Superimposed Preeclampsia

Gustav Valentino – 14506

Pasien 35 tahun, G2P1A0, UK 34 minggu, merasa hamil ± 8 bulan, gerakan janin aktif (-), kencang-kencang
teratur belum dirasakan, lendir darah tidak ada, air ketuban rembes tidak dirasakan. Keluhan saat ini
pusing (+), mual (+), muntah (+), pandangan kabur (+), nyeri ulu hati (-). Pandangan kabur dirasa sejak 3
hari sebelum masuk RS. Tekanan darah pasien saat ini 200/120. Pasien memiliki riwayat tekanan darah
tinggi sejak sebelum hamil pertama (160/120), tidak rutin minum obat. Pada pemeriksaan urin didapati
proteinuria +3. Tindakan apa yang disarankan?
Tindakan: USG, Manajemen terminasi dengan SC emergency, MgSO4 1gr 1 jam s/d 24 jam, Nifedipin 10
mg/8 jam/oral, Metildopa 250 mg/8 jam/oral.

THE CLINICAL PROBLEM

Definisi:
Preeclampsia adalah peningkatan tekanan darah setelah 20 minggu kehamilan (≥140/90 mm Hg atau
peningkatan tekanan sistol ≥30 mmHg atau diastol ≥15 mmHg dari tekanan darah sebelum 20 minggu
kehamilan pada 2 kali pengukuran berjarak 6 jam) dan proteinuria (≥0.3 g/24 jam atau dipstik ≥1+).
Sedangkan hipertensi kronis adalah tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg atau diastolic lebih dari
90mmHg yang sudah ada sebelum usia kehamilan 20 minggu atau jika pasien sudah mengonsumsi obat
antihipertensi ketika dirujuk ke pelayanan maternitas. Hipertensi Gestasional adalah hipertensi baru yang
muncul setelah usia kehamilan 20 minggu tanpa disertai proteinuria. Superimposed Preeclampsia adalah
hipertensi kronis disertai proteinuria (>+1) atau trombosit <100.000 sel/µL pada usia kehamilan > 20
minggu.6

Tabel 1. Algoritma terkait kelainan hipertensi pada kehamilan13

Prevalensi:
Angka kejadian hipertensi pada kehamilan di Amerika Serikat diperkirakan sekitar 3% dan meningkat
seiring waktu.1 Preeclampsia (14%) bersama dengan perdarahan (27%) dan infeksi (11%) merupakan trias
kematian pada ibu hamil di dunia, diikuti dengan obstructed labour (9%), aborsi (8%) dan emboli (3%).2
Peningkatan prevalensi hipertensi terutama disebabkan adanya peningkatan kejadian obesitas, salah satu
faktor utama hipertensi, dan juga adanya perilaku menunda kehamilan sampai umur dimana hipertensi
kronis sering terjadi. Wanita dengan hipertensi kronis memiliki peningkatan kejadian pre-eclampsia (17-
25%) dibandingkan dengan populasi umum (3-5%), begitu pula dengan kejadian abrupsio plasenta,
restriksi pertumbuhan janin, preterm birth, dan section cesarean.3
Pathogenesis:
Terdapat beberapa teori terkait pathogenesis preeclampsia,
seperti tampak pada tabel 2. Akan tetapi, masih belum jelas
pathogenesis pasti dari preeclampsia.
Pada kehamilan normal, cytotrophoblast villous menginvasi
myometrium sampai 1/3 dalam, dan a. spiralis kehilangan
endothelium dan sebagian besar serabut otot. Modifikasi
struktural tersebut berkaitan dengan perubahan fungsional,
dimana a. spiralis menjadi vasa dengan resistensi rendah,
sehingga menjadi kurang sensitif bahkan insensitif terhadap
substansi vasokonstriktif.
Pada preeclampsia, terdapat kelainan pada invasi sel
cytotrophoblast ke a. spiralis. Kemungkinan abnormalitas ini
terkait dengan pathway nitric oxide, yang berkontribusi pada
pengaturan tonus vaskuler. Inhibisi sintesis NO maternal
menghambat implantasi embrio. Meningkatnya resistensi arteri
uterus meningkatkan sensitivitas terhadap vasokonstriksi dan
pada akhirnya akan menyebabkan iskemia kronis plasenta dan
Tabel 2. Patogenesis preeclampsia8
stress oksidatif. Iskemia kronis plasenta menyebabkan komplikasi
pada fetus, seperti intrauterine growth retardation (IUGR) dan
intrauterine fetal death (IUFD). Selain itu, stress oksidatif menginduksi pelepasan radikal bebas, lipid
teroksidasi, cytokines ke sirkulasi maternal, yang akan menyebabkan disfungsi endotel dengan
peningkatan permeabilitas vaskuler, thrombophilia dan hipertensi, sebagai kompensasi penurunan aliran
pada arteri uterina akibat vasokonstriksi perifer.14
Faktor Risiko:
Pada wanita dengan hipertensi kronis, risiko superimposed pre-eclampsia meningkat terkait beberapa
faktor, yaitu: ras kulit hitam, Body mass index (BMI) besar, merokok, tekanan darah sistolik 130-139
mmHg, dan tekanan darah diastolic 80-89 mmHg 4, dan pada wanita dengan durasi hipertensi kronis ≥ 4
tahun.3 Wanita dengan superimposed pre-eclampsia memiliki risiko lebih tinggi dalam melahirkan bayi
dengan BBLR dan abruptio placenta.

