Angka insidensi lebih rendah untuk nyeri kepala post pungsi

dural dengan kateterisasi spinal setelah accidental dural

puncture pada pasien obstetri
S. Verstraete1, MA Walters2, S. Devroe1, E. Roofthooft3 dan M. Van de Velde1 1Jurusan
Anestesiologi, University Hospitals Gasthuisberg, Leuven, Belgia, 2Nuffield Departemen
Anestesi, Oxford University Hospitals, Oxford, Inggris dan 3Department Anestesi, ZNA
Middelheim dan Rumah Sakit Poala Anak, Antwerpen, Belgia

Latar Belakang: Accidental dural puncture (ADP) dan post dural puncture headache (PDPH)
adalah komplikasi penting dari anestesi regional obstetri. Memasukkan kateter intratekal bisa
terjadi ADP dan pencegahan PDPH pun sekarang menjadi populer. Meskipun demikian, data
tentang efek dari kateter intratekal pada PDPH dan dural blood patch (EBP) sering tercampur.
Tujuan utama kami adalah untuk menguji apakah kateterisasi tulang belakang mengurangi
kejadian PDPH setelah terjadi ADP pada pasien obstetri.
Metode: catatan anestesi dari 29.749 blok regional antara Januari 1997 dan Juli 2013 dianalisis
secara retrospektif. Dalam semua blok yang mengandung komponen epidural, menggunakan
jarum epidural 18G. Semua pasien yang mengalami ADP atau PDPH tanpa ADP. Data dari
pasien dibandingkan dengan atau tanpa terpasang kateter spinal berkelanjutan.
Hasil: Ada 128 perlakuan ADP (0,43%). Terkait ADP, 39 perempuan memiliki kateter epidural
yang ditempatkan pada tingkat yang berbeda dan 89 memiliki kateter intratekal (20G) untuk
setidaknya 24 jam. Enam puluh satu pasien terjadi peningkatan PDPH diamati setelah ADP
(48%). Pemasangan kateter intratekal berkepanjangan secara signifikan mengurangi kejadian
PDPH setelah ADP menjadi 42% dibandingkan dengan 62% pada mereka yang memiliki kateter
epidural [odds ratio = 2,3 (95% interval kepercayaan 1,04-4,86); P = 0,04].
Kesimpulan: Insiden ADP, PDPH dan blood patching mirip dengan studi sebelumnya yang
dipublikasikan. Setelah terjadi ADP, ternyata memasukkan kateter epidural intratekal secara
signifikan mengurangi kejadian PDPH.
Diterima untuk publikasi Agustus 2014 05
2014 Acta Anaesthesiologica Scandinavica Foundation. Diterbitkan oleh John Wiley & Sons
Ltd

Analgetik neuraxial mampu mengurangi nyeri pada pasien obstetri dalam beberapa dekade.
Namun, komplikasi dari teknik epidural adalah Accidental dural puncture (ADP). ADP terjadi
jika dura perforasi karena jarum Tuohy epidural atau jika kerusakan jarum Tuohy dura sebagian,
yang diikuti oleh perforasi penuh.1 Setelah perforasi dura, dapat berkembang sakit kepala karena
tekanan rendah yang lebih dikenal sebagai post dural puncture headace (PDPH). Hal ini dapat
terjadi setelah ADP dengan jarum Tuohy atau terjadi karena gabungan dengan pungsi dural
sengaja selama anestesi epidural spinal (CSE).
