Alamat RS

Logo Tempelkan Stiker Pasien

CHECKLIST TRANSFUSI
Tanggal : ...........................................
NO KEGIATAN DILAKUKAN OLEH DUA PETUGAS YA NAMA & TTD NAMA & TTD
SECARA MANDIRI (DOUBLE CHECK INDEPENDENT) PERAWAT I PERAWAT II
1 Surat persetujuan transfusi sudah di tanda tangan
3 Petensi IV line baik/lancar
4 Priming dengan Nacl 0,9 % sudah diberikan
5 Set transfusi sesuai dengan jenis darah yang akan diberikan
6 Nama pasien dilabel darah dan di form permintaan darah sesuai
7 Golongan darah di kantung darah dan di label darah sesuai
8 Darah belum kadaluarsa baik di kantung darah dan di label darah
9 Nomor darah di kantung darah dan di kartu darah
sesuai : ....................................................................................
10 Produk darah di kantung dan kartu darah sesuai

MONITORING TRANSFUSI
Waktu Pukul Tekanan darah Nadi Suhu ° Pernafasan Keterangan
mmHg x/menit C x/menit
Sebelum transfusi di mulai
15 menit pertama transfusi
Setiap 1 jam selama transfusi
berlangsung
4 jam setelah transfusi/kolf
habis
15 menit setelah transfusi
selesai
Reaksi transfusi : □ Peningkatan suhu □ Nyeri punggung □ Sesak □ Wheezing
□ Hipotensi □ Hemoglobinuri □ Kejang □ Kulit kemerahan
□ Sakit kepala □ Mual muntah □ Nyeri dada □ Nyeri pinggang

Bila ada reaksi transfusi, lakukan hal dibawah ini :

1. Stop transfusi, ganti set transfusi dan beri Nacl 0,9 %
2. Cek ulang identitas pasien, golongan darah, produk darah, nomor kantong darah dan tanggal kadaluarsa
3. Pantau Suhu/Nadi/Pernafasan/Tekanan darah
4. Segera lapor dokter dan beri terapi sesuai instruksi dokter
5. Kantong darah, set transfusi dan label darah dikembalikan ke laboratorium disertai darah beku 4 cc darah EDTA
dan urin pertama post transfusi

Tangerang, .....................................
Dokter Ruangan/DPJP

(...............................)
Nama Jelas & TTD