Terapi Cairan dan

Transfusi Darah
Pandji Winata
Pembimbing:
dr. Rory Donny Saputra, Sp. An.

Bagian/SMF Ilmu Anestesi

FK UNLAM - RSUD ULIN
Banjarmasin
Desember, 2014

Pendahuluan
Cairan dalam tubuh berdasarkan:
Umur
Jenis kelamin
Lemak tubuh

Faktor yang mempengaruhi pengeluaran

cairan
Keadaan fisik
Keadaan lingkungan
2

Cairan Tubuh
(dewasa)

CAIRAN INTRASELULER
(40%) MEMBRAN SEL
AIRAN TUBUH
CAIRAN INTERSTI
(60%)
(15%)
CAIRAN EKSTRASELULER
(20%)
PLASMA DARA
(5%)
3

Kebutuhan air dan elektrolit perhari:

Dewasa:
Air 30 35 ml/kg
Kebutuhan Cairan 10 % setiap
kenaikan 1o C diatas suhu 37o C
K+ 1 mEq/kg ( 60 mEq/hari atau
4,5 g )
Na+ 1-2 mEq/kg ( 100 mEq/hari
atau 5,9 g )
5

Kebutuhan harian bayi dan

anak

Jenis cairan berdasarkan

tujuan terapi
1. Cairan rumatan ( maintenance ).
Bersifat hipotonis: konsentrasi partikel
terlarut < konsentrasi cairan intraseluler
(CIS); menyebabkan air berdifusi ke dalam
sel.
Tonisitas < 270 mOsm/kg; misal: Dekstrosa 5
%, Dekstrosa 5 % dalam Salin 0,25 %

2. Cairan pengganti ( resusitasi,

substitusi )
Bersifat isotonis: konsentrasi partikel
terlarut
= CIS; no net water movement melalui
membran sel semipermeabel
Tonisitas 275 295 mOsm/kg; misal : NaCl
0,9 %, Lactate Ringers, koloid

3. Cairan khusus
Bersifat hipertonis: konsentrasi partikel
terlarut > CIS; menyebabkan air keluar dari
sel, menuju daerah dengan konsentrasi
lebih
tinggi
Tonisitas > 295 mOsm/kg; misal: NaCl 3 %,
Mannitol, Sodium-bikarbonat, Natrium laktat
hipertonik

TERAPI CAIRAN DURANTE

OPERASI
Sebelum operasi pasien akan dipuasakan
selama 6 jam (dewasa) atau 4 jam (bayi
dan anak)
Zat yang hilang selama puasa, setiap
jamnya :
Air 60 ml KH 2,6 g
Na + 1,8 mEq Lemak 5,6 g
K + 2,4 mEq Protein 6,4 g

10

 Durante operasi diberi cairan:

Pengganti puasa 2 ml/kg/jam
Pemeliharaan 2 ml/kg/jam
Stres operasi:
Dewasa
Anak
Operasi kecil 4 ml/kg/jam 2
ml/kg/jam
Operasi sedang 6 ml/kg/jam 4
ml/kg/jam
Operasi besar 8 ml/kg/jam 6
ml/kg/jam
11

Jenis pembedahan (menurut MK Sykes)

a) Pembedahan kecil / ringan
Pembedahan rutin kurang dari 30 menit.
Pemberian anestesi dapat dengan masker.
b) Pembedahan sedang.

Pembedahan rutin pada pasien yang sehat.

Pemberian anestesi dengan pipa
endotracheal.
Lama operasi kurang dari 3 jam.
Jumlah perdarahan kurang dari 10% EBV
c) Pembedahan besar.

)Pembedahan yang lebih dari 3 jam.

)Perdarahan lebih dari 10% EBV
)Pembedahan di daerah saraf pusat,
laparatomi, paru dan kardiovaskuler
12

 Transfusi jika: pada dewasa perdarahan >

20%
EBV; pada bayi dan anak perdarahan > 10 %
EBV. (EBV = Estimated Blood Volume =
taksiran
volume darah), akan menimbulkan gejala
hipotensi, takikardi dan penurunan tekanan
vena sentral.
Jika menggunakan koloid, sesuai jumlah
perdarahan; jika kristaloid, 3 x jumlah
perdarahan.

