SEPSIS PADA KEHAMILAN

Mariza Fitriati, dr., Sp.An-TI.Subsp.TI(K).Subsp.An O(K)

P E R TE M U AN ILM IAH B E R K ALA X V III - 2023

20-25 N OV E M B E R - H OTE L N OV OTE L, LAM P U N G
INSIDEN

 Infeksi menyumbang 25-45% dari semua kematian ibu (10-11% → Sepsis pada kehamilan)

 Sepsis menyebabkan 10-15% rawat inap di unit perawatan intensif (ICU) dan memiliki
angka kematian yang tinggi bila dibandingkan dengan komplikasi terkait kehamilan lainnya

 Perawatan kritis dengan sepsis berat: SC 6,2 kali lebih berisiko > pervaginam

 Sepsis memiliki peran penting dalam outcomes ibu yang parah serta bertanggungjawab
hampir 8% atas “maternal near misses” dalam uji coba internasional yang melibatkan
300.000 wanita peripartum (Souza et al., 2013) dan infeksi yang menyebabkan 6%
morbiditas ibu yang parah di AS

 Di negara berkembang, sepsis pada ibu biasanya diakibatkan karena puerperal sepsis dan
infeksi saluran kemih

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
 EPIDEMIOLOGI

 Berdasarkan studi epidemiologi dari USA, UK, dan Netherlands, kehamilan yang berhubungan
dengan sepsis berkisar mulai 9 sampai 49 per 100.000 persalinan

 Perkiraan kasus kematian selama 10 tahun terakhir bervariasi mulai dari 7,7% (Belanda) sampai
10%

 Korioamnionitis dan endometritis merupakan penyebab utama sepsis (masing-

masing 24% dan 23%) pada ibu melahirkan

 Organisme cenderung terindetifikasi hanya pada 50% kasus

sepsis
 Escherichia coli paling sering ditemukan pada populasi obstetri
 Organisme penular utama lainnya termasuk organisme gram
positif
P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
DEFINISI
World Health Organization (WHO) pada tahun 2017:

Sepsis pada ibu adalah suatu kondisi yang mengancam jiwa yang didefinisikan
sebagai disfungsi organ akibat infeksi selama kehamilan, persalinan, pascaaborsi,
atau masa nifas

Infeksi + Disfungsi organ = Sepsis Ibu

Infeksi
(suspected Disfungsi
atau
Organ
terkon-
firmasi)

Identifikasi sumber dan Penilaian titik perawatan fungsi

penyebab infeksi organ (parameter fisiologi)

Mengendalikan sumber Resusitasi cairan

infeksi, memberikan Bantuan hemodinamik
antimikroba yang sesuai Bantuan pernapasan
Monitor Monitor

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
PATOFISIOLOGI
Sepsis DISFUNGSI ORGAN
Ibu
 Kegagalan sistem pernapasan
 Kardiovaskular
disebabkan oleh:  Hati dan gastrointestinal
 Korioamnionitis  Ginjal
 Endomiometritis  Hematologi
 Pielonefritis  Endokrinologi
 Pneumonia  Sistem saraf pusat
 Dampak buruk pada perinatal
Sepsis ibu dapat menyebabkan infeksi intraamniotik, yang
mengakibatkan:
 Ketuban pecah dini atau persalinan atau kelahiran prematur
 Kerusakan white matter otak atau cerebral palsy atau keterlambatan
perkembangan saraf
 Lahir mati
 Early or late onset sepsis
 Kematian perinatal
P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
PATOFISIOLOGI
GAGAL NAPAS HIPOKSIA
Terjadi peningkatan konsumsi oksigen seluruh tubuh,
akibat aktivasi leukosit yang masif serta peningkatan laju
metabolisme penyakit kritis, serta laju metabolisme yang
berhubungan dengan hipertermia meningkat. Tidak hanya
itu, mungkin terdapat cacat difusi karena kapiler sirkulasi
paru bocor, dan berkembanglah ARDS
KOLAPS HEMODINAMIK
Ciri khas syok septik, vasodilatasi sistemik akibat
mediator inflamasi, mengakibatkan penurunan
pengiriman oksigen ke seluruh tubuh, sehingga
memperburuk disfungsi organ
KARDIOMIOPATI SEPTIK
Diduga disebabkan oleh gangguan pemanfaatan
metabolit pada tingkat mitokondria, disfungsi jantung
pada sepsis menyebabkan kegagalan biventrikular
GAGAL GINJAL AKUT
Akibat penurunan curah jantung, fungsi ginjal memburuk,
dan gagal ginjal oliguri terjadi. Tidak hanya itu, terdapat
disfungsi tubulus yang disebabkan oleh sitokin inflamasi,
yang tidak berhubungan dengan hipotensi.
P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
PATOFISIOLOGI
DISFUNGSI HATI
Meskipun fungsi hati mungkin tidak mengalami
kegagalan, biasanya terjadi peningkatan transaminase
dan bilirubin yang berhubungan dengan sepsis. Selain
itu, fungsi sintetiknya terganggu, yang berkontribusi
terhadap terjadinya hipoalbuminemia dan koagulopati

