Nomor : -

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :

Direktur RS Kasih Ibu Rengat

Di tempat,

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf medis RS Kasih Ibu Rengat.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Rengat , November 2018

Pemohon,

( dr. Bayu Fajar Wibowo, Sp.B)

Keterangan :

 Coret yang dianggap tidak perlu

 Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Ijazah, Curriculum Vitae, fotocopy
SIP, fotocopy KTP, Pas foto 4x6 berwarna (1 lbr), format Rincian Kewenangan Klinis
yang sudah diisi.
Nomor : / 2018

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :

Komite Medik RS.Kasih Ibu Rengat

Di tempat,

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf medis RS Kasih Ibu Rengat,

Atas nama : dr. Bayu Fajar Wibowo, Sp.B

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.

Rengat , November 2018

Direktur

( dr. H. Nurhadi, Sp.OG )

Nomor : / 2018

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis (

Kredensial)

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :

Sub Komite Kredensial

Di tempat,

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengevaluasi kompetensi, perilaku etis
dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan (kredensial), atas nama: dr.
Bayu Fajar Wibowo, Sp.B sebagai staf medis RS Kasih Ibu Rengat

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.

Rengat , November 2018

Komite Medik

( dr. H. M. Amin Yunus, Sp.PD )

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

DOKTER YANG MENGAJUKAN : dr. Bayu Fajar Wibowo, Sp.B

LULUSAN : FKU Andalas TAHUN LULUS:

Permohonan Disetujui
RINCIAN KEWENANGAN
No Keterampilan Keterampilan
KLINIS Klinis Klinis

1 2 3 4 1 2 3 4

BEDAH DIGESTIF

1 Trauma Tajam Abdomen

2 Trauma Tumpul Abdomen

3 Cedera Limpa

4 Trauma Hepar

5 Karsinoma Rekti

6 Karsinoma Lambung

7 Karsinoma Kolon

8 Karsinoma Pankreas

9 Radang Granulomatik Usus

10 Hernia Inguinalis Lateralis /

Medialis

11 Apendisitis

12 Kholelithiasis

13 Kolestatis (Surgikal)

14 Hemoroid

15 Fistula Perianal

16 Peritonitis Umum

BEDAH ONKOLOGI

17 Tumor Jinak Tulang

18 Tumor Jinak Kulit &Tumor Non

Neoplastik Kulit

19 Tumor Jinak Jaringan Lunak &

Tumor Non Neoplastik Jaringan
Lunak

20 Tumor Jinak Genetalia Laki &

Tumor Non Neoplasma Genetalia
 Laki

21 Teratoma

22 Kanker Pediatri

23 Limfoma Maligna

24 Limfadenopati

25 Kanker Tulang

26 Kanker testis

27 Kanker Rongga Mulut

28 Kanker Penis

29 Kanker Payudara

30 Tumor Jinak Payudara

31 Displasia Payudara & Tumor Non

Neoplasma Payudara Laninnya

32 Kanker Anus

33 Kanker Kulit

34 Kanker Jaringan Lunak

35 Kanker Ginjal

36 Tumor jinak urologi & Tumor non

neoplasma urologi

BEDAH KEPALA LEHER

37 Fraktur Mandibula

38 Fraktur Maksila

39 Fraktur Zigoma

40 Trauma Jaringan Lunak Wajah

41 Fraktur Nasal

42 Karsinoma Tiroid

43 Struma

44 Pembesaran Kelenjar Getah

Bening K&L

45 Tumor Parotis

46 Ameloblastoma

47 Higroma Koli
48 Ranula

49 Tumor Jinak Rongga Mulut

50 Tumor Jinak Jaringan Lunak

Kepala & Leher

51 Kista Branchiogenik

52 Kanker Rongga Mulut

53 Kista Odontogenik

54 Flegmon Dasar Mulut

55 Abses Maksilofasial

56 Kista Duktus Tiroglosus

BEDAH ANAK

57 Atresia Eosfagus dan Malformasi

Trakheo Esofagus

58 Stenosis Pilorik Hipertrofik

59 Atresia dan Stenosis Duodenum

60 Atresia dan Stenosis yeyuno - Ileal

61 Hernia Diafragmatika Kongenital

62 Omfalokel

63 Gastroskisis

64 Granuloma / Fistula Umbilikalis

65 Hirschprung's Disease

66 Intussussepsi

67 Malformasi - Anurektal

68 Invaginasi Usus

69 Necrotizing Enterocolitis

BEDAH THORAKS
KARDIOVASKULER

70 Patah Tulang Iga

71 Luka Tusuk Dinding Toraks

72 Flail Chest

73 Pneumotoraks

74 Hematotoraks
75 Tamponade Jantung

76 Emboli Arteri Akut

77 Deep Vein Thrombosis (DVT)

78 Piotoraks (Empiema Toraks)

79 Varices Tungkai

80 gangren Diabetik

81 Buerger Is Disease atau Penyakit

Arteri Perifer Oklusif (PAPO)