13

* EBV pada laki-laki 75 cc/kgBB

* EBV pada wanita 65 cc/kgBB
* EBV pada bayi 80 cc/kgBB

14

Gangguan keseimbangan
cairan
Dapat berupa :
Kelebihan cairan
Kekurangan cairan

15

Kekurangan Cairan terjadi karena :

Intake Kurang
Nyeri Laring & Esofagus hebat, Obstruksi
Esofagus, Koma, dan Anoreksi hebat
Pengeluaran Berlebih
Hiperhidrasi, Luka bakar, Demam tinggi,
Muntah,
Diare, Fistula traktus GI, Penumpukan cairan
traktus GI, Hiperventilasi, Penyakit ginjal
(Addison disease, DM, Glomerulonefritis,
Pyelonefritis dan

hiperkalsemia)

16

Derajat Dehidrasi
Ringan

- Reflek Tendon
- Anestesi akral
distal
- Stupor sampai
koma

- Takikardi

Takikardi
Hipotensi Orthostatik
Nadi Lemah
Vena kolaps

- Mukosa lidah
kering
- Turgor menurun

- Lidah kering, lunak,

keriput
- Turgor menurun

- Atonia
- Mata Cekung
- Turgor menurun

Pekat

Pekat, Jumlah Kurang

Oliguria

3-5 % BB

6-8 % BB

10 % BB

Kardio
vaskuler

Urine
Defisit

Berat

- Mengantuk & Apatis

- Respon Anoreksia,
- Aktivitas

SSP

Jaringan

Sedang

Sianosis
Hipotensi
Akral dingin
Nadi tak teraba
Detak jantung jauh

17

Dehidrasi
Intravena dan Laboratorium bisa menjadi
penilaian pertama
Fase 1: fokus terhadap managemen
kegawatan, 20ml/kgBB bisa diberikan pada
managemen dehidrasi berat, pemberian
dengan bolus cairan bisa dibutuhkan
Monitoring nadi, TD, CRT, urine output, mental
status
Bila tidak memberikan perbaikan setelah 60
ml/kgBB maka penyebab lain harus dipikirkan
18

 Fase 2: fokus terhadap defisit

replacement, maintenance cairan
sama dengan pengeluaran cairan
seperti urine dan tinja serta IFL.
Normalnya 400-500ml/m2, akan
meningkat
apabila
demam
dan
BERAT BADAN
KEBUTUHAN
AIR (PERHARI)
S/D 10 kg
100 ml/kgBB
takipnea
11-20 kg

1000 ml + 50 ml/kgBB (untuk tiap kg di atas 10

kg)

> 20 kg

1500 ml + 20 ml/kgBB (untuk tiap kg di atas 20

kg)
19

Kebutuhan cairan tambahan

Derajat Trauma Jaringan

Kebutuhan Cairan
Tambahan

Minimal (contoh:

02 mL/kg

herniorrhaphy)
Moderate (contoh:

24 mL/kg

cholecystectomy)
Severe (cotoh: bowel

48 mL/kg

resection)
Intravena replacement therapy
Restore sirkulasi volume darah dan
menyeimbangkan perfusi oksigen

20

Intravena replacement fluids

Kristaloid
Isinya sama dengan konsentrasi natrium dalam
plasma
Tidak termasuk kompartemen dari intraseluler
Melintasi membran kapiler dari kompartemen
vaskular ke kompartemen interstitial
Didistribusikan melalui seluruh kompartemen
ekstraseluler
Biasanya, hanya seperempat dari volume
kristaloid diresapi tetap dalam kompartemen
vaskular
21

Note: Untuk restore sirkulasi volume darah maka kristaloid

di berikan 3 kali dari volume darah yang hilang

22

 Koloid
Awalnya cenderung tetap dalam
kompartemen vaskular
Protein plasma Mimic, dengan demikian
mempertahankan atau meningkatkan
tekanan osmotik koloid darah
Memberikan durasi ekspansi volume
plasma yang lebih lama daripada kristaloid
Memerlukan volume infus yang lebih kecil

23

24

Kristaloid
Keuntungan
Efek samping yang
jarang dan sedikit
Harga yang murah
Mudah dicari
Kerugian
Durasi yang pendek
Bisa menyebabkan
edem
Weight dan bulky

Koloid
Keuntungan
Durasi yang lama
Memerlukan sedikit
cairan untuk mengoreksi
hipovolemik
Less weighty dan bulky
Kerugian
Harga mahal
Bisa menyebabkan
overload volume
Bisa interfere dengan
pembekuan
Risiko anafilaktik
25

