Refleksi Kasus

“Management Awal dan

Perioperatif pada
Syok Hipovolemik et causa
Kehamilan Ektopik Terganggu”

Claudia S.P Kota Siku, S.Ked

13 17 777 14 219
Pembimbing :
dr. Faridnan, Sp.An
PENDAHULUAN

Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan

hemodinamik dan metabolik ditandai dengan kegagalan sistem
sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-
organ vital tubuh.

Syok hipovolemik mengacu pada kondisi medis dimana terjadi

kehilangan cairan yang cepat sehingga terjadi kegagalan beberapa
organ karena volume sirkulasi dan perfusi yang tidak adekuat.
DEFENISI

Syok hipovolemik adalah

kehilangan akut volume peredaran
darah yang menyebabkan suatu
kondisi dimana perfusi jaringan
menurun dan menyebabkan
inadekuatnya hantaran oksigen Keadaan apapun yang
dan nutrisi yang diperlukan sel. menyebabkan kurangnya
oksigenasi sel, maka sel dan
organ akan berada dalam
keadaan syok
KLASIFIKASI SYOK HIPOVOLEMIK

Syok hipovolemik ringan ( < 20% volume darah)

Syok hipovolemik sedang ( 20 – 40 % volume

darah)

Syok hipovolemik berat ( > 40% volume darah)

DERAJAT SYOK HIPOVOLEMIK

Class I Class II Class III Class IV

Blood loss 750 750 - 1500 1500 - 2000 >2000
(mL)
Blodd loss < 15 % 15 - 30% 30 – 40% >40%
(%)
Heart rate /min < 100 > 100 > 120 >140
Blood pressure 116/80 110/76 70-90/50-60 < 60
(mmHg) ᛎ 30% ᛎ 40%
Pulse Pressure Normal Decreased Decreased Decreased
(mmHg)
Respiratory rate 14 – 20 20 - 30 30 - 40 >40
Urine output > 30 25 - 30 5 - 15 <5
(mL/hr)
Status mental anxious anxious Anxious, Confused,
confused lethargic
(Sumber :Longnecker, DE. Anesthesiology. New York : McGraw Hill; 2012)
ETIOLOGI

Hemoragik
Vascular injury Trauma,
Surgery
Non Hemoragik
Gastrointestinal Ulkus peptikum,
Bleeding Divertikulitis Redistribusi Luka bakar
vaskular Inflamasi
Ascites
Obstetric bleeding KET, Placenta previa,
Post partum, Gastrointestina Vomitting
haemorrhagic l Diare

Intraabdominal Splenic ,laseration,

haemorrhage Liver injury Ginjal Diabetes insipidus,
Penggunaan diuretik
Retroperitoneal Aneurisma aorta, berlebihan.
Ectopic rupture Abnormalitas Feokromositoma
vaskular Keringat berlebih

Retroperitonea Aneurisma aorta,

l Ectopic rupture
PATOFISIOLOGI

Hiperventilasi untuk mengatasi

Penurunan hebat volume adanya ᛎ kadar oksigen di
plasma Kompensasi arteri dan ᛏ detak dan
intravaskuler kontraktilitas otot jantung
untuk ᛏ curah jantung

asupan oksigen ke jaringan atau

darah yang balik ke jantung Asidosis metabolik, peningkatan
sel
(venous return) juga tek. Hidrostatik, penyumbatan
(perfusi) juga tidak dapat aliran darah
berkurang dengan hebat
dipenuhi

curah jantungpun ambilan oksigen di paru juga

Kematian organ dan sel
menurun menurun
GEJALA UMUM SYOK HIPOVOLEMIK

• Takikardi dan takipneu

• Nadi lemah dan kecil
• Hipotensi
• Kulit dingin dan lembab
• Perubahan status mental
• Penurunan produksi urine
GEJALA KLINIK BERDASARKAN
VOLUME DARAH YANG HILANG

Class I • Hanya takikardi minimal yang terlihat

10-15% • Tidak ada perubahan BP, tekanan nadi, atau laju pernapasan.
• CRT > 3 detik sesuai dengan kehilangan volume sekitar 10%
(500-750ml)

Class II • Takikardi (nadi > 100x/menit)

15-30% • Takipneu
• Penurunan tekanan nadi
(750-1500ml)