Beberapa survei telah menilai kejadian ADP selama penempatan kateter epidural dan terdapat
angka kejadian yang bervariasi dari 0,19% menjadi 6,6%.2-5 Terlebih lagi, pungsi dural mungkin
tidak diketahui pada saat penyisipan kateter epidural. Saat terjadi ADP, PDPH berkembang dari
50% sampai 70% pada pasien ini.6
Saat ini, dua pilihan yang paling banyak digunakan berikut adalah ADP yang lebih baik ketika
kateter epidural dimasukkan ke lumbal atau memasukkan kateter epidural intratekal dapat
menjadi alternatif jalan analgesia spinal.7
Meskipun kateterisasi tulang belakang telah memperoleh keberhasilan di khalayak banyak,8
hasil dari data PDPH dan epidural blood patch (EBP) masih berbeda.9-14 Sebuah meta-analisis
ini menunjukkan rasio risiko untuk PDPH setelah kateterisasi tulang belakang dari 0,82 [95%
interval kepercayaan (CI) 0,67-1,01, P = 0,06].15
Sejak tahun 1997, kami telah mengumpulkan data prospektif pada semua kasus anestesi
regional di pusat anestesi obstetri kami. Data awal yang digunakan dalam naskah ini telah
dipresentasikan dalam naskah sebelumnya,13 tetapi sekarang diperbarui dengan data lebih 7
tahun. Penelitian utama kami adalah untuk menguji apa yang terbaik untuk mengurangi kejadian
PDPH: Entah kateter epidural ke dalam para lumbal lain atau memasukkan kateter ke dalam
ruang tulang belakang. Penelitian hipotesis adalah bahwa setelah mengalami ADP, memasukkan
kateter epidural intratekal akan secara signifikan mengurangi kejadian PDPH dan patching
darah.

Metode
Setelah persetujuan komite etika (Commissie Medische Ethiek UZ Leuven, Herestraat 49, 3000
Leuven, Belgia; Nomor: S51874; Tanggal: 24-09- 2009), catatan anestesi dari 29.749 blok
regional dilakukan pada unit bersalin kami antara 1 Januari 1997 sampai 31 Juli 2013 dianalisis
secara retrospektif. Pasien obstetri menjalani CSE, blokade spinal atau epidural untuk
menghilangkan nyeri persalinan, operasi caesar atau operasi rahim.
Semua prosedur dilakukan baik oleh warga tahun keempat atau kelima atau dengan anggota
staf, menggunakan pakai Braun Perifix epidural set (B. Braun, Melsungen, Jerman) (jarum
Tuohy 18G, kateter epidural tip lembut 20G) untuk semua epidural atau CSE. Hilangnya teknik
perlawanan dengan saline digunakan dalam semua kasus untuk mengidentifikasi ruang epidural.
Untuk anestesi CSE, jarum spinal 27- atau 29-G yang digunakan hingga tahun 2000, dan setelah
waktu ini, hanya jarum 27G digunakan.
Semua pasien yang mengalami ADP menggunakan jarum Tuohy atau kateter epidural [cairan
tulang belakang otak (CSF) keluar dari kateter, baik simultan atau ketika aspirasi] diidentifikasi
oleh residen anestesi.
 Sebelum Agustus 2002, berikut kejadian ADP, tusukan epidural diulang pada tingkat lumbal
yang berbeda. Dari bulan Agustus 2002 dan seterusnya, pedoman institusi kami menganjurkan
insersi intratekal dari kateter epidural dan ini menjadi teknik yang lebih disukai. Kateter
intratekal itu berulir 4 cm, dan analgesia persalinan diberikan dengan larutan ropivacaine 0,175%
dengan sufentanil 0,75 mg / ml pada tingkat yang berkelanjutan dari 1 ml / h + bolus terkendali
0,5-1 ml dengan kunci dari 30 menit. Setelah melahirkan, kateter intratekal disimpan in situ
selama minimal 24 jam dan infus intratekal natrium klorida 0,9% dimulai pada tingkat 2ml / jam
dan tidak ada analgesia lagi yang diberikan melalui kateter.
Manajemen pasien dengan PDPH dilakukan sesuai dengan pedoman yang telah ditinjau dan
diperbarui secara teratur. Tindakan konservatif digunakan untuk setidaknya 24 jam, terdiri dari
hidrasi oral, istirahat dan parasetamol intravena dengan atau tanpa ibuprofen dan hidrasi
intravena. Jika gejala tidak mengalami respon dengan terapi konservatif setelah 24 jam, pasien
yang ditawarkan terapi EBP.
Data demografi umum dari semua pasien dalam database dikumpulkan secara elektronik.