Maintenance cairan
Digunakan utk menggantikan cairan fisiologis
normal yang keluar dari kulit, paru, feses dan
urine.
Volume cairan pemeliharaan yang diperlukan
oleh kebutuhan pasien bervariasi, terutama bila
ada demam, suhu lingkungan atau kelembaban
yang tinggi
Terutama terdiri dari air dalam larutan dekstrosa;
mungkin berisi beberapa elektrolit
Semua cairan maintenance adalah kristaloid.
26

Hukum rumus maintenance cairan 421

4 X 10 KgBB pertama
2 X 10 KgBB Kedua
1 X SisaKgBB
+
Maintenance

27

Cairan pengganti puasa

Lama puasa (jam) x Maintenance
Cairan Stress Operasi
Jenis Operasi (konstanta) x BB

28

Contoh cairan maintenance

Dextrose 5% (D5)
Dextrose 4% dengan Sodium Chloride 0,18%
(D5 seperempat NS)
Keamanan
Periksa bahwa infusion bag atau botol tidak
rusak
Periksa tanggal kadaluarsa
Periksa cairan infus bersih, bebas dari partikel
bebas
29

30

31

32

33

BLOOD TRANFUSION

34

 Tujuan dari tranfusi adalah untuk

mencukupkan perfusi O2 ke jaringan
perifer
O2 Flux = CO x COB
Note:
o O2 Flux: Perfusi oksigen kejaringan
o CO : Cardiac Output
o COB : Content of Oxygen Blood
35

Kapan ?
Pertimbangan:
Penyebab dan tingkatan dari anemia
Kemampuan kompensasi pasien
Tingkatan kehilangan darah yang
sedang berlangsung
Kemungkinan akan kehilangan darah
lebih lanjut
Risiko dan manfaat dari tranfusi
36

ANEMIA
Anemia 1,6 miliar penduduk 25%
populasi dunia
Transfusi harus berdasarkan klinis,
bukan kadar hemoglobin!!
Transfusi darah harus memaksimalkan
outcome klinis dan meminimalisir
pemberian transfusi yang tidak sesuai
indikasi

menurunkan
risiko
komplikasi akibat transfusi.
37

Klasifikasi Perdarahan
Menurut
ASS
FAKTOR
KELAS I
KELAS II
KELAS III
KELAS IV
Kehilangan
darah

750 cc/15%

750-1500
cc/15-30%

1500-2000
cc/30-40%

> 2000 cc/>

40%

Denyut nadi

100

100

120

140 atau
lebih

Tekanan
darah

Normal

Normal

Menurun

Menurun

Pulse
pressure

Normal/meni
ngkat

Menurun

Menurun

Menurun

CRT

Normal

Menurun

Menurun

Menurun

Pernapasan

14-20

20-30

30-40

35

Output urin

30 cc/jam

20-30
cc/jam

5-10 cc/jam

Negligible

Status
mental

Cemas
ringan

Cemas
sedang

Cemas,
bingung

Bingung,
letargis

Penggantia
n cairan

Kristaloid

Kristaloid

Kristaloid +
Darah

Kristaloid +
38
Darah

Normal Criteria Hb
Umur dan gender

Normal Hb

Anemia apabila Hb
dibawah

Birth

13,5-18,5

13,5 (Ht 34%)

Anak-anak (2-6 bulan)

9,5-13,5

9,5 (Ht 28%)

Anak-anak (2 tahun -6
tahun)

11,0-14,0

11,0 (Ht 33%)

Anak-anak (6 12 tahun)

11,5-15,5

11,5 (Ht 34%)

Laki-laki dewasa

13,0-17,0

13,0 (Ht 39%)

Perempuan dewasa

12,0-15,0

12,0 (Ht 36%)

1st trimester

11,0-14,0

11,0 (Ht 33%)

2nd trimester

10,5-14,0

10,5 (Ht 31%)

3rd trimester

11,0-14,0

11,0 (Ht 33%)

Anak-anak (6 bulan-2
tahun)

Perempuan hamil

39

Indication for Transfusion

Perlu dilakukan transfusi
Jika kadar Hb <7gr/dl

Apabila kadar Hb <10gr/dl

kadarHb 7gr/dl sampai dengan 10gr/dl perlu diperhatikan :

