Mia

‫ ׀‬Wanita Hamil 23 Minggu dengan Preekelampsia Berat

Wanita Hamil 23 Minggu dengan Preekelampsia Berat

Mia Febriani Putri Nasruddin
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung

Abstrak
Hipertensi pada kehamilan masih menjadi penyebab terbesar morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal.
Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi, edema disertai proteinuria pada kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu
atau segera setelah persalinan. Di negara berkembang, kejadian preeklampsia sekitar 4-18 % dengan preeklampsia berat
mencapai 25 %. Sekitar 10 % kehamilan umurnya < 34 minggu. Kasus ini mengenai wanita 28 tahun, G2P1A0 hamil 23
minggu dengan darah tinggi sejak 1 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis,
o
tekanan darah 200/120 mmHg, nadi 83 x/menit, frekuensi napas 22 x/menit, suhu 36,8 C. Pada pemeriksaan obstetri
didapatkan tinggi fundus uteri 22 cm dan taksiran berat janin 700-900 gram. Pada Leopold 1 teraba satu bagian besar,
bulat, tidak melenting. Leopold 2 teraba bagian memanjang di kiri. Leopold 3 dan 4 belum bisa ditentukan. His (-). Denyut
jantung janin 155 x/menit. Pada pemeriksaan dalam pembukaan serviks (-). Pemeriksaan laboratorium didapatkan
trombosit 197.000/ul, SGOT 59 U/l dan SGPT 40 U/l. Hasil pemeriksaan urinalisis didapatkan warna kuning agak keruh,
darah samar +, protein +4. Terapi yang diberikan berupa MgSO4, Nifedipin 4x10 mg dan terapi suportif lainnya. Manajemen
obstetri berupa terapi konservatif dan terapi aktif.

Kata kunci: magnesium sulfat, preeklampsia berat, terapi aktif, terapi konservatif

A Pregnant Woman in 23 Weeks of Gestation with Severe Preeclampsia

Abstract
Hypertension in pregnancy is still the biggest cause of maternal and perinatal morbidity and mortality. Preeclampsia is the
onset of hypertension, edema with proteinuria in pregnancy, after 20 weeks gestation or shortly after childbirth. In
developing countries, incidence of preeclampsia approximately 4-18 % with severe preeclampsia reaches 25 %.
Approximately 10 % gestation aged < 34 weeks. In this case, a pregnant woman 28 years old, G2P1A0 23 weeks gestation
with hypertension since one week ago. On physical examination obtained compos mentis consciousness, blood pressure
o
200/120 mmHg, pulse 83x/minute, respiratory rate 22 x/minute, temperature 36,8 C. At the obstetric examination
obtained fundus 22 cm and estimated fetal weight of 700-900 grams. At Leopold 1 palpable one big piece, rounded, not
bouncy. Leopold 2 palpable longitudinal section on the left. Leopold 3 and 4 could not be determined. His (-). Fetal heart
rate 155 x/min. In vaginal toucher obtained the cervical opening (-). Laboratory examination showed: platelets 197,000/ul,
SGOT 59 U/l and SGPTT 40 U/l. Urinalysis showed yellow slightly turbid, occult blood +, protein +4. Therapy was given as
MgSO4, Nifedipine and other supportive therapy. Obstetric management was conservative therapy and active therapy.

Keywords: active therapy, conservative therapy, magnesium sulfate, severe preeclampsia

Korespondensi: Mia Febriani Putri Nasruddin, S.Ked, alamat Jl Pancasila Sakti Komplek Akper Baitul Hikmah Kemiling
Bandar Lampung, HP 082183199977, e-mail mia.nasruddin@yahoo.co.id


