BAB IV

LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama :

Alamat :

Setelah mendapat keterangan sejelas – jelasnya mengenai penelitian dengan

judul :
HUBUNGAN POLIMORFISME Q223R GENA RESEPTOR LEPTIN
DENGAN DIABETES MELITUS TIPE 2 DENGAN OBESITAS PADA
ETNIS BUGIS DI SULAWESI TENGAH
Dengan ini saya menyatakan bersedia dengan sukarela tanpa paksaan menjadi

subjek penelitian ini.

Adapun prosedur penelitian yang akan dijalankan adalah:

1. Menjawab pertanyaan – pertanyaan yang berhubungan dengan penelitian

tersebut.

2. Pengambilan darah untuk dilakukan pemeriksaan yang berhubungan

dengan penelitian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh

kesadaran tanpa paksaan.

Palu,

Yang Menyatakan,

(…………………)

Saksi

(.,………………)
Lampiran 1. Lembar Penjelasan Kepada Subyek

Peneliti yang bernama MARIA ROSA DA LIMA RUPA, mahasiswi S2

Biokimia,Ilmu Kedokteran Dasar dan Biomedis Fakultas Kedokteran Universitas

Gadjah Mada akan melakukan penelitian yang berjudul HUBUNGAN

POLIMORFISME Q223R GENA RESEPTOR LEPTIN DENGAN DIABETES

MELITUS TIPE 2 DENGAN OBESITAS PADA ETNIS BUGIS DI SULAWESI

TENGAH.

Penelitian ini bertujuan untuk melihat hubungan polimorfisme pada gen LEPR

Q223R dengan penyakit diabetes melitus tipe 2 dengan obesitas. Peneliti mengajak

Saudara/ Bapak/ Ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini. Penelitian ini

membutuhkan sekitar ---- orang subyek penelitian.

A. Kesukarelaan untuk Ikut Serta dalam Penelitian

Saudara/ Bapak/ Ibu memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa adanya

paksaan. Bila Saudara/ Bapak/ Ibu telah memutuskan untuk ikut serta, Saudara/

Bapak/ Ibu juga diberi kebebasan untuk mengundurkan diri tanpa dikenai denda atau

sanksi apapun.

B. Prosedur Penelitian

Jika Saudara/ Bapak/ Ibu bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Saudara/

Bapak/ Ibu diminta menandatangani lembar persetujuan rangkap dua, satu lembar

disimpan subyek penelitian dan satu lembar sebagai arsip peneliti.

Prosedur penelitian yang akan dilakukan antara lain :

1. Saudara/ Bapak/ Ibu akan diwawancarai oleh peneliti mengenai identitas diri,

riwayat penyakit dan kesehatan.

2. Pemeriksaan berat badan dan tinggi badan untuk menghitung indeks massa

tubuh.

3. Pengambilan darah dilakukan untuk prosedur penelitian.

Sampel darah yang diambil akan disimpan dan dianalisis polimorfisme di

Laboratorium Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. Pada

akhir penelitian, sisa darah dan DNA yang diperoleh akan dihancurkan sesuai

dengan prosedur yang tersedia di Laboratorium Biokimia Fakultas Kedokteran

Universitas Gadjah Mada.

C. Kewajiban Subyek Penelitian

Subyek penelitian berkewajiban untuk mengikuti aturan atau petunjuk penelitian

seperti tertulis diatas serta memberikan informasi secara jujur. Jika terdapat hal

yang belum jelas, subyek penelitian dapat bertanya kepada peneliti terlebih

dahulu.

D. Risiko dan Efek Samping Pengambilan Darah dan Penanganannya

Risiko dalam pengambilan darah mungkin dapat menimbulkan sedikit rasa nyeri

dan kebiru-biruan pada kulit. Tim peneliti akan merekrut tenaga medis dan

laboratorium yang sudah kompeten dan terbiasa dalam melakukan pengambilan

darah sehingga efek samping negative dapat diminimalisisr. Tim peneliti

menyiapkan penanganan efek samping seperti obat-obattan anti nyeri.

E. Manfaat

Manfaat yang akan Saudara/ Bapak/ Ibu peroleh sebagai subyek penelitian

adalah mengetahui tentang hasil laboratorium darah Saudara/ Bapak/ Ibu.

Disamping itu, Saudara/ Bapak/ Ibu akan mengetahui tingkat risiko mengenai

terjadinya diabetes melitus tipe 2 pada obesitas. Sehingga dengan berpartisipasi

dalam kegiatan ini, Saudara/ Bapak/ Ibu dapat memperoleh informasi kesehatan

yang bermanfaat.

F. Kerahasiaan

Data – data yang diperoleh akan dijaga kerahasiaannya dan hanya diketahui oleh

tim peneliti. Data – data tersebut hanya akan digunakan untuk kepentingan

penelitian. Semua sampel akan diidentifikasi dengan kode – kode yang telah

disetujui oleh peneliti sehingga identittas subyek yang sebenarnya tidak akan

dipublikasikan dan tetap menjadi rahasia.

G. Pembiayaan

Semua biaya yang terkait dengan penelitian ini, akan ditanggung oleh peneliti.

H. Informasi Tambahan

Saudara/ Bapak/ Ibu diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum

jelas yang berkaitan dengan penelitian ini. Bila sewaktu – waktu terjadi efek
samping atau membutuhkan penjelasan lebih lanjut, Saudara/ Bapak/ Ibu dapat

menghubungi Maria Rosa Da Lima Rupa (08341007005).

Saudara/ Bapak/ Ibu juga dapat menanyakan penelitian ini kepada Komite Etik

Penelitian Kedokteran dan Kesehatan Fakultas Kedokteran UGM (Telp.

08112666869), atau email : mhrec_fmugm@ugm.ac.id)

Lampiran 2. Lembar Persetujuan Subyek

PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Saya telah membaca dan memahami informasi yang tercantum dalam lembar

informasi dan telah diberi kesempatan untuk mendiskusikan hal yang kurang jelas

terkait penelitian ini. Tidak ada tekanan maupun paksaan yang mempengaruhi saya

dalam memutuskan keikutsertaan saya dalam penelitian ini. Saya setuju menjadi

subjek penelitian ini dan diambil sampel darah. Saya mengizinkan sampel yang

tersisa untuk digunakan pada pemeriksaan lain yang merupakan kelanjutan dari

penelitian ini. Saya mengerti bahwa jika saya memerlukan penjelasan, saya dapat

bertanya kepada Maria Rosa Da Lima Rupa.

Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini

Palu, ……………..

Tanda tangan subyek :

(Nama Jelas : )

Tanda tangan saksi :

(Nama Jelas : )
Lampiran 3. Lembar Data Diri Subyek

No : Tanggal :

KARTU STATUS PENELITIAN

JUDUL : HUBUNGAN POLIMORFISME Q223R GENA RESEPTOR LEPTIN

DENGAN DIABETES MELITUS TIPE 2 DENGAN OBESITAS PADA ETNIS
BUGIS DI SULAWESI TENGAH

1. Nama :

Usia :

Jenis Kelamin : L/P

Alamat :

Menderita Diabetes Melitus Tipe 2

2. Pemeriksaan rutin

BB : kg

TB: cm

Lingkar Pinggang : cm

Lingkar Pinggul : cm