1. Cadangan cardiopulmunal perlu dinilai
2. Pasien yang kelelahan (lemas, pusing, sesak nafas, angina baru
atau kondisi yang memburuk)
Indikasi Transfusi pada anak
1. Konsentrasi Hemoglobin dibawah 4gr/dl atau Hematrokrit 12%
bagaimanapun klinis dan kondisi dari pasien
2. Konsentrasi Hemoglobin 4 - 6gr/dl atau Hematokrit 12 18%
dengan catatan:
. Kondisi klinik dengan hipoksia
. hiperparasitemia

40

Massive Transfusion
Tranfusi masive adalah sebagai pergantian darah yang
hilang yang ditransfusikan kurang dari 24 jam
70ml/kgBB pada orang dewasa
80-90ml/kg pada anak-anak atau bayi
Komplikasi :
1. Asidosis
2. Hiperkalemia
3. Hipokalsemia
4. Deplesi fibrinogen dan faktor koagulasi
5. Deplesi platelet
6. Hipotermia
7. Mikroagregasi

41

Calculation of Transfusion
Sel Darah Merah
Satu unit akan meningkatkan Hb 1 gr/dL atau Ht
3%.
Pediatrik: 10-15 mL/kg 2 gr/dL per unit.
Dengan menggunakan rumus:
4 x Hb x BB = volume darah yang diperlukan
(PRC)
6 x Hb x BB = volume darah yang diperlukan
(WB)
Hasil berbeda akan didapatkan dalam keadaan
perdarahan atau hemolisis.
42

Trombosit
Dosis umum: 1 unit per 10 kg BB.
CCI: (kadar post transfusi kadar pre
transfusi) x LPT
Trombosit yang ditransfusikan x 1011
Keberhasilan transfusi trombosit:
1 jam : CCI > 7,5-10 x 109/L
18 jam : CCI > 4,5 x 109/L
43

Adverse effects of
transfusion

44

 Efek samping dari transfusi akan

timbul dalam 24jam setelah
transfusi.
Urtikaria alergi, dan demam, reaksi
non-hemolitik, semua berpotensi
fatal dan membutuhkan mendesak
pengobatan.

45

Guidline for the recognition and management of

acute transfusion reactions
Kategori 1: Reaksi Ringan
Sign

Symptoms

Possible cause

Urticaria
Rash

Pruritus

Hipersensitivitas

Kategori 1: management
1. Perlambat tetesan transfusi
2. Antihistamine IM (chlorpheniramine 0,1mg/kgBB)
3. Bila dalam 30 menit tidak menunjukkan perbaikan atau
menunjukkan gejala dan tanda lain maka terapi sebagai kategori
2

46

Katagori 2: Reaksi Sedang

Sign

Urticaria
Rash
Takikardia
Demam
Gelisah

Symptoms

Pruritus
Cemas
Palpitasi
Sesak
Nyeri Kepala

Possible cause
Hipersensitivitas
Reaksi nonhemolitik tranfusi: 1.
antibodi terhadap
WBC, paltelet. 2.
antibodi terhadap
proteins termasuk
IgA.
kontaminasi dari
bakteri

Katagori 2: management
1. Stop transfusi, ganti selang dan aliri dengan normal saline
2. Laporkan kepada pihak bank darah
3. Antihistamine IM (chlorpheniramine 0,1mg/kgBB) Antipiretik
(Paracetamol 10mg/kgBB atau 500mg 1000mg) hindari aspirin
pada pasien trombositopenia
4. Berikan kortikosteroid dan bronkodilator jika ada tanda-tanda
dari anafilaksis
5. Bila ada perbaikan, ulangi transfusi secara perlahan dengan
blood unit baru dan observasi
47
6. Bila dalam 15 menit tidak menunjukkan perbaikan atau

Katagori 3: Reaksi Berat

Sign
Rigors
Demam
Gelisah
Hipotensi
(mencapai
20% sistolic
BP)
Hemoglobinu
ria

Takikardi
(20% dari
nadi awal)
DIC

Symptoms

Possible cause

Cemas
Nyeri dada
nyeri pada
infus
Sesak
Nyeri kepala
dyspnea

intravaskuler
hemolisis akut
kontaminasi bakteri
dan syok sepsis
Fluid overload
Anafilaksis
TRALI