• Takipneu
Class III • Takikardi
30-40% • ᛎ Tekanan darah sistolik
(1500-2000ml) • Oligouri
• Perubahan status mental yang signifikan
• Takikardi
• ᛎ tekanan sistolik, tekanan nadi yang menurun (atau tekanan
Class IV diastolik yang tak terukur)
>40% • ᛎ Penurunan output urin yang jelas
• Perubahan status mental
(>2000ml) • Kulit dingin dan pucat
PENATALAKSANAAN

PERAWATAN
GAWAT DARURAT

1. Memaksimalkan oksigenasi

2. Mengendalikan kehilangan darah (perdarahan)

lebih lanjut

3. Resusitasi Cairan
 Ventilasi yang adekuat,
peningkatan saturasi
oksigen darah, dan
memperbaiki aliran darah
• Airway clear
• Stabilisasi
• Keadaan patologi (pneumothorax,
hematothorax)  segera ditangani
• Dibuat 2 IV line
 Mengontrol
kehilangan darah
lebih lanjut

• Tergantung sumber perdarahan

• Perdarahan luar  menekan sumber
perdarahan secara langsung
• Perdarahan dalam  intervensi bedah
 PRC

Cryopreci Komponen Platelet

pitate
Darah

Fresh
frozen
plasma
RESUSITASI CAIRAN

KRISTALOID
• Ringer Laktat
• NaCl 0,9%
KOLOID
• HES
• Dekstran
• Albumin

Pengelolaan Cairan syok Hipovolemik

TERAPI LAINNYA
Terapi

Kontrol jalan napas Memberikan pertukaran gas yang tepat di paru-paru dan
mencegah aspirasi

Cardiac/haemodynamic Untuk mengidentifikasi disritmia dan resusitasi cairan yang

monitoring tidak adekuat

Diperlukan karena efek dilusi dari pemberian kristaloid dan

darah serta untuk perdarahan yang terus-menerus
Platelet/fresh frozen plasma Waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial harus
dikorweksi dan jumlah trombosit harus dijaga > 50.000 mm3
dengan perdarahan yang sedang berlangsung

Aktivasi faktor VII Harus dipertimbangkan dengan adanya perdarahan yang difus
atau perdarahan nonoperative saat kelainan pembekuan telah
diperbaiki
TERAPI LAINNYA

Terapi

Calcium chloride Untuk mengoreksi hipokalsemia dan hipomagnesemia

Magnesium chlorida

Teknik menghangatkan Hipotermia adalah konsekuensi umum transfusi darah

masif yang dapat menyebabkan disfungsi jantung dan
kelainan koagulasi

Antibiotik Bila luka terbuka atau terkontaminasi untuk mencegah dan

mengobati infeksi bakteri

Kortikosteroid Bagi pasien yang diduga mengalami cedera adrenal dan

pasien tidak menunjukkan stress respons yang sesuai
KOMPLIKASI

• Acute renal failure

• Hipoksemia cerebral
• Gangren
• Serangan Jantung
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. A
• Umur : 24 tahun
• Alamat : Jl. Tinggede
• Status Pernikahaan : Sudah Menikah
• Tanggal MRS : 11 juli 2019
• Diagnosis Masuk : G1P0A0, uk. 8 minggu + KET
• Jenis Operasi : Laparatomy eksplorasi
• Waktu Operasi : 11 juli 2019
S–O–A–P

Anamnesis
• Keluhan Utama :
Nyeri perut kanan bawah
• Keluhan Sekarang :
Wanita usia24 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan
nyeri perut sebelah kanan dialami sejak 2 hari yang lalu, nyeri
perut bersifat terus menerus dan terasa memberat serta
menetap diperut kanan bawah, kemudian nyeri menjalar ke
seluruh bagian perut. Selain itu pasien merasakan mual,
muntah tidak ada, terasa lemas seluruh badan, dan pusing.
Menurut keluarga, pasien sempat pingsan 1x ketika dalam
perjalanan ke rumah sakit. Tidak ada riwayat mengalami
demam sebelumnya. Pasienmenyangkal keluar darah atau
lendir dari jalan lahir. Buang air besar biasa, buang air kecil
terakhir pada jam 2 pagi dini hari. HPHT 10 mei 2019.
S–O–A–P