Jumlah pasien yang menerima spinal, CSE atau blokade epidural harus diidentifikasi. Berikut
data dicatat dari semua pasien dimasukkan dalam penelitian ini: umur, tinggi, berat, teknik
anestesi (CSE, spinal atau epidural), jarum spinal, ada atau tidak adanya suatu kateter intratekal
epidural, ada atau tidak adanya PDPH (didefinisikan sebagai sakit kepala tekanan rendah
berkembang dalam waktu 5 hari setelah prosedur anestesi neuraksial, yang memburuk dalam
waktu 15 menit setelah duduk atau berdiri dan meningkatkan dalam waktu 15 menit setelah
berbaring), interval antara ADP (melihat aliran CSF bebas dari jarum Tuohy atau aspirasi CSF
dari epidural kateter) dan awal PDPH, perlu untuk EBP, interval antara ADP dan Patch darah,
perlu untuk patch darah berulang dan interval antara patch yang darah dan ulangi Patch darah.
Data pada jenis dan lokasi PDPH dan adanya gejala terkait juga dicatat. komplikasi pengobatan
untuk PDPH dicatat dalam spreadsheet Excel.
Semua ibu melahirkan dikunjungi oleh penduduk pada hari pertama atau kedua postpartum
dan mewawancarai setiap hari selama setidaknya 5 hari oleh dokter kandungan. Ini adalah
praktek rutin di rumah sakit kami untuk semua pasien yang menjalani anestesi obstetri. Di
departemen kami, pasien tetap biasanya di rumah sakit selama 4 atau 5 hari. Jika mereka telah
meninggalkan rumah sakit sebelum ini, sebuah wawancara telepon akan dilakukan.
Data dari pasien yang kateter epidural itu kembali diletakkan dan dibandingkan antara mereka
dengan kateter spinal berkepanjangan.
Odds rasio (OR) dan 95% CI dari univariat dari model multivariabel logistik model regresi.
Dalam model terakhir, OR untuk efek kateter diberikan setelah koreksi untuk didefinisikan
potensi prediksi [teknik neuraksial, usia, indeks massa tubuh (BMI), indikasi, diagnosis
kebocoran melalui jarum Tuohy atau kateter dan cara melahirkan]. Teknik yang digunakan untuk
menurunkan resistensi (udara vs saline), posisi pasien ketika menempatkan blok dan pengalaman
operator yang mungkin mempengaruhi penelitian. Namun, menurut pedoman institusi kami,
teknik resistensi dengan saline selalu dilakukan dalam rumah sakit kami. Kami tidak memiliki
data tentang posisi pasien ketika menempatkan blok. Akhirnya, karena warga yang terlibat tahun
keempat dan kelima, kami tidak memasukkan tingkat pengalaman pada analisis regresi. Tidak
ada strategi pengurangan model yang diterapkan. Nilai P yang lebih kecil dari 0,05 dianggap
signifikan. Tidak ada koreksi untuk pengujian.
Semua analisis telah dilakukan dengan menggunakan SAS soft ware, versi 9.2 Sistem SAS
untuk Windows. Hak Cipta 2002 SAS Institute Inc. SAS dan semua produk atau layanan nama
lain SAS Institute Inc. adalah merek dagang terdaftar atau merek dagang dari SAS Institute Inc.,
Cary, NC, USA terdaftar.

Hasil
Selama periode penelitian 16 tahun kami, 37.231 ibu melahirkan disampaikan di unit bersalin
dan 885 wanita menjalani operasi rahim. Dari 38.116 pasien ini, 29.749 menerima anestesi
neuraksial (Gbr. 1). Tingkat PDPH keseluruhan di unit kami adalah 0,47% (n = 141).
Dari semua prosedur neuraksial, CSE digunakan dalam sebagian besar kasus (96,3%),
sedangkan teknik epidural dilakukan di tingkat yang jauh lebih rendah (3,4%). Dalam 90,5%
kasus CSE, jarum 27G digunakan untuk melubangi dura, sementara yang lain 9,5%, dura
tertusuk oleh jarum spinal 29G
 Selama masa penelitian, ADP yang telah diamati dialami 128 perempuan, membuat
tingkat ADP 0,43% dalam kelompok kami. Selain itu, 78 pasien yang menerima CSE dan 2
pasien yang hanya menerima analgesia epidural terjadi nyeri kepala tanpa ADP.