Katagori 3: Note
1. Jika reaksi transfusi akut terjadi, periksa label kemasan darah
dan identitas pasien. Jika ada perbedaan, hentikan transfusi
segera dan konsultasikan dengan bank darah.
2. Dalam sadar atau dibius, hipotensi dan perdarahan yang tidak
terkontrol mungkin satu-satunya tanda-tanda yg tidak
kompatibel transfusi.
3. Pada pasien sadar, reaksi severe hemolitik, tanda dan gejala
dapat muncul sangat cepat - dalam hitungan menit
menanamkan hanya 5-10 ml darah. Pengamatan dekat pada
awal infus setiap unit sangat penting

48

Katagori 3: Management
1. Hentikan transfusi . Ganti selang dengan normal saline .
2. Infus saline normal (20-30 ml/kg) dengan menjaga tekanan
sistolik .
3. Menjaga jalan napas dan berikan oksigen aliran tinggi dengan
masker .
4. Beri adrenalin (larutkan 1:1000 ) 0,01 mg/kgBB IM secara pelan.
5. Beri IV kortikosteroid dan bronkodilator jika ada tanda anafilksis.
6. Berikan diuretik : misalnya furosemid 1 mg/kg IV.
7. Mulai koleksi urin 24 jam.
8. Kaji perdarahan dari situs tusukan atau luka . Jika ada klinis atau
bukti laboratorium DIC berikan platelet ( dewasa : 5-6
unit ) dan baik kriopresipitat ( dewasa : 12 unit ) atau fresh
frozen plasma
( dewasa : 3 unit ).
9. Nilai kembali , Jika hipotensi :
Beri garam fisiologis 20-30 ml/kg selama 5 menit
Berikan inotrope , jika tersedia .
10.Jika laboratorium menunjukkan gagal ginjal akut (peningkatan K
+, urea, kreatinin):
Jaga keseimbangan cairan secara akurat
Berikan furosemid lanjut
Pertimbangkan infus dopamin, jika tersedia
11.Jika bakteremia dicurigai (demam, kolaps, tidak ada bukti

49

BLOOD PRODUCT

50

Whole Blood
Mengandung 500 ml
80-90% adalah dari darah dari
pendonor
10-20% antikouagulan
Konsentrasi hb 12g/ml
Ht berkisar 35-45%
Risiko infeksi akan lebih tinggi
Penyimpanan 2C - 6C
Diindikasikan bagi acute blood loss
Kontraindikasi bagi anemia kronik
dan Incipient HF
51

Packed Red Cell

Mengandung 150-200ml
Dengan plasma yang sudah
dipisahkan
Konsentrasi hb berkisar
20g/100ml
Ht berkisar 55-75%
Risiko infeksi
Penyimpanan 2C - 6C
Diindikasikan bagi pasien anemia
Sebaiknya didahului dengan
loading normal saline sekitar 50100ml

52

Leukosit depleted red cell

Isi
Sel darah merah yang
dicampur dengan <5 x 106 sel
darah putih
Konsentrasi hb tergantung
Risiko infeksi
Penyimpanan 2C - 6C
Diindikasikan bagi pasien yang
mengalami reaksi demam saat
ditranfusi PRC dan mengurangi
tingkat penyebaran CMV
53

Platelet Konsentrat
Mengandung 50-60 ml

55 x 109 platelet

<1,2 x 109 Sel darah merah

<0,2 x 109 leukosit

Risiko infeksi cukup tinggi

Penyimpanan 20C - 24C
Diindikasikan bagi pasien
trombositopenia dan bone marrow
failure
Preoperatif tidak dianjurkan dan ITP, TIP,
DIC, trombositopenia dengan sepsis
Dimasukkan secepat mungkin dan
diperlukan 4-6 kantong sesuai
perhitungan

54

Platelet Konsentrat (Plathereperesis)

Isi 150-300 ml
150-500 x 109 platelet
<1,2 x 109 Sel darah
merah
<0,2 x 109 leukosit
Risiko infeksi cukup tinggi
Penyimpanan 20C - 24C
Hanya perlu menyediakan
1 kantong

55

Fresh Frozen Plasma

Isi
Mengandung plasma dari whole blood
dengan mendiamkan selama 6 jam
dalam sebuah frezer bersuhu -25C

berisi kadar faktor pembekuan stabil,

albumin dan immunoglobulin

Konsentrasi faktor VIII berkisar 70%

Risiko infeksi cukup tinggi
Penyimpanan -25C bertahan sampai 1
tahun
Diindikasikan bagi pasien liver disease,
warfarin overdose, DIC dan TTP

56

TERIMA KASIH

57