Nomor :

Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur Rumah Sakit Aveciena Medika
Di tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini bermaksud mengajukan permohonan kredensial guna mendapatkan
penugasan klinis dalam melakukan pelayanan di RS Aveciena Medika
Martapura.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Foto copi Ijazah

2. Foto copi STR
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
4. Usulan Rincian Kewenangan Klinis

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatianya diucapkan terima

kasih.

Martapura,
Pemohon,

()
Nomor :
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Kredensial Staf Tenaga Kesehatan Lainnya

Kepada Yth :
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain Rumah Sakit Aveciena Medika
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana penerimaan calon staf tenaga kesehatan RS Aveciena
Medika

Nama :
Keahlian profesi :

Maka dengan ini diminta Komite Tenaga Kesehatan Lain Sub Kredensial, untuk
melakukan proses kredensial atas calon tersebut, dan memberikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada yang bersangkutan untuk dapat bekerja di Rumah Sakit
Aveciena Medika sesuai profesinya.
Bersama ini dilampirkan berkas lamaran yang bersangkutan sebagai bahan dalam
melakukan kredensial.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatianya diucapkan terima
kasih.

Direktur RS Aveciena Medika

dr. H. Gusti Rifaniansyah Rusli

Nomor :
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth:
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
Rumah Sakit Aveciena Medika
Di tempat

Dengan hormat,
Mengenai permohonan kredensial
Nama :
Keahlian profesi :
setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-
berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan
untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan
klinis dengan alasan:
*
*
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan dan
prosedur yang berlaku.
Adapun rincin kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Martapura,
Ketua Sub Komite Kredensial

(Dimas Eka Saputra, Amd.RMIK)

Keterangan :
*Coret yang tidak perlu
Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Aveciena Medika
Di tempat

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensial berdasarkan rekomendasi
mitra bestari, maka dengan ini kami merekomendasikan:

Nama :
Keahlian profesi :

dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir).
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit Aveciena Medika untuk dapat
memproses surat penugasan klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatianya diucapkan terima kasih.

Martapura,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

Fadillaturrahmah, S.Farm., M.Sc., Apt