• A (Allergics) : Riwayat alergi obat tidak ada, riwayat

alergi makanan tidak ada, riwayat alergi latex tidak ada,
riwayat alergi plester tidak ada
• M (Medications) : Tidak ada riwayat menonsumsi obat
rutin saat ini.
• P (Past Illness) : Riwayat hipertensi tidak ada, riwayat
asma tidak ada, riwayat DM tidak ada, riwayat penyakit
berat tidak ada.
• L (Last Meal) : Puasa mulai jam 09.00 WITA
• E (Event) : Nyeri perut bagian kanan bawah
dialami sejak 2 hari yang lalu, nyeri perut terus menerus,
semakin hari semakin nyeri, keluar darah dari jalan lahir
(-), dan terasa lemas. Sempat pingsan.HPHT 10-5-2019
S–O–A–P

Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : compos mentis
• Vital Sign :
Tekanan darah : 90/50 mmHg
HR : 112x/menit
RR : 27x/menit
Suhu : 36,4 C
SpO2 : 97%
VAS : 7
S–O–A–P

Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : compos mentis
• Vital Sign :
Tekanan darah : 90/50 mmHg
HR : 112x/menit
RR : 27x/menit
Suhu : 36,4 C
SpO2 : 97%
VAS : 7
S–O–A–P

B1 (Breathing /sistem pernapasan) :

• Inspeksi :Napas spontan, pernapasan thorakoabdominal,
pengembangan dada simetris kiri dan kanan, pernapasan cuping hidung (+),
• Respiratory rate 27 kali/menit
• Palpasi : Fokal fremitus normal kiri = kanan
• Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru-paru kiri dan kanan
• Auskultasi: Bunyi pernapasan Vesikuler +/+, Rhonki(-/-), Wheezing (-/-)

B2 (Blood / Sistem Kardiovaskuler dan Hematologi) :

• Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat, bekas operasi (-)
• Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea midclavicula
• Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi: S1 dan S2 murni regular, bising (-)
• TD : 90/50 mmHg
• Nadi 112 kali/menit
S–O–A–P

B3 (Brain / Sistem Cerebrovaskuler):

• GCS 15 (E4M5V6)
• Mata : sklera ikterik(-/-), konjuctiva anemis (+/+), RCL (+/+), RCTL (+/+), pupil
bulat, isokor diameter 2,5 mm, refleks kornea (+/+),
• Mulut : Sianosis (-), Malampatti 2
• Leher : Simetris, tidak ada deviasi trakea, pembesaran
kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-).

B4 (Bladder / Sistem Urogenital) :

• Urine via catheter , volume : 50cc , terakhir BAK jam 02.00 Wita
S–O–A–P

B3 (Brain / Sistem Cerebrovaskuler):

• GCS 15 (E4M5V6)
• Mata : sklera ikterik(-/-), konjuctiva anemis (+/+), RCL (+/+), RCTL (+/+), pupil
bulat, isokor diameter 2,5 mm, refleks kornea (+/+),
• Mulut : Sianosis (-), Malampatti 2
• Leher : Simetris, tidak ada deviasi trakea, pembesaran
kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-).

B4 (Bladder / Sistem Urogenital) :

• Urine via catheter , volume : 50cc , terakhir BAK jam 02.00 Wita
S–O–A–P

B5 (Bowel / Sistem Intestinal) :

• Inspeksi : Perut cembung, jaringan parut (-)
• Auskultasi : Peristaltik (+) kesan menurun
• Palpasi : Distended (+), ikut gerak napas, nyeri tekan (+) pada seluruh
regio abdomen
• Perkusi : Timpani

B6 (Bone / Sistem Muskuloskeletal) :

• Ekstremitas : akral dingin, pucat (+), edema (-), turgor > 3 detik, CRT 5 detik.
S–O–A–P

B5 (Bowel / Sistem Intestinal) :

• Inspeksi : Perut cembung, jaringan parut (-)
• Auskultasi : Peristaltik (+) kesan menurun
• Palpasi : Distended (+), ikut gerak napas, nyeri tekan (+) pada seluruh
regio abdomen
• Perkusi : Timpani

B6 (Bone / Sistem Muskuloskeletal) :

• Ekstremitas : akral dingin, pucat (+), edema (-), turgor > 3 detik, CRT 5 detik.
S–O–A–P

Pemeriksaan Penunjang
• Hasil Pemeriksaan Laboratorium (11/7/2019)
• Darah Rutin :

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 12,0 x 103/ml 4,0 - 10,0 x 103/ml

