunan fibrinogen, D-dimer
Gambaran lain sesuai derajad beratnya penyakit dan
komplikasi
AGD : hipoksemia
Foto thoraks menunjukkan gambaran ARDS

Diagnosis pasti dengan isolasi mikroba : Kultur darah


Hasil baru didapatkan beberapa hari perawatan
Kultur positif 30-50%

21

Diagnosis klinis
Diagnosis sepsis dapat ditegakkan bila ada bukti terjadi

infeksi dan adanya respons sistemik tehadap infeksi tersebut,


paling tidak ada dua atau lebih kriteria klinik sebagai berikut
yaitu :

Suhu : febri >38oC atau hipoterma < 36oC


Denyut jantung > 90 denyutan/menit
Respirasi > 20 kali/menit atau PaCO2 < 32 mmHg
Lekosit > 12.000/l atau < 4.000/l atau > 10% bentuk sel muda
(band form)

Sepsis berat : gejala sepsis disertai tanda-tanda gangguan

22

fungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi (asidosis laktat,


oliguria tau gangguan akut status mental)
Syok septik : sepsis dengan hipotensi dan gangguan perfusi
menetap walaupun telah dilakukan terapi cairan yang adekuat,
dapat meliputi (tapi tidak terbatas pada) asidosis laktat,
oliguria atau gangguan status metal akut. Pasien yang
terdapat obat-obatan inotropik atau vasopresor mungkin tidak
menunjukkan hipotensi pada saat gangguan perfusi diukur
Hipotensi ialah tekanan darah sistolik < 90mmHg atau
penururnan tekanan sistolik > 40mmHg dari tekanan
sebelumnya tanpa adanya penyebab lain.

Komplikasi
Gagal multiorgan (multiorgan dysfunction MOD)
Gangguan koagulasi: KID (koagulasi intravasa

diseminata), terutama penurunan kadar faktor II, V, VII,


fibrinogen dan trombosit.
Fibrinolisis (kadar FDP meninggi).
Perdarahan jarang terjadi, tetapi sering menjadi
mikrotrombi di paru.
Gagal respirasi karena sindroma distres respirasi akut
(ARDS), mungkin timbul shock lung (beberapa hari
kemudian).
Gagal ginjal, bermula dengan oliguria dan dapat berakhir
dengan nekrosis tubuler akut.
Gagal jantung, akibat pelepasan faktor depresan.

23

24

Prinsip penanganan sepsis


Eliminasi sumber infeksi
Mencari sumber infeksi dg teliti
Drainase/pembedahan
Berdasarkan pengalaman klinis dan pola

25

kuman
Antibiotik
Diberikan secara dini
Empiris sambil menunggu hasil
kultur/sensitivitas
Dukungan Hemodinamik
Resusitasi bila terjadi kegagalan organ/syok
Terapi suportif
Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999;340:207-14.

Eliminasi sumber infeksi


Tujuan : menghilangkan patogen

penyebab
Sumber infeksi harus dicari dengan teliti
Bila sumber teridentifikasi dilakukan
Drainase sumber infeksi
melepaskan obstruksi
reseksi organ
lavase

26

Dukungan hemodinamik
Tujuan : memberikan oksigensi dan substrat yang adekuat

ke dalam jaringan terutama pada keadaan syok


Vasopressor/inotropik
Transfusi bila diperlukan
Target : CVP 8-12 mmHg, MAP > 65 mmHg, Urine output >
0,5 ml/KbBB/jam atau > 30 ml/jam

Resusitasi
Terutama pada pasien sepsis berat dengan hipotensi atau syok
Dilakukan secepat mungkin, secara intensif :
Airway, breathing, circulation
Oksigenasi
terapi cairan
transfusi bila diperlukan
27

Antibiotika
Karena sepsis dimulai dari infeksi, maka perlu pemberian antibiotika dini

28

sambil menunggu hasil biakan


Pemilihan antibiotika : berdasarkan pengalaman tentang jenis organisme
penyebab dengan sensitivitasnya di rumah sakit, sumber infeksi, apakah
infeksi didapat di luar rumah sakit atau di rumah sakit.
Pada gram negatif digunakan antibiotik yang mencegah pelepasan
endotoksin
Dapat mencapai sumber infeksi dan diberikan dosis optimal
Sering kejadian bahwa etiologinya tidak bisa diketahui, dalam hal ini
pedomannya adalah dengan mengingat :
Perkiraan penyebabnya
Penyakit dasar
Status imunitas penderita
Farmakokinetik antibiotika
Pertimbangan cost-effectiveness
Empiris mencakup :
Sumber infeksi tak jelas : cefotaksim 3 g IV/6 jam atau Ceftazidime 2 g/8
jam + Gentamycin/Tobramycin 1,5 mg/KgBB/8 jam
S epidermidis : klindamisin, sefalosporin generasi III
Urosepsis : ampicillin-sulbaktam, karbapenem, fluorokuinolon
Infeksi intraabdomen : karbapenem, fluorokuinolon dengan kombinasi
metronidazole untuk anaerob

Antibiotika
Monoterapi/kombinasi dapat digunakan asalkan regimen

memiliki efektivitas yang tinggi


Kombinasi bertujuan :
Memperluas spektrum
Mengatasi jenis bakteri resisten yang muncul setelah
bakteri sensitif mati selama pengobatan
Mendapatkan efek aditif dan sinergis
Mis : Sefalosporin generasi III dengan aminoglikosida
(Cefriaxon /ceftazidime/cefotaxime dengan
gentamisin/amikasin). Semua obat ini baik untuk
penderita non-neutropenia.
Pada penderita neutropenia, untuk P. Aeruginosa dipakai
penisilin aktivitasnya tinggi seperti mezlocilin
dikombinasi dengan aminoglikosida atau karbapenem,
misalnya imipenem.
Untuk gram-positif sering dipakai vancomycin.
29