ADPs kebanyakan didiagnosis selama penyisipan jarum epidural Tuohy (n = 105),
sementara pada 23 pasien, ADP diakui terjadi setelah penempatan kateter epidural. Dari 128
ADP yang teramati, 25 terjadi selama de novo anestesi regional untuk operasi caesar (tingkat
ADP 0,30%), 98 mengikuti inisiasi analgesia persalinan (tingkat ADP 0,39%), 4 selama anestesi
regional untuk operasi janin dan 1 selama anestesi regional untuk embolisasi arteri rahim.
Pada 89 pasien, kateter epidural dimasukkan intratekal dan ditinggalkan in situ
sekurangnya 24 jam. Tersisa 39 wanita yang dipasang ulang kateter epidural di para lumbal
(Gambar 2 dan data demografis antara kelompok tanpa epidural dan kelompok kateter intratekal:
Tabel 1).

Gbr.2. Pengaruh kateter intratekal pada kejadian PDPH dan perlu untuk patch darah pada
pasien yang mengalami pungsi dural disengaja antara 1 Januari 1997 dan 31 Juli 2013. PDPH,
nyeri kepala pasca-dura puncturel; ADP, kecelakaan pungsi dural.
 Pada series ini, 16% pasien (n=20) memerlukan blood patch kedua. Tidak ada kasus
kateter yang terpasang tidak bekerja atau tidak bisa dimasukkan. Sayangnya, data tentang
komplikasi lain (contoh: jumlah darah keluar pada prosedur ulangan atau pungsi dura kedua)
tidak lengkap.
PDPH berkembang pada sebagian besar wanita yang terobservasi ADP (61/128 pasien;
47,7%). Pada series kami, pasien dengan ADP dan kateter intratekal berkepanjangan dapat
mengurangi insiden PDPH ketika dibandingkan dengan yang pemasangan ulang epidural [42%
vs 62%, OR = 23 (95% CI 1.04-4,86); P = 0,04; Gambar 2]. Sebagai tambahan, untuk
mengurangi insidensi PDPH, diperlukan terapi EBP yang sedang trend untuk menurunkan
insiden dari 54% grup pemasangan ulang epidural dan 36% pada grup yang terpasang kateter
epidural berkepanjangan [OR = 2.1 (95% CI 0.974.46); P = 0.06]. yang paling membingungkan
adalah pada series yang baru saja, 15 dari 21 pasien yang perlu EBP pada grup kateter epidural
memerlukan patch darah yang kedua (71%), melawan hanya 5 dari 32 (16%) pasien dari grup
kateter spinal (P=0,01). Terakhir, untuk pertolongan lebih lanjut untuk menggunakan kateter
spinal.
Untuk potensi bias, ada evidance untuk hubungan antara PDPH atau dengan pengunaan
patch darah (tabel 2). Kemudian, tidak ada potensi bias yang berbeda secara signifikan antara
pasien dengan spinal dan kateter epidural. Setelah dikoreksi untuk bias, hasilnya adalah terdapat
kontrol bias. OR = 2.2 (95% CI 0.994.93), P = 0.05 for PDPH and OR = 2.1 (95% CI 0.94
4.74), P = 0.07 for blood patch. In the multivariable models for PDPH and EBP, there is no
evidence for an effect of the confounders (2 = 5.1, df = 6, P = 0.54 and 2 = 7.6, df = 6, P = 0.27,
respectively).

Diskusi
Dalam studi ini, kami melaporkan selama periode 16 tahun pengalaman terpusatkan dari
ADP dan PDPH pada pasien kebidanan. Dengan total 29.749 termasuk blok neuraksial dan 208
peristiwa diidentifikasi dari ADP dan / atau PDPH, termasuk 128 peristiwa ADP, itu salah satu
dari seri terbesar dilaporkan sampai saat ini. Ketika menganalisis data dari audit kami yang
berkelanjutan, pemasangan kateter intratekal berkepanjangan dapat tercapai mengurangi risiko
PDPH setelah ADP menjadi 42% dibandingkan dengan 62% pada mereka yang memiliki kateter
ulang blok epidural [OR = 2,3 (95% CI 1.04- 4.86); P = 0,04]. Selain itu, kebutuhan untuk EBP
juga berkurang di seri kami, dari 54% menjadi 36% [OR = 2,1 (95% CI 0,97-4,46); P = 0,06];
Namun, hasil yang terakhir ini tidak signifikan secara statistik. Fakta bahwa tingkat Patch darah
tidak berbeda antara kedua kelompok mungkin bisa dijelaskan dengan konsisten menggunakan
jarum epidural 18G bukan jarum 16G, lubang di dura tidak lebih besar dengan jarum berukuran
lebih kecil 0,16 dalam model multivariabel untuk PDPH dan EBP, tidak ada bukti untuk efek
dari biaas dan besarnya pengaruh kateter tetap sama, meskipun nilai P masing-masing 0,05 dan
0,07.