82 A-V Shunt Atau A-Vistula Arteri -

Venosa

BEDAH ORTHOPAEDI

83 Dislokasi Bahu

84 Fraktur Klavikula

85 Fraktur Humerus

86 Fraktur Cruris

87 Fraktur Galeazi

88 Fraktur Montegia

89 Fraktur Radius-Ulna

90 Fraktur Colles

91 Patah Tulang Terbuka

92 Fraktur Kompresi Vertebra

93 Dislokasi Siku

94 Dislokasi Panggul

95 Fraktur Femur

96 Fraktur Patela

97 Ruptur Tendon Achiles

98 Fraktur Olekranon

99 Fraktur Suprakondiler Siku

100 Patah Tulang Terbuka

101 Infeksi tulang (kecuali costae dan

skull

102 Arthritis joint (Rheumatoid,

Crystal Deposition, Osteoarthritis,
 Calsification)

103 Kelainan congenital tubuh (CTEV,

dll)

104 Tumor tulang (kecuali costae dan

skull)

105 Kelainan otot & saraf tepi (CTS,

De Quervain, HNP, Ganglion,
Trigger Finger, Tumor
digiti/wrist/manus)

106 Trauma saraf tepi, otot & tendon

107 Trauma tulang dan sendi lainnya

(kecuali costae dan skull)

BEDAH UROLOGI

108 Ruptur Buli-Buli

109 Retentio Urine

110 Hipertrofi Prostat Benigna (BPH)

111 Tumor Testis

112 Kriptorkhismus

113 Hipospadia

114 Hidrokel Testis/Funikuli

115 Batu Saluran Kemih

116 Varicocele Scrotum

117 Torsio Testis

118 Pionephrosis

BEDAH SARAF

119 Cidera Kepala Ringan

120 Cidera Kepala Sedang

121 Cidera Kepala Berat

122 Fraktur Basis Kranii

123 Fraktur Impresi Tulang Tengkorak

Terbuka Atau Tertutup

124 Hematom Epidural

125 Cidera Sumsum Tulang Belakang

BEDAH PLASTIK &

REKONSTRUKSI

126 Luka Bakar

127 Keloid

128 Kontraktur

129 Sumbing Bibir (Labioskisis)

130 Celah Langit-Langit (Palatoskisis)

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini

Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Rengat, November 2018

Pemohon Ketua Sub Komite Krudensial

(dr. Bayu Fajar Wibowo, Sp.B) ( )

Anggota :

1. …………………………
2. …………………………
Nomor : /2018

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :

Ketua Komite Medik RS. Kasih Ibu Rengat

Di tempat,

Dengan hormat,

Mengenai permohonan dr. Bayu Fajar Wibowo, Sp.B, sebagai dokter yang melamar untuk
menjadi staf medis RS Kasih Ibu Rengat, setelah kami mengevakuasi kompentensi, prilaku etis
dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / Tidak memberikan/ Belum merekomendasikan * rincian
kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :

a. Sudah memiliki pengalaman di RSUD Indrasari Rengat

b. Aktif mengikuti pertemuan ilmiah sesuai dengan bidang nya.

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan/ prosedur yang
berlaku.

Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Rengat, November 2018

Ketua Sub Komite Kredensial

( )

Anggota :

1. ………………………..
2. ………………………..

Keterangan :

*Coret yang dianggap tidak perlu

Nomor : /2018

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :

Direktur Utama RS Kasih Ibu Rengat

Di tempat,

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dokter , dr. Bayu Fajar Wibowo, Sp.B dapat diberikan Surat
Penugasan Kinis dan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di RS Kasih
Ibu Rengat.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat
penugasan klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Rengat, November 2018

Ketua Komite Medik,

dr. H.M. Amin Yunis, Sp.PD