Pendahuluan berkembang, kejadian preeklampsia berkisar
Hipertensi pada kehamilan masih antara 4-18 % dengan kejadian
menjadi penyebab terbesar morbiditas dan preeklampsia berat mencapai 25 %. Sekitar
mortalitas maternal dan perinatal. Hipertensi 10% kehamilan umurnya kurang dari 34
dalam kehamilan diklasifikasikan menjadi pre- minggu. Kejadian preeklampsia meningkat
existing hypertension, hipertensi gestasional, pada wanita dengan riwayat preeklampsia,
preeklampsia atau other hypertensive kehamilan ganda, hipertensi kronis, dan
effect.1,2,3 penyakit ginjal. Pada wanita hamil
Preeklampsia adalah timbulnya primigravida terutama dengan usia muda lebih
hipertensi, edema disertai proteinuria akibat sering menderita preeklampsia dibandingkan
kehamilan, setelah umur kehamilan 20 dengan multigravida. Faktor predisposisi
minggu atau segera setelah persalinan. Gejala lainnya adalah usia di bawah 25 tahun atau di
ini dapat timbul sebelum 20 minggu bila atas 35 tahun, mola hidatidosa,
terjadi penyakit trofoblastik.1,2,3 polihidramnion dan diabetes melitus.4
Angka kejadian preeklampsia di Amerika American College of Obstetricians
Serikat berkisar antara 2-6 % dari wanita and Gynecologists mengklasifikasikan
hamil nulipara yang sehat. Di negara preeklampsi menjadi dua yaitu preeklampsia

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|102

Mia ‫ ׀‬Wanita Hamil 23 Minggu dengan Preekelampsia Berat

ringan dan preeklampsia berat.2 Pada kasus ini Pada pemeriksaan penunjang
menceritakan seorang wanita usia 28 tahun laboratorium didapatkan Hb 10,5 g/dl,
G2P1A0 hamil 23 minggu dengan leukosit 9.700/ul, trombosit 197.000/ul,
preeklampsia berat. albumin 3,54 g/dl, asam urat 8,93 mg/dl,
SGOT 59 U/l dan SGPT 40 U/l. Hasil
Kasus pemeriksaan urinalisis didapatkan warna
Pasien wanita berusia 28 tahun, dirujuk kuning agak keruh, pH 6, darah samar +, dan
ke Rumah Sakit Ahmad Yani Metro (RSAY) protein +4.
pada tanggal 2 Mei 2014 oleh bidan dengan Pasien ini didiagnosis G2P1A0 hamil 23
keluhan hamil 23 minggu dengan darah tinggi minggu dengan preeklampsia berat. Terapi
yaitu 200/100 mmHg sejak 1 minggu yang lalu. yang diberikan berupa loading dose 4 gr
Selain itu, pasien merasakan bahwa perutnya MgSO4 dan maintenance dose 6 gr MgSO4
terasa begah dan tambah membesar disertai dalam 500 cc cairan ringer laktat setiap 6 jam.
kedua kaki membengkak sejak 1 minggu yang Terapi lainnya yaitu Nifedipin 4x10 mg,
lalu. Sebelum hamil, pasien mengatakan tidak Metildopa 2x1 tablet dan aspilet 1x1.
pernah mengalami darah tinggi. Riwayat darah Manajemen obstetri berupa terapi
tinggi pada kehamilan sebelumnya tidak ada. konservatif selama 1 minggu.
Riwayat nyeri kepala, pandangan kabur, mual, Terapi non medikamentosa meliputi
muntah, nyeri ulu hati, kejang tidak ada. diet tinggi kalori tinggi protein. Prognosis pada
Riwayat perut mulas menjalar ke punggung pasien ini adalah ad bonam.
tidak ada. Riwayat keluar darah lendir dan air-
air tidak ada. Pasien mengatakan bahwa Pembahasan
gerakan janin masih dirasakan. Preeklampsia ringan ditandai dengan
Riwayat menarche pada usia 15 tahun, terdapatnya proteinuria ≥ 300 mg per 24 jam
haid teratur, menoragi tidak ada, dismenorea atau dipstik ≥ +1 setelah 20 minggu kehamilan
tidak ada. Hari pertama haid terakhir adalah dan menghilang setelah 6-12 minggu
18 Desember 2013. Ini merupakan kehamilan postpartum dan tekanan darah ≥ 140/90
kedua. Pada kehamilan pertama, anak mmHg.5,6,7
perempuan lahir aterm melalui persalinan Kriteria diagnosa preeklampsia berat
pervaginam spontan tanpa penyulit dengan didapatkan satu atau lebih dari kriteria berikut:
berat badan lahir 3.200 gram dan keadaan tekanan darah ≥ 160/110 mmHg, proteinuria ≥
sehat pada tahun 2010. 3 g/24 jam atau dipstik ≥ +3, oliguria
Pasien pernah menggunakan mendadak khususnya bila disertai peningkatan
kontrasepsi suntik selama dua tahun yaitu kreatinin, gangguan sistem saraf pusat berupa
2011-2013. Selama kehamilan, pasien rutin gangguan penglihatan dan sakit kepala, edema
kontrol ke bidan atau dokter spesialis paru, nyeri epigastrik atau kuadaran kanan
kebidanan. atas, disfungsi hepar, trombositopenia kurang
Dari pemeriksaan fisik didapatkan dari 100.000/mm3, sindrom Hemolysis
keadaan umum tampak sesak dan kesadaran Elevated Liver Enzim Low platelet (HELLP) dan
compos mentis. Tanda vital didapatkan gangguan pada pertumbuhan janin,
5,6,7,8
tekanan darah 200/120 mmHg, nadi 92 oligohidramnion.
x/menit, RR 28 x/menit, dan suhu 36 oC. Kesan Diagnosa pada pasien ini sudah tepat
gizi obesitas dengan Body Mass Index (BMI) berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
27,3 kg/m2. Pada status generalis dalam batas dan pemeriksaan penunjang, yaitu: G2P1A0
normal. Pada pemeriksaan obstetri hamil 23 minggu dengan preeklampsia berat.
didapatkan tinggi fundus uteri 22 cm dan Pada anamnesis didapatkan pasien
taksiran berat janin 700-900 gram. Pada hamil 23 minggu dengan darah tinggi yaitu
pemeriksaan Leopold 1 teraba satu bagian 200/100 mmHg sejak 1 minggu yang lalu,
besar, bulat, tidak melenting. Leopold 2 teraba perut terasa begah dan tambah membesar,
bagian memanjang di kiri. Leopold 3 dan 4 kedua kaki membengkak sejak 1 minggu yang
belum bisa ditentukan. His (-). Denyut jantung lalu, gerakan janin masih dirasakan.
janin 155 x/menit. Pada pemeriksaan dalam Pada pemeriksaan fisik didapatkan
belum ada pembukaan mulut rahim. tekanan darah 200/120 mmHg. Pada
pemeriksaan urinalisis didapatkan proteinuria