ENSEFALOPATI SEPTIK
Melalui mekanisme yang masih kurang dipahami, sepsis
berat menyebabkan disfungsi otak difus yang tampaknya
memperburuk prognosis. Sitokin, kerusakan
mikrovaskuler, dan gangguan pemanfaatan oksigen
mitokondria semuanya terlibat.

KOAGULOPATI
Bahkan tanpa adanya disseminated intravascular
coagulation (DIC) yang tepat, biasanya terdapat
koagulopati subklinis pada tingkat tertentu. Secara
bersamaan terjadi penipisan faktor koagulasi dan
penurunan produksi hati.

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
DIAGNOSIS

VARIABEL UMUM
HASIL LABORATORIUM
IDENTIFIKASI SEPSIS

 Suhu
 Fungsi hati: Enzim dan bilirubin
 Detak Jantung
 Ginjal: Kreatinin
 Tekanan Darah
 Pembekuan: INR dan aPPT
 Laju Pernapasan
 Leukositosis

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS DEFINISI
Bakteremia Terdapat bakteri hidup dalam darah
Systemic Inflammatory Response ≥ 2 kriteria berikut:
 Suhu > 38⁰C atau < 36⁰C
Syndrome (SIRS)
 Denyut jantung > 90 bpm
 Frekuensi pernapasan > 20/min atau paCO2 <32 mmHg
 Leukosit >12 000 sel/ml or <4000 sel/ml
 atau >10% immature bands
Sepsis Memenuhi kriteria di atas untuk SIRS akibat infeksi
Sepsis Berat Sepsis + kegagalan organ, hipotensi atau hipofusi
Syok septik Sepsis + hipotensi meskipun telah dilakukan resusitasi
cairan + kelainan perfusi

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
DIAGNOSIS

TOOL DEFINISI
SIRS ≥ 2 dari kriteria berikut:
 Suhu > 38⁰C atau < 36⁰C
 Denyut jantung > 90 kali/min
 Frekuensi pernapasan > 20/min atau PaCO2
<32 mmHg
 Leukosit <4000 sel/ml atau >12 000 sel/ml

qSOFA ≥ 2 dari kriteria berikut:

 Frekuensi pernapasan ≥ 22 kali/min
 Tekanan darah sistolik ≤ 100 mm Hg
 Perubahan mentalitas

omqSOFA ≥ 2 dari kriteria berikut:

 Frekuensi pernapasan ≥ 25 kali/min
 Tenakan dara sistolik ≤ 90 mm Hg
 Perubahan mentalitas
SIRS: System Inflammatory Response Syndrome; qSOFA: Quick Sequential Organ Failure Assessment;
omqSOFA: Obstetrically Modified Quick Sequential Organ Failure Assessment

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
DIAGNOSIS

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
GEJALA DAN TANDA

Tanda dan gejala pada ibu akan bervariasi tergantung pada sumber sepsis

Takipnea
Tanda yang Neutropenia
paling perlu Hipotermia
diperhatikan Perubahan status mental