STRATEGIES AND EVIDENCE

Diagnosis:
Dalam menegakkan diagnosis preeclampsia, diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, analisis
laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain.
-Anamnesis: Dalam penilaian prenatal awal, ibu hamil harus ditanya tentang faktor risiko preeclampsia.
Perlu digali riwayat obstetri, secara spesifik munculnya hipertensi atau preeclampsia selama kehamilan
sebelumnya. Selain itu, riwayat kesehatan menyeluruh perlu digali untuk mengidetifikasi kondisi medis
yang meningkatkan risiko preeclampsia, seperti diabetes mellitus, hipertensi, nephropathy, dan
antiphospholipid antibody syndrome. Pada kunjungan prenatal setelah usia kehamilan 20 minggu, ibu
hamil harus dianamnesis tentang gejala spesifik, seperti gangguan visual, nyeri kepala persisten, nyeri
epigastrik atau kuadran kanan atas, dan peningkatan edema.15
-Pemeriksaan Fisik: Tekanan darah harus diukur setiap kunjungan prenatal. Tinggi fundus harus diukur
setiap kunjungan, karena ukuran yang kurang dari seharusnya mengindikasikan adanya IUGR atau
oligohydramnios. Adanya peningkatan edema wajah ibu dan peningkatan berat badan yang cepat perlu
diperhatikan, dikarenakan retensi cairan seringkali berkaitan dengan preeclampsia.15 Fetus harus
diperiksa dengan electrocardiotocography.14
-Evaluasi Laboratorium: Evaluasi laboratorium baseline harus dilakukan di awal kehamilan pada wanita
yang berisiko tinggi untuk menderita preeclampsia. Tes laboratorium yang disarankan adalah platelet
count, kadar ALT serum, kadar creatinine serum, dan pengumpulan urin 24 jam untuk pengukuran protein
urin.15
-Pemeriksaan penunjang lain: Beberapa pemeriksaan yang disarankan yaitu pemeriksaan USG fetal
dengan Doppler velocimetry pada arteri umbilical, cerebral, dan uterus, perkiraan berat janin, penilaian
fetal well-being dengan Manning score.14
Monitoring preeclampsia:
Superimposed pre-eclampsia terkadang sulit dideteksi, dikarenakan tekanan darah yang tinggi sejak awal
dan adanya proteinuria baseline pada beberapa wanita. Superimposed pre-eclampsia harus
dipertimbangkan ketika ada peningkatan tekanan darah pada kehamilan atau adanya proteinuria onset
baru atau meningkat dari baseline. Selain itu, adanya trombositopenia atau peningkatan enzim liver dapat
menunjang diagnosis pre-eclampsia.7