Terapi suportif pada sepsis

30

Terapi suportif
Mencegah dan mengatasi komplikasi akibat

sepsis sehingga kondisi pasien dapat


dipertahankan atau diperbaiki sebelum
antimikroba bekerja
Mencakup :
Oksigenasi/ventilator
Vasopresor/inotropik
Terapi cairan dan nutrisi
Dialisis
Transfusi darah/plasma

31

Oksigenasi
Bertujuan mengatasi hipoksia dengan upaya
meningkatkan saturasi oksigen darah, meningkatkan
traspor oksigen dan memperbaiki utilisasi oksigen di
jaringan

Terapi suportif
Terapi cairan
Hipovolemia dapat terjadi karena penurunan venous return, dehidrasi,
perdarahn dan kebocoran plasma
Kedaan hipovolemik mengganggu transpor oksigen dan nutrisi dan dapat
mengakibatkan syok
Hipovolemia diatas dengan pemberian cairan baik kristaloid (NaCl 0,9%
atau RL) maupun koloid
Albumin merupakan protein plasma yang berfungsi koloid. Kadar albumin
< 2 g/dl perlu dikoreksi
Transfusi PRC diperlukan pada perdarahan aktif hingga Hb 10 g/dl
dengan mempertimbangkan klinis pasien
Vasopresor/inotropik
Sebaiknya diberikan setelah hipovolemik teratasi namun masih terjadi
hipotensi
Hipotensi tsb timbul karena vasodilatasi atau disfungsu miokard
Diberikan mulai dosis rendah dititrasi untuk mecapai MAP 60 mmHg atau
TDS > 90 mmHg
Pilihan vasopresor: dopamin mulai 8 mcg/Kg/menit, norepinefrin 0,03-1,5
mcg/Kg?menit
Pilihan inotropik : dobutamin 2-28 mcg/Kg?menit, dopamin 3-8 mcg/Kg?
menit, epinefrin 0,1-0,5 mcg/KgBB/menit atau fosfodiesterase inhibitor
(amrinon & milrinon)
32

Obat-obat Inotropik dan Vasopresor

33

Terapi suportif

34

Bikarbonat
Mengoreksi asidemia pada sepsis
Dapat diberikan bila pH < 7,2 atau serum bikarbonat < 9
meq/l
Disertai upaya memperbaiki hemodinamik
Disfungsi ginjal
Pada sepsis dan syok septik terjadi secara akut
Bila hipovolemik harus direhidrasi secara adekuat
Diberikan vasopresor bila diperlukan (Dopamin dosis renal
1-3 mcg/Kg/menit) EBM tak terbukti menurunkan
mortalitas dan dialisis
Pada oliguria pemberian cairan dipantau ketat
Nutrisi
Kebutuhan kecukupan nutrisi berupa kalori, protein (asam
amino), asam lemak, cairan, vitamin dan mineral perlu
diberikan sedini mungkin
Diutamakan pemberian enteral, bila perlu parenteral
Perlu pengendalian kadar gula darah

Gangguan koagulasi
Proses inflamasi menyebabkan gangguan koagulasi dan DIC

berupa konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan


mikrotrombus di sirkulasi
Pada sepsis berat atau syok septik terjadi penurunan
aktivitas antikoagulan dan supresi fibrinolisis kegagalan
organ
Terapi antikoagulan : heparinisasi, antitrombin dan substitusi
faktor pembekuan

Kotikosteroid
Kortikosteroid dosis tinggi tidak menurunkan mortalitas
Hanya diberikan dengan indikasi insufisensi adrenal
Hidrokortison 50 mg bolus IV 4xsehari selama 7 hari pada pasien
syok septik terbukti menurunkan mortalitas dibanding kontrol
35

Modifikasi respon inflamasi


Sebagian masih dalam penelitian, meliputi :
Antiendotoksin (imunoglobulin poliklonal dan
monoklonal, analog lipopolisakarida)
Antimediator spesifik
Anti TNF-
antikoagulan
Antagonis PAF
Metabolit asam arakidonat
Antagonis bradikinin
Antioksidan
Inhibitor sintesis NO

Imunostimulator (Imunoglobulin, IFN-, G-CSF)


Non spesifik (kortikosteroid, pentoksifilin,

hemofiltrasi)

36

Penanganan di ICU
Dengan penanganan di ICU, mortalitas syok septik karena

bakteri gram-negatif menurun dari 90% menjadi 50%,


terutama karena dapat dilakukannya pemantauan yang ketat
terhadap fungsi jantung, tekanan darah dan pemberian
oksigen
Terapi supotif : ekspansi volume dengan cairan kristaloid,
koloid atau darah, pemberian vasopresor pada hipotensi,
pemberian inotropik jantung dan oksigenasi adekuat
Bila syok :
volume replacement secepat mungkin
Bila TD tetap rendah dopamin atau dobutamin uantuk

meningkatkan curah jantung


Bila TD masih tetap rendah, dapat ditambahkan adrenalin
Efek -adrenergik dari adrenalin mungkin diperlukan untuk
penderita yang tetap hipotensi setelah pemberian dopamin
Untuk dapat memberikan oksigen lebih agresif dapat
dipasang ventilator mekanik pertukaran gas akan lebih
baik, sehingga oksigenasi darah lebih baik.
37

Terima kasih

38