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
PENYEBAB

INFEKSI TERKAIT KEHAMILAN INFEKSI UMUM

Korioamnionitis Faringitis Cacar air
Endometritis Gastroenteritis Sepsis sel sabit
Infeksi luka Infeksi saluran pernapasan Malaria
Infeksi perineum dan pneumonia

Mastitis Hepatitis HIV

Infeksi terkait dengan Regional Anestesi Infeksi saluran kemih Appendisitis

Pyelonefritis Pankreatitis

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
FAKTOR RISIKO

OBSTETRI Sepsis lebih sering terjadi pada ibu melahirkan

dengan kriteria sebagai berikut:
Persalinan sesar
 Berusia >35 tahun
Persalinan kehamilan ganda  Memiliki penyakit penyerta: Diabetes melitus dan
Lahir mati obesitas
Sisa hasil konsepsi  Pernah menjalani prosedur invasif atau
pembedahan
Penempatan penyelamatan cerclage
NON OBSTETRI Dengan bertambahnya usia ibu, keberhasilan teknologi reproduksi bantuan,
dan meningkatnya angka kelahiran sesar, sebagian besar ibu melahirkan
Penyakit penyerta ibu: akan memiliki setidaknya satu faktor risiko terjadinya sepsis pada ibu

Penyakit hati kronis

Oud dan Watkins mencatat bahwa di Texas, gagal jantung
Penyakit ginjal kronis kongestif dikaitkan dengan peningkatan 20 kali lipat peluang
terjadinya sepsis
Gagal jantung kongestif
Dibandingkan dengan persalinan pervaginam,
persalinan sesar meningkatkan risiko infeksi dan
morbiditas sebesar lima hingga 20 kali lipat
P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
 MIKROORGANISME

Streptococcus Grup A (GAS) Escherichia coli

Kontributor paling umum terhadap sepsis pada kehamilan dan

bertanggung jawab atas sejumlah besar kematian

Karena wanita pascapersalinan 20 kali lebih mungkin terkena infeksi streptokokus grup A dibandingkan
wanita tidak hamil, kesadaran akan infeksi ini sangat penting untuk mengurangi angka kematian ibu akibat
sepsis

Infeksi E. coli paling umum terjadi di trimester ketiga dan sebagian besar kasus adalah
infeksi saluran kemih dan infeksi saluran genital

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
MANAJEMEN

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
MANAJEMEN

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
ANTIBIOTIK

Pemberian antibiotik sesegera

mungkin merupakan pilar
pertama dalam penanganan
sepsis

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
ANTIBIOTIK

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
ANTIBIOTIK

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
 CAIRAN
Resusitasi cairan adalah pilar kedua dari penanganan sepsis

Pemberian kristaloid seimbang untuk resusitasi cairan pada pasien

septik lebih disukai karena dua alasan:
Kristaloid mempunyai komposisi elektrolitik yang mendekati
1 plasma

Larutan kaya klorida berhubungan dengan risiko tinggi asidosis

2 hiperkloremik (terutama dalam jumlah besar)

SSC menyarankan untuk mengobati subjek yang mengalami septik dengan setidaknya 30 mL/kg kristaloid intravena (IV) dalam
3 jam pertama → Namun hal ini mungkin terlalu agresif pada populasi obstetrik

Pemberian bolus kristaloid kecil dan berulang (250-500 mL) dilakukan dengan pemantauan hemodinamik terus
menerus untuk menghindari kelebihan cairan

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
 RESUSITASI
Resusitasi ibu pada periode antepartum juga harus fokus pada
kesejahteraan janin, memastikan posisi dekubitus kiri dan
mengurangi kompresi aortokaval agar aliran darah janin cukup
Tujuan penatalaksanaannya adalah untuk mempertahankan
oksigenasi dan perfusi organ vital dan plasenta sambil
mengidentifikasi dan mengobati infeksi
Saturasi oksigen vena sentral (ScvO2) dan tekanan vena sentral
(CVP) digunakan sebagai penanda kecukupan perfusi jaringan dan
penggantian volume
Jika resusitasi memerlukan kristaloid dalam jumlah besar, larutan
garam seimbang atau albumin harus dipertimbangkan
Penggunaan pati hidroksietil dan gelatin tidak dianjurkan untuk
penggantian volume intravascular
Pengukuran dinamis terhadap respon cairan harus dilakukan seperti
peningkatan kaki pasif, USG di tempat perawatan untuk memeriksa
diameter vena cava inferior (IVC), variasi tekanan nadi, atau varian
volume sekuncup untuk memandu terapi cairan