Melaporkan tingkat ADP pada populasi obstetri bervariasi antara 0,19% dan 6,6% 0,2-5
Penelitian ini telah mengidentifikasi tingkat ADP 0,44%, tingkat yang tetap konstan selama
bertahun-tahun.
ADP terjadi didominasi karena tusukan langsung dengan jarum Tuohy epidural. Namun,
dari 18% pasien itu terdeteksi hanya pada penyisipan kateter epidural. Hal ini sejalan dengan
series lain17-19 dan menekankan bahwa ADP tidak dapat dikecualikan hanya pada saat Tuohy
jarum penyisipan.
Tindakan konservatif seperti hidrasi dan istirahat tidak terlalu.20,21 Oleh karena itu,
beberapa strategi invasif disarankan untuk mencegah PDPH. Beberapa penulis telah
menyarankan bahwa penyisipan kateter intratekal epidural pada saat ADP, dengan atau tanpa
infus tulang belakang terus menerus, mengurangi risiko PDPH dan kebutuhan untuk EBP
terapi.10,12,22-26 Sementara yang lain tidak menemukan keuntungan yang signifikan.9,11,13 Dalam
publikasi sebelumnya kelompok kami,13 kami tidak menemukan manfaat yang jelas. Namun,
pada waktu itu, database kami termasuk hanya 55 kasus ADP.
Baru-baru ini, Russell adalah yang pertama menguji tatalaksana prospektif, dengan
kontro Manner.16 Sayangnya, studi ini dihentikan dini dan terlalu kurang usaha untuk mendeteksi
penurunan yang signifikan dalam kejadian PDPH atau kebutuhan untuk EBP.
Dalam meta-analisis terbaru, Heesen dkk. menemukan bahwa memasukkan kateter
intratekal secara signifikan mengurangi risiko untuk EBP [risiko relatif = 0,64 (95% CI 0,49-
0,84, P = 0,001)], sedangkan kejadian PDPH tidak berbeda signifikan.15 Mereka melaporkan
risiko relatif 0,82 untuk perkembangan PDPH (95% CI 0,67-1,01, P = 0,06).
Salah satu keuntungan dari memasukkan kateter intratekal berkepanjangan tidak harus
memasang kembali epidural di sela lain dan mengekspos pasien untuk risiko lebih lanjut dari
ADP. Selain itu, dosis yang tepat untuk agen anestesi lokal dan / atau opioid dapat berfluktuasi
terus-menerus melalui kateter intratekal untuk memberikan analgesia persalinan yang cepat dan
sangat efektif atau anestesi untuk pengiriman operatif. Kelemahan potensial dari kateterisasi
tulang belakang adalah risiko kerusakan konus medularis.27,28 Namun, dalam studi double-blind
yang besar, dengan lebih dari 400 pasien, dirancang terutama untuk menilai keamanan anestesi
spinal terus menerus, Arkoosh dkk. menemukan tidak ada perubahan neurologis yang permanen
terkait dengan kateter.29 Potensi merugikan yang kedua adalah risiko teoritis yang gagal untuk
memasukkan kateter intratekal. Dalam seri kami, semua kateter spinal dimaksudkan dimasukkan
sebagaimana dimaksud. Tidak ada kesulitan dalam menempatkan kateter. Setelah melahirkan,
kateter intratekal dalam semua kasus disimpan in situ selama setidaknya 24 jam. Ada beberapa
teori tentang bagaimana kateter intratekal dapat mencegah PDPH. Hipotesis yang paling masuk
akal tampaknya bahwa kateter masuk ke dura dan dengan demikian mengurangi atau
menghentikan kebocoran CSF dari ruang subarachnoid. Lalu, karena ada infus saline kontinyu
(di seri kami, 2 ml / jam selama minimal 24 jam) melalui kateter, kehilangan cairan secara
teoritis digantikan oleh garam. Di masa lalu, hipotesis itu bahwa kateter spinal membangkitkan
jaringan reaksi inflamasi yang membantu untuk masuk ke lubang dural. Kemungkinan ini
terinspirasi oleh temuan patologis pada tikus dan kucing.30 Namun, semua bahan implan asing
yang digunakan pada manusia menjalani pengujian ekstensif untuk memastikan bahwa mereka
cocok dan tidak menyebabkan reaksi jaringan signifikan. Selain itu, ini dilaporkan respon
inflamasi hanya diamati setelah hampir 3 minggu setelah pemasangan kateter pada hewan di
laboratorium. Oleh karena itu jelas apakah mekanisme ini dapat diterapkan ke manusia.