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|103

Mia ‫ ׀‬Wanita Hamil 23 Minggu dengan Preekelampsia Berat

+4. Hal ini mendukung diagnosis preeklampsia faktor gaya hidup ibu (merokok, obesitas), dan
berat dimana usia kehamilan lebih dari 20 faktor ibu yang lain (ras Afrika-Amerika, usia >
minggu, tekanan darah melebihi 160/110 40 tahun).5,9
mmHg dan proteinuria lebih dari +3 secara Pasien ini memiliki faktor risiko gaya
kualitatif. Pada pasien ini telah terjadi hidup ibu yaitu obesitas, dan ini kehamilan
gangguan pada kardiorespirasi berupa kedua bagi pasien. Preeklampsia dapat terjadi
hipertensi dan renal berupa proteinuria. pada kehamilan kedua atau seterusnya.
Faktor risiko terjadinya preeklampsia Ditemukan bahwa pasien preeklampsia terdiri
antara lain faktor obstetrik ibu (nulipara, dari 59,6 % wanita nulipara dan 40,4 % wanita
riwayat preeklampsi, kehamilan multipel, multipara. Dua per lima penderita
hipertensi gestasional, mola hidatidosa), preeklampsia adalah wanita multipara.10,11
kondisi komorbid ibu (hipertensi kronik, Pada preeklampsia berat terjadi
gangguan ginjal atau vaskular sebelum hamil, komplikasi berat yang mencakup banyak
diabetes pregestasional), faktor genetik ibu organ. Kerusakan multi organ ini terjadi akibat
(antibodi antifosfolipid, mutasi faktor V aktivasi sel endothelial pada jaringan organ
Leiden, riwayat preeklampsia dalam keluarga), target seperti yang terlihat pada Gambar 1.

3

Gambar 1. Patofisiologi Preeklampsia.

