45

BAB IV

DISKUSI

Berikut akan dilaporkan kasus Ny. M 20 tahun dengan diagnosis G1P0A0

H3 32-33 minggu + JTIU + preskep + PEB + IUFD + TBJ 1200 gram +

obesitas grade II. Pasien rujukan dari RS Banjarbaru tanggal 16 Mei 2017.

Pasien dirawat di RSUD Ulin Banjarmasin.

Pasien merupakan rujukan dari RS Banjarbaru dengan diagnosis G1P0A0

H 31-32 minggu dengan PEB. Pasien mengeluhkan bengkak sejak 10 hari yang

lalu. Bengkak di seluruh tubuh terutama kaki. Pasien juga mengeluhkan pusing,

nyeri kepala hebat (-), mual (-) dan muntah (-), pandangan kabur (-).

Pada preeklampsia, adanya daerah pada arteri spiralis yang memiliki

resistensi vaskuler disebabkan oleh karena kegagalan invasi trofoblas ke arteri

spiralis pada tahap kedua. Akibatnya, terjadi gangguan aliran darah di daerah

intervilli yang menyebabkan penurunan perfusi darah ke plasenta.21-22 Hal ini

dapat menimbulkan iskemi dan hipoksia di plasenta yang berakibat terganggunya

pertumbuhan bayi intra uterin (IUGR) hingga kematian bayi.

Pada pemeriksaan fisik, ditemukan kesadaran compos mentis ketika

datang, tekanan darah tinggi, perawakan sangat gemuk, kaki dan tangan bengkak.

Pada pemeriksaan status obstetri didapatkan pada inspeksi perut cembung, Pada

palpasi tinggi fundus uteri setinggi 1 jari di atas umbilikus. DJJ (-) dan HIS (-).

Pada vaginal toucher didapatkan letak masih tinggi dan belum ada pembukaan.

Secara epidemiologi, angka insidensi kematian janin di seluruh dunia

diperkirakan mencapai rentang 2,14 3,82 juta jiwa. Angka ini mengalami
 46

penurunan pada tahun 2009, yaitu sejumlah 14,5%. Kisaran angka tersebut adalah

18,9 lahir mati per 1000 kelahiran. Pada tahun 2005, data dari Laporan Statistik

Vital Nasional menunjukkan tingkat nasional AS kelahiran mati rata-rata 6,2 per

1000 kelahiran. Pada tahun 2009, jumlah global diperkirakan saat dilahirkan

adalah 2,64 juta (berkisar ketidakpastian, 2,14-3820000). Tingkat kelahiran mati

di seluruh dunia menurun 14,5% dari 22,1 bayi lahir mati per 1000 kelahiran pada

tahun 1995-18,9 lahir mati per 1000 kelahiran pada tahun 2009.30,31

Berdasarkan survey yang dilakukan oleh Depkes RI tahun 2003 (POGI,

2006) mengenai kegagalan yang terjadi selama masa kehamilan, didapatkan data

mortalitas perinatal di Indonesia berkisar 24 dari 1000 kehamilan.32

Beberapa penyakit dari ibu yang mempunyai kausa tersering berupa

hipertensi dan diabetes pada kehamilan. Hipertensi dalam kehamilan terbagi

menjadi tiga jenis yaitu hipertensi gestasional, pre-eklampsia, dan eklampsia.

Ketiga jenis hipertensi kehamilan ini merupakan bagian yang berurutan, sesuai

dengan tingkat keparahan. Hipertensi gestasional merupakan peningkatan tekanan

darah mencapai 140/90 mmHg atau lebih untuk pertama kali selama kehamilan,

tetapi belum mengalami proteinuria. Hipertensi gestasional yang memberat akan

menyebabkan terjadinya pre-eklampsia. Pre-eklampsia adalah sindrom spesifik

kehamilan berupa berkurangnya perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi

endotel disertai dengan adanya kombinasi antara hipertensi dan proteinuria yang

nyata selama kehamilan. Bila pre-eklampsia tidak segera ditangani dengan baik,

akan menimbulkan stadium pre-eklampsia berat yang akhirnya mengakibatkan

eklampsia. Eklampsia adalah terjadinya kejang grand mal pada seorang wanita

dengan preeklampsia yang tidak dapat disebabkan oleh hal lain.33

 47

Hipertensi kehamilan sejatinya mengakibatkan vasospasme dan iskemia

dalam pembuluh darah ibu. Pada hipertensi gestasional, terjadi peningkatan curah

jantung yang bermakna. Hal ini mengakibatkan adanya peningkatan afterload

jantung. Hal ini akan semakin parah bila mencapai tahap pre-eklampsia, dimana

terjadi peningkatan resistensi perifer akibat vasospasme yang berlebihan dan

berakibat pada penurunan mencolok curah jantung. Bila keadaan ini terus

dibiarkan, maka akan mengganggu perfusi utero-plasenta dan mengakibatkan

hipoksia janin. Hal ini akan berakibat pada kematian janin.34

IUFD ditandai dengan tidak adanya DJJ dan pergerakan janin (-).Obesitas

merupakan faktor risiko preeklampsia dan risiko semakin besar dengan semakin

besarnya IMT. Obesitas sangat berhubungan dengan resistensi insulin, yang juga

merupakan faktor risiko preeklampsia.24 Obesitas meningkatkan rsisiko

preeclampsia sebanyak 2,47 kali lipat, sedangkan wanita dengan IMT sebelum

hamil >35 dibandingkan dengan IMT 19-27 memiliki risiko preeklampsia empat

kali lipat.23

Dari hasil pemeriksaan laboratorium saat pasien pertama datang tanggal

16 Mei 2017 didapatkan pasien leukositosis, peningkatan faal jantung (LDH),

hipoalbumin, peningkatan ureum, dan hiperuresemia. Dari hasil urinalisa

ditemukan darah samar dan proteinuria. Hasil NST non reaktif. USG ditemukan

fetus intrauterin, ketuban cukup, presentasi kepala. Disarankan USG fetomaterna.

Preeklampsia dibagi menjadi ringan dan berat. Penyakit digolongkan berat

bila ada satu atau lebih tanda dibawah ini :9

1. Tekanan sistolik 160 mmHg atau lebih, atau tekanan diastolik 110 mmHg atau

lebih
 48

2. Proteinuria 5 gr atau lebih dalam24 jam; 3+ atau 4+ pada pemetiksaan

kualitatif
3. Oliguria, diuresis 400 ml atau kurang dalam 24 jam
4. Keluhan serebral, gangguan penglihatan atau nyeri di daerah epigastrium
5. Edema paru atau sianosis.

Proteinuria hampir selalu didapatkan, produksi urin berkurang, bahkan

kadang kadang sampai anuria dan pada umumnya terdapat hemoglobinuria.

Setelah persalinan urin output akan meningkat dan ini merupakan tanda awal

perbaikan kondisi penderita. Proteinuria dan edema menghilang dalam waktu

beberapa hari sampai dua minggu setelah persalinan apabila keadaan hipertensi

menetap setelah persalinan maka hal ini merupakan akibat penyakit vaskuler

kronis.5

Selama dirawat pasien diterapi dengan bed rest, IVFD D5% 500 cc

dalam 24 jam, Po. Nifedipine 3x10 mg, metyldopa 3x250 mg, retriksi cairan

minum maksimal 1000 cc per hari, balance cairan, injeksi MgSO4. Pasien

kemudian melahirkan spontan belakang kepala dengan terminasi misoprostol

setelah didiagnosis IUFD dan preeklampsia. Setelah melahirkan, pasien diterapi

dengan medikamentosa analgetik, dan SF.

Antihipertensi lini pertama

- Nifedipin. Dosis 10-20 mg/oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum 120

mg dalam 24 jam

Pemberian magnesium sulfat sebagai antikejang lebih efektif dibanding

fenitoin, berdasar Cochrane review terhadap enam uji klinik yang melibatkan

897 penderita eklampsia.