PLT 185 x 103/ml 150 – 400 x 103/ml

RBC 2,36 x 106/ml 4,0 - 6,0 x 106/ml

Hb 5,4 g/dL 12,0 – 14,0 g/dL

Ht 15,4% 42% – 52%
CT 8’30’’ 4 – 12 menit
BT 2’ 1 – 4 menit
S–O–A–P

Pemeriksaan Penunjang
• Hasil Pemeriksaan Laboratorium (11/7/2019)
• Darah Rutin :

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 12,0 x 103/ml 4,0 - 10,0 x 103/ml

PLT 185 x 103/ml 150 – 400 x 103/ml

RBC 2,36 x 106/ml 4,0 - 6,0 x 106/ml

Hb 5,4 g/dL 12,0 – 14,0 g/dL

Ht 15,4% 42% – 52%
CT 8’30’’ 4 – 12 menit
BT 2’ 1 – 4 menit
S–O–A–P

• Kimia Darah :
– Glukosa Darah
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GDS 78 mg/dL 80 – 199 mg/dL

– Imunoserologi :
Pemeriksaan Hasil Normal
HbsAg Non-reaktif Non-reaktif
HCV Non-reaktif Non-reaktif

– Urine
Hasil Nilai Rujukan
Plano test Positif -
S–O–A–P

Hasil Pemeriksaan Penunjang Lainnya

• USG

Hasil USG
 Uterus membesar, tidak tampak GS pada cavum uteri
 Tampak GS disekitar adnexa kanan
Kesan :Gravid 8 minggu + Kehamilan Ektopik Terganggu
S–O–A–P

• Status fisik ASA PS Kelas 2E dengan tanda gejala

syok hipovolemik sedang
• Acc anastesi
• Diagnosa pra bedah : G1P0A0, usia kehamilan 8
minggu + KET
S–O–A–P

• Anjuran :
– Puasakan pasien sebelum tindakan operasi (pasien mulai
puasa 09.00 Wita)
– Pasang infus IV 2 line
– IVFD RL 2 kantong 40tpm dengan menggunakan abocath no.
18G + Transfusi set
– Pasang catheter no. 18 + urin bag
– Siapkan PRC 4 kantong
• Rencana Tindakan Bedah : Laparatomy Eksplorasi
• Rencana Anestesi : General Anastesi
• Tehnik Anastesi :Endotracheal Tube
S–O–A–P

• Anjuran :
– Puasakan pasien sebelum tindakan operasi (pasien mulai
puasa 09.00 Wita)
– Pasang infus IV 2 line
– IVFD RL 2 kantong 40tpm dengan menggunakan abocath no.
18G + Transfusi set
– Pasang catheter no. 18 + urin bag
– Siapkan PRC 4 kantong
• Rencana Tindakan Bedah : Laparatomy Eksplorasi
• Rencana Anestesi : General Anastesi
• Tehnik Anastesi :Endotracheal Tube
Persiapan Pasien Preoperatif :

• Pasang infus IV 2 line dengan menggunakan abocath

no. 18G
• IV line tangan kiri terpasang cairan kristaloid yaitu RL
500 ml diguyur, setelah itu lanjut RL 500 ml
maintenance 28 tpm
• IV line tangan kanan terpasang cairan koloid yaitu
Gelafusin 40 tpm
• Siapkan PRC 4 kantong
• Pasang catheter no. 18 + urin bag
Intra Operatif

Laporan Anestesi Durante Operatif

• Jenis anestesi : General Anastesi
• Lama anestesi : 1 jam 55 menit
• Lama operasi : 1 jam 50 menit
• Anestesiologi : dr. Ajutor Donny Tandiarrang, Sp.An
• Ahli Bedah : dr. Heriyani Parrewassi, Sp.OG
• Posisi : Supine
• Infus : 2 line di tangan kiri & tangan kanan
 PEMBAHASAN