Ada beberapa keterbatasan penelitian kami. Pertama, tinjauan retrospektif data audit yang
sedang berlangsung sedang digunakan, tapi pengacakan untuk pengobatan (misalnya kateter
intratekal atau epidural kateter yang dipasang ulang) tidak pernah dilakukan. Kedua, mengingat
kelangkaan komplikasi yang dipelajari, masa studi 16 tahun ini cukup panjang. Namun, peralatan
dan kebijakan departemen konsisten selama periode penelitian. Pokoknya, yang melekat ke masa
studi yang panjang, ada risiko teoritis dari perubahan yang tidak diketahui di perjalanan
perawatan (misalnya melakukan sebuah EBP) selama periode waktu ini. Akhirnya, kami
menggunakan jarum epidural 18G yang mungkin menjelaskan mengapa kateterisasi tulang
belakang muncul untuk memainkan peran yang lebih berguna dalam membandingkan dengan
seri yang menggunakan jarum 16G yang lebih besar.16
Kesimpulannya, temuan kami menunjukkan bahwa pemasangan kateter subarachnoid jangka
panjang setelah ADP secara signifikan mengurangi kejadian PDPH. Insiden patch darah tidak
ditemukan berbeda antara kelompok tersebut. Untuk mengkonfirmasi hasil yang menjanjikan,
besar, terancang dengan baik, dianjurkan percobaan acak multisenter terkontrol.
Kepentingan konflik: Tidak dinyatakan.
Pendanaan: Tidak ada diumumkan.
Referensi
1. Holmstrm B, Rawal N, Axelsson K, Nydahl PA. Risk of catheter migration during
combined spinal epidural block: percutaneous epiduroscopy study. Anesth Analg
1995; 80: 74753.
2. Berger CW, Crosby ET, Grodecki W. North American survey of the management of
dural puncture occurring during labour epidural analgesia. Can J Anaesth 1998; 45:
1104.
3. Gleeson CM, Reynolds F. Accidental dural puncture rates in UK obstetric practice. Int
J Obstet Anesth 1998; 7: 2426.
4. Sprigge JS, Harper SJ. Accidental dural puncture and post dural puncture headache in
obstetric anaesthesia: presenta- tion and management: a 23-year survey in a district
general hospital. Anaesthesia 2008; 63: 3643.
5. Stride PC, Cooper GM. Dural taps revisited. A 20-year survey from Birmingham
Maternity Hospital. Anaesthesia 1993; 4: 24755.
6. Choi PT, Galinski SE, Takeuchi L, Lucas S, Tamayo C, Jadad AR. PDPH is a common
complication of neuraxial blockade in parturients: a meta-analysis of obstetrical
studies. Can J Anaesth 2003; 50: 4609.
7. Russell I. In the event of accidental dural puncture by an epidural needle in labour, the
catheter should be passed into the subarachnoid space (Proposer). Int J Obstet Anesth
2002; 11: 235.
8. Baraz R, Collis RE. The management of accidental dural puncture during labour
epidural analgesia: a survey of UK practice. Anaesthesia 2005; 60: 6739.
9. Norris MC, Leighton B. Continuous spinal anesthesia after unintentional dural
puncture in parturients. Reg Anesth 1990; 15: 2857.