Menurut Society of Obstetricians and berat selama perawatan, maka sikap terhadap
Gynaecologists of Canada terdapat tiga jenis kehamilannya dibagi menjadi:2
obat yang digunakan dengan tekanan darah ≥ 1. Aktif: kehamilan segera diterminasi
160/110 mmHg. Nifedipin 5-10 mg per oral bersamaan dengan terapi
setiap 30 menit, hidralazin dimulai dengan 5 medikamentosa. Terapi ini diindikasikan
mg intravena, diulang 5-10 mg setiap 30 menit pada usia kehamilan lebih dari 37
atau 0-5-10 mg/jam IV hingga maksimal 20-30 minggu.2
mg IV, serta labetalol dimulai dari 20 mg IV, 2. Konservatif atau ekspektatif: kehamilan
diulang 20-80 mg IV setiap 30 menit dengan tetap dipertahankan bersamaan dengan
dosis maksimal 300 mg kemudian ganti terapi medikamentosa. Terapi ini
menjadi per oral. Tekanan darah dimonitor diindikasikan pada usia kehamilan < 37
dan harus diturunkan hingga kurang dari minggu dengan tetap melakukan
160/100 mmHg.3 observasi terhadap ibu dan janin. Te
Menurut William obstetrics, rapi konservatif khususnya pada usia
ditinjau dari umur kehamilan dan kehamilan < 32-34 minggu yang dapat
perkembangan gejala-gejala preeklampsia mengurangi tingkat kejadian sindrom
distres pernafasan neonatus dan

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|104

Mia ‫ ׀‬Wanita Hamil 23 Minggu dengan Preekelampsia Berat

kebutuhan neonatus untuk dirawat di darah sistolik dan diastolik setelah 4-6 jam
ruang intensif.3 pemberian obat pertama kali.17
Penanganan pada kasus ini sudah tepat Pemberian aspirin dapat menurunkan
yaitu dengan terapi konservatif karena usia terjadinya peningkatan tromboksan,
kehamilan preterm < 34 minggu tanpa mencegah terbaliknya rasio protasiklin dengan
tanda-tanda impending eclampsia. tromboksan sehingga akan menurunkan
Magnesium sulfat dengan dosis 4-6 gram terjadinya preeklampsia.18
loading dose dan maintenance dose 1-2 Pada pasien ini setelah dilakukan
gram/jam melalui infus diberikan sebagai perawatan konservatif selama 1 minggu,
profilaksis kejang dengan menghambat atau terjadi kegagalan terapi konservatif yaitu
menurunkan kadar asetilkolin yang keadaan klinik tidak ada perbaikan tanda vital
menghalangi transmisi neuromuskular. dan edema tungkai dan hasil laboratorium
Magnesium sulfat sampai saat ini tetap yang abnormal dan kemudian dilakukan
menjadi pilihan pertama untuk anti kejang terminasi kehamilan.19
pada preeklampsia atau eklampsia.3,12,13,14 Beberapa indikasi darurat untuk
Magnesium sulfat dihentikan bila pasien persalinan pada preeklampsia, yaitu hipertensi
sudah mencapai tanda-tanda preeklampsia refrakter dan berat > 24 jam, gagal ginjal
ringan tekanan darah < 160/110 mmHg dan refrakter, edema paru, trombositopeni yang
bila tekanan darah target tercapai, maka semakin memberat, disseminated
harus dipertahankan selama 24-48 jam intravascular coagulopathy, disfungsi hati
berikutnya. Bila setelah 24 jam tidak ada progresif atau ruptur hepar, eklampsia atau
perbaikan keadaan ini dianggap sebagai defisit neurologis, ruptur plasenta, terbukti
kegagalan pengobatan medikamentosa dan adanya restriksi pertumbuhan janin yang berat
harus segera diterminasi. atau oligohidramnion, dan fetal distress.8,12
Pemberian magnesium sulfat Persalinan dapat dilakukan sesuai
bersamaan dengan nifedipin 4x10 mg indikasi pada Gambar 2. Selain itu, kehamilan
dinyatakan aman karena tidak ada bukti dapat diterminasi bila ibu hamil menolak
bahwa terjadi peningkatan efek samping terapi konservatif, mengalami nyeri epigastrik
magnesium sulfat yang berat seperti atau kuadran kanan atas persisten, mual,
kelemahan otot.15,16 muntah dan terjadi pecah ketuban dini.
Pemberian anti hipertensi kombinasi Persalinan umumnya dilakukan melalui seksio
nifedipin 10 mg yang dikombinasikan dengan sesarea yaitu 93-97 % < 28 minggu, 53-65 %
metildopa 500 mg dapat menurunkan tekanan pada 28-32 minggu, dan 31-38 % pada 32-34
minggu.20