Tabel 3. Kriteria diagnosis untuk pre-eclampsia berat

TREATMENT OPTIONS
Pengobatan anti hipertensi:
Tujuan utama pengobatan anti hipertensi pada kehamilan adalah untuk menurunkan morbiditas maternal
terkait hipertensi severe. Sebuah meta-analisis yang melingkupi 28 randomized trial menunjukkan bahwa
pengobatan anti hipertensi dapat menurunkan risiko hipertensi severe secara signifikan. Akan tetapi,
pengobatan tidak menurunkan risiko superimposed pre-eclampsia, abruptio placenta, atau restriksi
pertumbuhan, dan tidak meningkatkan outcome dari neonatus.10
Obat anti hipertensi yang merupakan first line selama kehamilan adalah methyldopa, yang telah memiliki
paling banyak data terkait fetal safety. Dosis pemberian yang direkomendasikan adalah 250mg-1,5g oral
2x/hari. Dalam sebuah studi11 follow-up selama 7,5 tahun terhadap 195 anak dengan ibu yang
mendapatkan methyldopa, tidak ditemukan adanya outcome perkembangan lainnya. Akan tetapi,
methyldopa seringkali dapat menyebabkan somnolen, yang membatasi tolerabilitasnya. Selain
methyldopa, Labetalol seringkali direkomendasikan sebagai terapi untuk hipertensi pada kehamilan,
dengan dosis 100-1200 mg oral 2x/hari. Efek samping yang dapat muncul adalah dapat menyebabkan
eksaserbasi asma.9 Long-acting Ca-channel blocker (Nifedipine) juga direkomendasikan, dengan dosis
pemberian 30-120 mg oral 1x/hari. Penggunaan short-acting Nifedipine tidak direkomendasikan,
dikarenakan adanya risiko hipotensi.
ACE inhibitor dan ARB di kontraindikasikan dalam kehamilan, dikarenakan penggunaan pada trimester 2
dan 3 berkaitan dengan oligohydramnios dan anuria neonatus, abnormalitas pertumbuhan, dan kematian
fetus.12 Rangkuman obat anti hipertensi selama kehamilan dapat dilihat pada tabel 4.
Pemberian MgSO4:
MgSO4 membantu dalam prevensi kejang pada wanita dengan preeclampsia.16 Penggunaan MgSO4 pada
preeclampsia ringan masih kontroversial dikarenakan insidensi kejang eclampsia hanya 0,5% pada pasien
tersebut. Dosis yang dianjurkan yaitu 2 g IV diikuti dengan 1.5-2 g/jam IV atau 4 g IM/6jam. Monitoring
terhadap pemberian MgSO4 adalah dengan pemeriksaan kesadaran (Glasgow score 15), refleks tendon,
frekuensi pernapasan >12x/menit, dan output urin >30mL/jam.14 Kadar magnesium serum perlu
dimonitor pada ibu dengan peningkatan kadar creatinine serum, penurunan output urin, atau refleks deep
tendon yang hilang. Toksisitas magnesium dapat mengakibatkan paralisis respiratorik, depresi CNS, dan
cardiac arrest. Antidotum untuk toksisitas magnesium adalah calcium gluconate, 1g IV dalam 2 menit.8
Persalinan pada preeclampsia berat:
Persalinan adalah terapi definitif untuk preeclampsia. Keputusan terkait waktu dan cara persalinan
didasarkan faktor fetal dan maternal. Faktor fetal yaitu umur kehamilan, bukti kematangan paru, dan
tanda fetal compromise pada pemeriksaan antenatal. Selain itu, pasien dengan hipertensi berat yang
resisten terhadap terapi harus dilahirkan fetusnya dalam 24 jam, tanpa memandang umur kehamilan atau
kematangan paru fetal. Fetus dengan umur lebih dari 34 minggu harus dilahirkan tanpa menunda.17
Algoritma management preeclampsia dapat dilihat di tabel 5 dan tabel 6.

GUIDELINES
CONCLUSIONS AND RECOMMENDATIONS

Tabel 4. Obat anti hipertensi selama kehamilan

Tabel 5. Pemberian MgSO4 Profilaktik

 Tabel 6. Management Expectant Preeclampsia Ringan

Tabel 7. Kriteria Diagnosis Laboratorium dari HELLP Syndrome

Tabel 8. Management preeclampsia ringan Tabel 9. Management preeclampsia berat
Referensi
1. Sibai BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002;100:369-377.
2. Say L et al. Global Causes of Maternal Death: A WHO Systematic Analysis. Lancet. 2014.
3. Sibai BM, Lindheimer M, Hauth J, et al. Risk factors for preeclampsia, abruption placentae, and
adverse neonatal outcomes among women with chronic hypertension. N Engl J Med
1998;339:667-671.
4. Chappell LC, Enye S, Seed P, Briley AL, Poston L, et al. Adverse perinatal outcomes and risk factors
for preeclampsia in women with chronic hypertension: a prospective study. Hypertension
2008;51:1–8.
5. Cunningham FG, Veno KJ, Bloom SL, et al. Pregnancy Hypertension. In: Williams Obstetrics. 23e.
2010
6. Barry C et al. Hypertension in pregnancy: The management of hypertensive disorders during
pregnancy. National Institute for Health and Clinical Excellence. 2011
7. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA
2003;289:2560-2572.
8. Leeman L, Pontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy. AAFP 2008;78:93-100.
9. ACOG Practice Bulletin No. 33, January 2002. Diagnosis and management of preeclampsia and
eclampsia. Obstet Gynecol. 2002;99(1):160.
10. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to
moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD002252.
11. Cockburn J, Moar VA, Ounsted M, Redman CW. Final report of study on hypertension during
pregnancy: the effects of specific treatment on the growth and development of the children.
Lancet 1982;1:647-9.
12. Barr M Jr. Teratogen update: angio- tensin-converting enzyme inhibitors. Teratology 1994;50:399-
409.
13. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood
Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:S1–22.
14. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Pre-eclampsia: pathophysiology, diagnosis,
and management. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-474.
15. Wagner LK. Diagnosis and Management of Preeclampsia. AAFP 2004;70(12):2317-2324.
16. Belfort MA, Anthony J, Saade GR, Allen JC Jr, for the Nimodipine Study Group. A comparison of
magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. N Engl J Med.
2003;348(4):304-311.
17. Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension andpreeclampsia. Obstet
Gynecol. 2003;102(1):181-192.