10. Segal S, Tsen LC, Datta S. Intrathecal catheter insertion fol- lowing unintentional dural
puncture reduces the require- ment for epidural blood patch. Anesthesiology 1999; 91:
A1101.
11. Rutter S, Shields R, Broadbent R, Popat M, Russell R. Man- agement of accidental
dural puncture in labour with intrath- ecal catheters. Int J Obstet Anesth 2001; 10:
17781.
12. Ayad S, Demian Y, Narouze SN, Tetzlaff JE. Subarachnoid catheter placement after
wet tap for analgesia in labor: influ- ence on the risk of headache in obstetric patients.
Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 5125.
13. Van de Velde M, Schepers R, Berends N, Vandermeersch E, De Buck F. Ten years of
experience with accidental dural puncture and post-dural puncture headache in a
tertiary obstetric anaesthesia department. Int J Obstet Anesth 2008; 17: 32935.
14. Kaul B, Debra S, Vallejo MC, Derenzo J, Waters J. A five year experience with post
dural puncture headaches. Anesthesiology 2007; 107: A1762.
15. Heesen M, Klhr S, Rossaint R, Walters M, Straube S, Van de Velde M. Insertion
of an intrathecal catheter follow- ing accidental dural puncture: a meta-analysis. Int J
Obstet Anesth 2013; 22: 2630.
16. Russell IF. A prospective controlled study of continuous spinal analgesia versus repeat
epidural analgesia after acci- dental dural puncture in labour. Int J Obstet Anesth 2012;
21: 716.
17. Paech M, Banks S, Gurrin L. An audit of accidental dural puncture during epidural
 insertion of a Tuohy needle in obstetric patients. Int J Obstet Anesth 2001; 10: 1627.
18. Okell RW, Sprigge JS. Unintentional dural puncture. A survey of recognition and
management. Anaesthesia 1987; 42: 11103.
19. Hunter GJ, Fogel ST, Holtmann B. The recognition and man- agement of accidental
dural puncture in obstetric patients. Anesth Analg 1997; 84: S390.
20. Carbaat PA, van Crevel H. Lumbar puncture headache: con- trolled study on the
preventive effect of 24 hours bed rest. Lancet 1981; 2: 11335.
21. Allen C, Glasziou P, Del MC. Bed rest: a potentially harmful treatment needing more
careful evaluation. Lancet 1999; 354: 122933.
22. Cohen S, Amar D, Pantuck EJ, Singer N, Divon M. Decreased incidence of headache
after accidental dural puncture in cae- sarean delivery patients receiving continuous
postoperative intrathecal analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38: 7168.
23. Dennehy KC, Rosaeg OP. Intrathecal catheter insertion during labour reduces the risk
of postdural puncture head- ache. Can J Anaesth 1998; 45: 425.
24. Cohen S, Daitch JS, Goldiner PL. An alternative method for management of accidental
dural puncture for labor and delivery. Anesthesiology 1989; 70: 1645.
25. Hall JM, Hinchliffe D, Levy DM. Prolonged intrathecal cath- eterization after
inadvertent dural taps in labour (letter). Anaesthesia 1999; 54: 6112.
26. Kuczkowski KM, Benumof JL. Decrease in the incidence of postdural puncture
headache: maintaining CSF volume. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 98100.
27. Rigler ML, Drasner K, Krejcie TC, Yelich SJ, Scholnick FT, DeFontes J, Bohner D.
Cauda equina syndrome after con- tinuous spinal anesthesia. Anesth Analg 1991; 72:
27581.
28. Reynolds F. Damage to the conus medullaris following spinal anaesthesia. Anaesthesia
2001; 56: 23847.
29. Arkoosh VA, Palmer CM, Yun E, Sharma SK, Bates JN, Wissler RN, Buxbaum JL,
Nogami WN, Gracely EJ. A randomized, double-masked, multicenter comparison of the
safety of continuous intrathecal labor analgesia using a 28-gauge catheter vs. continuous
epidural labor analgesia. Anesthesiology 2008; 108: 28698.
30. Yaksh TL, Noueihed RY, Durant PA. Studies o the pharma- cology and pathology of
intrathecally administered 4-anilinopiperidine analogues and morphine in the rat and
cat. Anesthesiology 1986; 64: 5466.