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|105

Mia ‫ ׀‬Wanita Hamil 23 Minggu dengan Preekelampsia Berat

21

Gambar 2. Algoritma manajemen preeklampsia berat.


Tingkat terjadinya komplikasi pada preeklampsia dapat dikurangi dengan
neonatal pada usia kehamilan kurang dari 25 pemberian edukasi dan pengawasan yang
minggu dengan preeklampsia berat sangat baik pada ibu hamil.2
tinggi mencapai 85 %, sedangkan maternal Edukasi yang diberikan berupa tentang
mencapai 75 %. Komplikasi maternal meliputi manfaat diet dan istirahat yang berguna dalam
kematian ibu, eklampsia, sindroma HELLP, pencegahan. Istirahat tidak selalu berarti
abrupsio plasenta, disseminated intravascular berbaring, dalam hal ini yaitu dengan
coagulopathy, edema paru, dan insufisiensi mengurangi aktivitas sehari-hari dan
renal akut. Komplikasi neonatal yang dapat dianjurkan lebih banyak duduk dan berbaring.
terjadi antara lain kematian fetus dan Diet tinggi protein dan rendah lemak,
neonatal, intrauterine growth restriction karbohidrat, garam dan penambahan berat
(IUGR), respiratory distress syndrome (RDS), badan yang tidak berlebihan sangat
bronchopulmonary dysplasia (BPD), efek dianjurkan.2
hematologis (trombositopenia neonatal),
intraventricular hemorrhage (IVH) grade 3 dan Simpulan
4, dan necrotizing enterocolitis (NEC). Karena Preeklampsia merupakan hipertensi
tingginya tingkat morbiditas ibu dan dalam kehamilan yang paling sering terjadi.
rendahnya tingkat survival neonatal, Belghiti Preeklampsia meningkatkan angka morbiditas
et al. tidak menyarankan terapi ekspektatif dan mortalitas ibu dan janin. Manajemen
pada usia kehamilan kurang dari 24 obstetri preeklampsia berat meliputi
minggu.14,22,23 monitoring tekanan darah dan profilaksis
Pemeriksaan antenatal yang teratur dan kejang dengan magnesium sulfat. Pada usia
teliti dapat menemukan tanda-tanda dini kehamilan kurang dari 34 minggu sebaiknya
preeklampsia, dalam hal ini harus dilakukan terapi konservatif dengan observasi
dilakukan penanganan preeklampsia keadaan ibu dan janin. Terapi aktif dapat
tersebut. Walaupun preeklampsia tidak dapat dilakukan bila terjadi kegagalan terapi
dicegah seutuhnya, namun frekuensi konservatif.