Ekokardiografi harus menjadi metode pilihan untuk diagnosis dan

Oksigen harus diberikan untuk mencapai saturasi ≥94% pemantauan berkala terkait respons terhadap resusitasi pada syok.
Pemantauan output jantung invasif hanya diperlukan pada pasien
yang tidak merespons terhadap pengobatan awal
Pasien hamil, terutama pada trimester ketiga, mengalami
peningkatan volume cairan yang sangat besar, penurunan tekanan
onkotik, mungkin mengalami preeklamsia, atau mungkin menerima
obat uterotonika yang menyebabkan retensi cairan. Mereka berisiko
mengalami edema paru. Oleh karena itu, RCOG menyarankan bolus
awal adalah 20 mL/kg, bukan 30 mL/kg

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
VASOPRESSORS DAN INOTROPES

Jika vasopresor diperlukan untuk mempertahankan MAP

setelah resusitasi cairan, SSC merekomendasikan
norepinefrin sebagai obat lini pertama

Target MAP mungkin perlu disesuaikan secara individual,

karena MAP sebesar 65 mmHg mungkin terlalu tinggi
pada pasien muda yang sebelumnya sehat

MAP harus diinterpretasikan dengan mengacu pada

perfusi organ, output urin, lactate clearance dan
penelusuran detak jantung janin jika memungkinkan, yang
akan memberikan informasi tentang perfusi plasenta

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
 ANESTESI
REGIONAL ANESTESI GENERAL ANESTESI
Teknik neuraksial Relatif kontraindikasi pada pasien sepsis Anestesi umum sering diperlukan pada pasien nifas karena kebutuhan
untuk mengontrol ventilasi dan hemodinamik
1. Adanya vasodilatasi sistemik dan derajatnya, serta gangguan
kardiovaskular pada sepsis membuat blokade simpatis lebih Tindakan pencegahan yang sama harus dilakukan untuk semua pasien
lanjut akibat teknik neuraksial menjadi berbahaya hamil dan pascapersalinan yang menjalani anestesi umum, dengan
2. Adanya kemungkinan terjadi trombositopenia atau mempertimbangkan:
koagulopati yang terjadi bersamaan, sehingga meningkatkan  Peningkatan risiko aspirasi
risiko komplikasi perdarahan  Kompresi aortocaval dari rahim gravid dalam posisi terlentang
3. Adanya kemungkinan peningkatan risiko meningitis dan  Edema laring yang diperburuk oleh resusitasi cairan yang
abses epidural atau tulang belakang menyebabkan peningkatan risiko kesulitan intubasi
 Tingkat gangguan kardiovaskular akibat sepsis

Ada kekhawatiran bahwa teknik neuraksial dapat mengakibatkan Pada pasien dengan gangguan kardiovaskular yang parah, ketamin
penyebaran ruang epidural atau subarachnoid pada pasien dapat dipertimbangkan sebagai pengganti propofol sebagai agen induksi
bakteremia untuk anestesi umum

Setelah anestesi umum tercapai, pemantauan invasif harus dilakukan

Meskipun abses epidural jarang terjadi pada populasi obstetrik
dan sering dikaitkan dengan kegagalan dalam teknik steril,
adanya kondisi medis yang mendasari seperti diabetes dapat
meningkatkan risiko awal
P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
untuk membantu deteksi dini perubahan hemodinamik dan untuk
memandu dukungan vasopresor dan inotropic
Konsultasi dini dengan dokter intensif dan pemindahan pasien ke ICU
harus dipertimbangkan
 INDIKASI TRANSFER ICU