Class I Class II Class III Class IV

Blood loss 750 750 - 1500 1500 - 2000 >2000
(mL)
Blodd loss < 15 % 15 - 30% 30 – 40% >40%
(%)
Heart rate /min < 100 > 100 > 120 >140
Blood pressure 116/80 110/76 70-90/50-60 < 60
(mmHg) ᛎ 30% ᛎ 40%
Pulse Pressure Normal Decreased Decreased Decreased
(mmHg)
Respiratory rate 14 – 20 20 - 30 30 - 40 >40
Urine output > 30 25 - 30 5 - 15 <5
(mL/hr)
Status mental anxious anxious Anxious, Confused,
confused lethargic
 Class I Class II Class III Class IV
Blood loss 750 750 - 1500 1500 - 2000 >2000
(mL)
Pada kasus didapatkan
Blodd loss < 15 % 15 - 30% 30 – 40%Tekanan darah
>40% : 90/50
(%) mmHg
Heart rate /min < 100 > 100 > 120 HR >140 : 112x/menit
Berdasarkan anamnesis,  RR
Blood pressure 116/80 110/76 70-90/50-60 < 60 : 27X/menit
pemeriksaan fisik dan  Urine : 50 cc
(mmHg) ᛎ 30% ᛎ 40%
pemeriksaan penunjang,  Pasien tampak lemas, akral
Pulse Pressure
pasien Normal
didiagnosa dengan Decreased Decreased Decreased
dingin, pucat
(mmHg)
syok hipovolemik kelas II  Kongjuntiva anemis +/+
Respiratory rate 14 – 20 20 - 30  Pernafasan
30 - 40 cuping hidung (+)
>40
Urine output > 30 25 - 30 5 - 15 Turgor > 3<detik
5
(mL/hr)  CRT 5 detik

Status mental anxious anxious Anxious, Confused,

confused lethargic
Penanganan awal  pasien dengan shock
hipovolemik  primary survey ABC
Pada Kasus ini
• Pasien datang dengan kesadaran baik yakni GCS
15 sehingga dapat dipastikan tidak ada sumbatan
pada jalan napas.
• Pada pasien ini dilakukan pemasangan infus
dengan aboccath 18 dan diambil sampel darah
untuk pemeriksaan lanjutan.
• Pasien perempuan dengan BB 45kg
• Total Blood Volume / TBV
TBV = 70cc x BB = 70 x 45kg = 3.150cc
• Estimasi kehilangan darah / EBL :
Pasien termasuk syok hipovolemik kelas II jadi
perkiraan kehilangan darah 15-30%
EBL =30% x TBV = 30% x 3.150cc
= 945cc
= 950cc
• Resusitasi cairan yang diberikan untuk
mengganti cairan yang hilang menggunakan
rumus cairan pengganti 3:1 untuk kristaloid
dan 1:1 untuk koloid
• Pada pasien diberikan cairan kristaloid ringer
lactate
• 2-4 X EBL = 4 X 945cc = 3.780cc = 3.800cc
• Diberikan 1000-2000ml dalam 30-60 menit
• Setelah itu diamati tanda-tanda vital pasien
apabila hemodinamik baik, cek kadar
hemoglobin pasien apabila kurang dari 8gr/dL
dilakukan transfusi dengan rumus sebagai
berikut.
Hb pada pasien 5,4gr/dL dengan nilai normal Hb 12,0
sehingga :
(12,0 – 5,4) x 3 x 45kg = 891 cc ,
1 kantong PRC sediaan 250cc sehingga dibutuhkan 3,56
kantong atau sama dengan 4 kantong PRC.
• Sebelum melakukan operasi, sebaiknya dilakukan
perhitungan MABL rumus sebagai berikut :
• hematokrit pasien 15,4

• Hasil perhitungan MABL pasien didapatkan nilai -564

yang menunjukkan bahwa kompensasi tubuh untuk
mengganti kehilangan darah ketika operasi -564
sehingga perlunya dilakukan transfuse terlebih dahulu.
Namun, pada kasus ini merupakan tindakan operatif
emergency, sehingga transfusi dapat dilakukan ketika
operasi.
Terapi resusitasi dan transfusi darah pada pasien
pada kasus telah sesuai dengan teori yakni pada
pasien dilakukan pemberian cairan 2kolf guyur dan
disiapkan 4 kantong darah PRC dan dilakukan
transfuse 1 kantong darah. Pasien pada kasus juga
dirujuk untuk dilakukan tindakan bedah cito
laparotomy. Pasien dipuasakan dari jam 09.00 dan
direncanakan cito laparotomy pukul 11.25.
• Perioperatif : puasa X maintenance
• 2,5 jam X(40 X 45)/24jam = 187,5cc
= 188cc cairan
• Jadi, pada pasien ini, sebaiknya sebelum
operasi diberikan cairan kristaloid sebanyak
188cc sebagai terapi perioperatifnya, tetapi
karena pada pasien telah mendapat terapi
cairan maintenance dari IGD maka telah
menutupi jumlah cairan perioperatif.