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|106

Mia ‫ ׀‬Wanita Hamil 23 Minggu dengan Preekelampsia Berat

Daftar Pustaka vs conventional 24 hours therapy of

1. Wiknjosastro H. Ilmu kandungan. Edisi modified Regi-A randomized trial. IOSR
ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Journal of Pharma. 2014: 4(6):39-47
Sarwono Prawirohardjo; 2007. hlm. 13. Sibai BM. Magnesium sulfate
281-301. prophylaxis in preeclampsia: Lessons
2. Prawirohardjo S. Ilmu kebidanan, learned from recent trials. Am J Obstet
hipertensi dalam kehamilan. Jakarta: PT Gynecol. 2005; 190(6):1520–6.
Bina Pustaka; 2010. hlm. 542-50. 14. Belghiti J, Kayem G, Tsatsaris V, Goffinet
3. Magee LA, Peis A, Helewa M, Rey E, von F, Sibai BM, Haddah B. Benefits and
Dadelizen P. Diagnosis, evaluation, and risks of expectant management of
management of the hypertensive severe preeclampsia at less than 26
disorders of pregnancy: Executive weeks gestation: the impact of
Summary. J Obstet Gynaecol Can. 2014; gestational age and severe fetal growth
36(5):416–38. restriction. Am J Obstet Gynecol. 2011;
4. Cunningham FG, Gant N, et al. 205(1):465.e1-6.
Hypertensive disorder in pregnancy. In: 15. Von Dadelszen P, Magee LA.
McGraw-Hill. Williams Obstetrics: Edisi Antihypertensive medications in
ke-23. Connecticut: Appleton and Lange management of gestational
Prentice Hall International Inc; 2010. hypertension-preeclampsia. Clin obstet
hlm. 653-94. gynecol. 2005; 8(2):441–59.
5. Sibai BM, Caritis S, Hauth J. What we 16. Fogleman SC. Anticonvulsan for women
have learned about preeclampsia. with preeclampsi. J Am Fam Physician.
Semin Perinatol. 2003; 27(3):239–46. 2011; 83(11):1269-70.
6. American College of Obstetricians and 17. Pratiwi RB. Efektivitas kombinasi
Gynecologists (ACOG) Practice bulletin: Nifedipin 10 mg dan metildopa 500 mg
Diagnosis and management of terhadap luaran maternal dalam
preeclampsia and eclampsia. Obstet pengelolaan preeklampsia berat di rsup
Gynecol. 2002; 99(1):159–67. dr kariadi [skripsi]. Semarang: Fakultas
7. Lindheimer MD, Taler SJ, Cunningham Kedokteran Universitas Diponegoro;
FG. Hypertension in pregnancy. J Am 2013.
Soc Hypertens. 2008; 2(6):484–94. 18. Bektiyani SCW, Wahjudi I. Perbedaan
8. Turner JA. Diagnosis and management efektivitas pemberian vitamin e 100 IU
of pre-eclampsia: an update. dengan aspirin 81 mg untuk
International journal of women’s pencegahan preeklampsia pada
health. 2010; 2(1):327–37. primigravida. Journal FK Universitas
9. Skjaerven R, Vatten LJ, Wilcox AJ, Brawijaya. 2001; 21:122.
Ronning T, Irgens LM, Lie RT. 19. Von Dadelszen P, Magee LA.
Recurrence of preeclampsia across Antihypertensive medications in
generations: Exploring fetal and management of gestational
maternal genetic components in a hypertension-preeclampsia. Clin Obstet
population based cohort. BMJ. 2005; Gynecol. 2005; 8(2):441–59.
331(7521):877. 20. Society for Maternal-Fetal Medicine,
10. Podymow T, August P. Hypertension in Sibai BM. Evaluation and management
pregnancy. Adv Chronic Kidney Dis. of severe preeclampsia before 34 weeks
2007; 14(2):178-90. gestation. American Journal of
11. Nankali A, Malek-khosravi Sh, Zangeneh Obstetrics & Gynecology. 2011; 205(3):
M, Rezaei M, Hemati Z, Kohzadi M. 191-8.
Maternal Complications Associated with 21. Sibai BM. Barton expectant
severe preeclampsia. The journal of management of preeclampsia. Am J
obstetrics and gynecology of India. Obstet Gynecol. 2007; 196(6):18-36.
2013; 63(2):112–5. 22. Bombrys AE, Barton JR, Nowacki EA,
12. Ranganna H, Saha SC, Thami MR, Kumar Habli M, Pinder L, How H, et al.
P. Prophylactic magnesium sulphate in Expectant management of severe
severe preeclampsia-Loading dose only preeclampsia at less than 27 weeks

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|107

Mia ‫ ׀‬Wanita Hamil 23 Minggu dengan Preekelampsia Berat

gestation: maternal and perinatal Maternal preeclampsia and neonatal

outcomes according to gestational age outcomes. J Pregnancy [internet]. 2011
by weeks at onset of expectant [disitasi tanggal 5 mei 2015]. Tersedia
management. Am J Obstet Gynecol. dari
2008; 199(1):4 http://www.hindawi.com/journals/jp/2
23. Backe CH, Markham K, Moorehead P, 011/214365/.
Cordero L, Nankervis CA, Glannone PJ.

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|108