Indikasi untuk transfer ke unit perawatan kritis

Pernafasan Perlindungan jalan nafas, edema
paru, ARDS
Kardiovaskular Hipotensi persisten atau
peningkatan laktat serum meskipun
telah dilakukan resusitasi cairan
Ginjal Gagal ginjal akut
Neurologis Penurunan tingkat kesadaran
Lain-lain Kegagalan multiorgan

Pemindahan ke perawatan kritis diindikasikan Memerlukan dukungan vasopresor atau

jika hemodinamik pasien tidak stabil ventilasi mekanis

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
 PETIMBANGAN JANIN

Keputusan untuk melahirkan janin atau

melanjutkan kehamilan dipengaruhi oleh faktor:
 Kondisi pasien
 Usia kehamilan janin
 Adanya korioamnionitis
 Tahap persalinan

Jika sumber sepsis berasal dari uterus, maka diperlukan persalinan janin

Jika persalinan sudah dekat, maka betametason harus diberikan apabila usia kehamilan <34 minggu

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
Emergency Physician’s Point of View
 Pemberian bolus kristaloid kecil dan berulang (250-500 mL) diikuti pemantauan hemodinamik terus menerus untuk menghindari kelebihan cairan

 Vasopresor harus diberikan jika MAP <65 mmHg meskipun telah dilakukan penggantian cairan. NE (dengan dosis 0,1-1,2 µg/kg/menit) adalah
obat pilihan untuk pasien septik, dan pemberian dini dapat mencegah kelebihan cairan, sehingga mengurangi angka kematian. VP (dengan dosis
0,25-0,5 µg/kg/menit) mungkin berhubungan dengan NE ketika target MAP tidak tercapai.

 Terapi oksigen harus dimulai pada 15 L/menit melalui masker reservoir dan dititrasi hingga mencapai SpO2 94–98% atau SpO2 88–92% jika
pasien berisiko mengalami gagal napas hiperkapnia (misalnya ada riwayat penyakit obstruktif kronik, penyakit paru-paru, obesitas berat, dll).
Untuk pasien yang menggunakan NIV/MV, kami menyarankan volume tidal yang rendah (6 mL/kg). HFNC mungkin berhasil digunakan pada
pasien septik dengan gagal napas hipoksia.

 Profilaksis VTE harus diberikan pada pasien sepsis/syok septik, sebaiknya menggunakan LMWH (bukan UFH); profilaksis mekanis mungkin
disarankan untuk pengobatan pasien dengan kontraindikasi absolut terhadap pengobatan heparin.

 Menurut SSC :
 kontrol glikemik (dengan target glukosa antara 144 hingga 180 mg/dL), sebaiknya melalui pemberian insulin untuk pasien septik.
 pengobatan proton pump inhibitors (PPI) harus dilakukan

 Meskipun acute kidney injury (AKI) merupakan komplikasi umum pada pasien septik, sepsis saja bukan merupakan indikasi RRT.

 Penggunaan hidrokortison dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan MAP yang resisten terhadap vasopresor dan tidak memadai

 Natrium bikarbonat adalah pengobatan yang masuk akal untuk pasien septik dengan asidosis metabolik/laktat berat (kadar bikarbonat <5 mEq/L
dan/atau pH <7,1) atau AKI stadium 2 atau 3, diindikasikan sebagai jembatan mengatasi hal tsb sebelum pilar utama pengobatan mulai efektif.

 Asetaminofen tidak dianggap sebagai pilar pengobatan sepsis dan harus diberikan sebagai obat simtomatik
P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
REKOMENDASI SSC 2021

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
REKOMENDASI SSC 2021

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
REKOMENDASI SSC 2021

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
REKOMENDASI SSC 2021

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
REKOMENDASI SSC 2021

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
REKOMENDASI SSC 2021

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
REKOMENDASI SSC 2021

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
REKOMENDASI SSC 2021

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
REKOMENDASI SSC 2021

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
REKOMENDASI SSC 2021

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
REKOMENDASI SSC 2021

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
REKOMENDASI SSC 2021

P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3
P E R T E M U AN I L M I AH B E R K AL A X V I I I - 2 0 2 3