Perihal √ Proses Kredensial

Proses Rekredensial

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Kepada Yth :
Direktur RSIA Mitra Husada
Di Tempat

Dengan Hormat,

Dengan ini saya mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis sebagai staff Keperawatan medis Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mitra Husada.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sidoarjo, 12 Mei 2021

Pemohon

Ari Dwi Nanti Rahayu A.Md. Keb

 Sidoarjo,

Nomor :
Lampiran : 1 folder/file
Perihal : Kredential Staf Medik

Kepada Yth,
Ketua Komite Staf Medik
RSIA Mitra Husada
Di Tempat

Dengan Hormat,

Dalam usaha meningkatkan mutu pelayanan serta mendukung tercapainya pelayanan yang
prima di RSIA Mitra Husada, maka kami bermaksud untuk melakukan kredensialing khususnya
staf Medik

Berkaitan dengan hal tersebut diatas, kami mengharapkan Ketua Komite Medik RSIA
Mitra Husada, bersedia melakukan kredensial terhadap Tenaga Kesehatan kami yang berpraktek
di RSIA, yaitu :

Nama : Ari Dwi Nanti Rahayu A.Md. Keb

Umur : 32 Tahun

Pendidikan : Diploma III Kebidanan

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya , kami ucapkan terima kasih.

Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mitra Husada

 Sidoarjo,

Dr. R. Saksono Wihardono Sim

Direktur RSIA Mitra Husada

Sidoarjo,

No : 023/K-DS/KOMDIK/RSMH/IV/2019
Lampiran : 1 ( Satu ) Bendel
Perihal : Permohonan Kredensial Medik

Dengan Hormat,

Dengan diterimanya surat permohonan dari direktur RSIA Mitra Husada, bahwa akan
dilaksanakannya kredensial terhadap staf medik yang berpraktek di RSIA Mitra Husada, maka
memohon kepada Sub Komite Kredensial bersama tim untuk melakukan kredensial dalam
menentukan kewenangan klinis terhadap staf dibawah ini:

Nama : Ari Dwi Nanti Rahayu A.Md. Keb

Tanggal Lahir : 18 Januari 1989
Pendidikan : Diploma III Kebidanan

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

Dr. Dwi Purnomo, M. Si., Med., Sp.A

Ketua Komite Medik
 Sidoarjo,

Nomor : 220/K-DS/KOMDIK/RSMH/IV/2019
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada YTH,
Direktur RSIA Mitra Husada
Di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti permohonan Direktur RSIA Mitra Husada. No

002/…………………………. tanggal ………………….. tentang Kredensial bagi staf medik di
RSIA Mitra Husada, setelah melalui proses kredensial maka dengan ini Komite medik
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis
atas ;

Nama : Ari Dwi Nanti Rahayu A.Md. Keb

Profesi : Diploma III Kebidanan

Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam rincian kewenangan

klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medik
RSIA Mitra Husada
(Dr. Dwi Purnomo, M. Si., Med., Sp.A)