Magnesium sulfat menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada

rangsangan serat saraf dengan menghambat transmisi neuromuskular.

 49

Transmisi neuromuskular membutuhkan kalsium pada sinaps. Pada pemberian

magnesium sulfat, magnesium akan menggeser kalsium, sehingga aliran

rangsangan tidak terjadi (terjadi kompetitif inhibition antara ion kalsium dan

ion magnesium). Kadar kalsium yang tinggi dalam darah dapat menghambat

kerja magnesium sulfat. Magnesium sulfat sampai saat ini tetap menjadi

pilihan pertama untuk antikejang pada preeklampsia atau eklampsia.

Cara pemberian MgSO4

- Loading dose : initial dose 4 gram MgSO 4: intravena, (40 % dalam 10 cc)

selama 15 menit

- Maintenance dose : Diberikan infuse 6 gram dalam larutan ringer/6 jam;

atau diberikan 4 atau 5 gram i.m. Selanjutnya maintenance dose diberikan 4

gram im tiap 4-6 jam

Syarat-syarat pemberian MgSO4

- Harus tersedia antidotum MgSO4, bila terjadi intoksikasi yaitu kalsium

glukonas 10% = 1 gram (10% dalam 10 cc) diberikan iv 3 menit

- Refleks patella (+) kuat

- Frekuensi pernafasan > 16x/menit, tidak ada tanda tanda distress nafas

Dosis terapeutik dan toksis MgSO4

- Dosis terapeutik : 4-7 mEq/liter atau 4,8-8,4 mg/dl

- Hilangnya reflex tendon 10 mEq/liter atau 12 mg/dl

- Terhentinya pernafasan 15 mEq/liter atau 18 mg/dl

- Terhentinya jantung >30 mEq/liter atau > 36 mg/dl

Indikasi perawatan konservatif ialah bila kehamilan preterm 37 minggu

tanpa disertai tanda tanda impending eklampsia dengan keadaan janin baik.
 50

Diberi pengobatan yang sama dengan pengobatan medikamentosa pada

pengelolaan secara aktif. Selama perawatan konservatif, sikap terhadap

kehamilannya ialah hanya observasi dan evaluasi sama seperti perawatan aktif,

kehamilan tidak diakhiri. Magnesium sulfat dihentikan bila ibu sudah mencapai

tanda-tanda preeclampsia ringan, selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam. Bila

setelaah 24 jam tidak ada perbaikan keadaan ini dianggap sebagai kegagalan

pengobatan medikamentosa dan harus diterminasi. Penderita boleh dipulangkan

bila penderita kembali ke gejala-gejala atau tanda tanda preeklampsia ringan.

Indikasi perawatan aktif bila didapatkan satu atau lebih keadaan di bawah

ini, yaitu:

Ibu

1. Umur kehamilan 37 minggu

2. Adanya tanda-tanda/gejala-gejala impending eklampsia

3. Kegagalan terapi pada perawatan konservatif, yaitu: keadaan klinik dan

laboratorik memburuk

4. Diduga terjadi solusio plasenta

5. Timbul onset persalinan, ketuban pecah atau perdarahan

Janin

1. Adanya tanda-tanda fetal distress

2. Adanya tanda-tanda intra uterine growth restriction

3. NST nonreaktif dengan profil biofisik abnormal

4. Terjadinya oligohidramnion

Laboratorik
 51

1. Adanya tanda-tanda sindroma HELLP khususnya menurunnya trombosit

dengan cepat

Pada pasien ini mengalami tanda0tanda distress janin seperti NST

nonrektif dan tanda-tanda IUFD.

Penatalaksanaan IUFD sebagai berikut; jika servik matang, lakukan

induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin. Jika serviks belum

matang, lakukan pematangan serviks dengan prostaglandin atau kateter foley,

dengan catatan jangan lakukan amniotomi karena berisiko infeksi. Persalinan

dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir. Pada pasien ini dilakukan

terminasi dengan misoprostol 50 mcg/6 jam.