Surat Penugasan Kerja Klinis Perawat

SURAT PENUGASAN
DAN
RINCIAN KEWENANGAN
Dr. Zainal A
Bandung, Sep
Curiculum V
Nama Dr. Zainal Abidin,: Sp.
Tempat/Tgl lahir : Palembang
JABATAN SEKARANG:
1.Ketua Komite Medik RS.-SekarangMitKasih Th.
2.Ketua Panitia Akreditasi Rumah-SekarangSakit Mi
3.Surveyor Komisi Akreditasi–SekarangRumh Sakit
4.Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga P
Komite Medik PERSI–SekarangTh.2012
PENGALAMAN ORGANISASI : 1.Pengurus Pusat -

ARSADASekarang2010
2.KetuaForumKomunikasiteMedikARSADAJawaBarat2006-2012
PENDIDIKAN:
1.Spesialisasi THT Universitas Padjadjara 2.Dokter umum universitas Sriwijaya
PENGALAMAN KERJA :
• Ketua Komite Medik RSUD–2008Cibabat Tahun 2
• Wakil Direktur RSUD –Cibabat2005 Tahun 2002
• Staf Medis RSU. Palembang–1992 Tahun 1987
• Plt Direktur RSUD Tipe –C1982Bengkulu Tahun
• Kepala DTD PMI Bengkulu–1982 Tahun 1979
• Kepala Puskesmas Kembang Sri–1979Bengkulu T
Peraturan Menteri Keseha
Nomor 755/MENKES/PER/
Tentang
Penyelenggaraan Komite M
11 April 2011
KOMITE MED
• Dibentukdengantujuanntukmenyelenggtatra
kelolainis(clinicalgovernance)yangbaikagarmutu
pelayananmedis&keselampatansienlebihterja danterlindungi.
• Merupakanorganisasinonstrukturalyangdibentu
rumahsakitolehdirektur
• Bukanmerupakanwadahperwakilandaristafmedis.
•SusunanKomiteMedikOrganisasidibentukoleh d
• Susunan organisasi komite me
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Subkomite
• Keanggotaan komite medik dit sakit dengan mempertimbangka
reputasi, dan perilaku
• Komitemedikterbagidalamsubkomite:
a.Subkomitekredensial b.Subkomiutprofesiu
c.Subkomiteetikadandisiplinprofesi
Struktur Organisasi
Tugas dan Fu
• Komitemedikmempunyaitugas
meningkatkanprofesionalismestafmedis
yangbekerjadirumahsakitdengancara:
a.Melakukankredensial
b.Memeliharamutuprofesistafmedis
c.Menjagadisipleti&perilakuprofekan, stafmedis
Wewenang Komit
1. Memberikan rekomendasi rinc (delineation of) clinical pri
2. Memberikan rekomendasi clinisura appoinment)
3. Memberikan rekomendasi peno (clinical) privilege
4. Memberikan rekomendasi peru kewenangandelineationklinis( of)

clin
5. Memberikan rekomendasi tind
6. Memberikan rekomendasi pend berkelanjutan
7. Memberikan rekomendasiproctoripend)
8. Memberikan rekomendasi tind
Pendanaan
•Komite medik berhak me
•Pelaksanaan kegiatan k dengan anggaran rumah
TUGAS KOMITE
Kredensia
MeningkatkaMutu
PelayananMedik
MenjagaEtik&Disip
SUB KOMITE KREDE
•TUJUAN UMUM :
Melindungi keselamatan pasien melakukan pelayanan medis
ada
•TUJUAN KHUSUS :
1. Mendapatkan dan memastikan dan akuntable.
2. Tersusunnya–jenisjeniskewenangan kli staf medis sesuai dengan

caba ditetapkan oleh kolegium.
3. Dasar bagi direktur untuk m bagi setiap staf medis.
4. Terjaganya reputasi dan kre

KEANGGOTAAN
SUB KOMITE KREDE
• TerdiriKetua,dari Sekretaris:
• Sub komite kredensial kepada ketua komite me
•Kredensialadalahprosesevaluasiterhadasta
medikuntukmenentukelayakandiber
kewenangankli(clinicalprivilege)is
•Rekredensialadalahprosesre-valu
terhadapstafmedisyangtelahmemilikikewenan
klinis(clinicalprivilege)untukmenentukankelaya
pemberiankewenanganklitersebutis.
KONSEP DASAR KRED
•Walaupun seorang staf m mendapatkan brevet spes

kedokteran namun rumah melakukan verifikasi da
kewenangan klinis untuk medis.
•Dua alasan utama : –Perkembangan ilmu ked –

Kesehatan seseorang
•Luas lingkup kewenangan

spesialis dapat saja be koleganya tergantung pa
medik tentang kompetens tiap pelayanan medis.
•Seorang staf medis dapa kewenangan klinisnya.

MEKANISME KREDEN
• Menyusun tim bestari mela kompetensi seorang staf m

kewenangan klinis.
• Menyusun instrumen
• Kebijakan rumah sakit ten kewenangan klinis.
• Pedoman penilaian kompent

• Formulir yang diperlukan
• Akhir proses kredensial k rekomendasi kepada direkt
kewenangan klinis staf me
• Semua dokter pelayanan me harus mempunyai penugasan

rumah sakit baik dokter p dengan cara membuat permo
rumah sakit.
PENGKAJIAN
• Kompetensi sesuai stan kognitif, afektif, psi
• Kompetensi fisik
• Kompetensi mental
• Perilaku etis
• Berkas-berkas administras
MEKANISME PEMB
KEWENANGAN KLI
• Instrumen
• Daftar rincian kewenan spesialisasi medis
• Daftar rincian kewenan umum
• Daftar mitra bestari y tiap spesialisasi medi

TAHAPAN PEMBERI
KEWENANGAN KLIN
• Staf medis mengajukan kewenangan klinis kepa

mengisi formulir dafta disediakan komite medi-bahan
pendukung.
• Berkas permohonan dari direktur disampaikan k
• Dalam melakukan kajian kredensial dapat membe

panitia ADHOC
DAFTAR RINCIAN KEWENANG DIPEROLEH
DENGAN CAR
• Menyusundaftarkewenanganklinisdenga
memintamasukdarisetiapkelompokstafmedisn.
• Mengkajikewenanganklibagipemohondengais
menggunakandaftarrinciankewenangankli. is
• Mengkajiulangdaftarrincianklinisbagitafmedis
secaraperiodik.
• Rekomendasipemberiankewenanganklin
dilakukanolehkomitemedikberdasarkanmasuka
darisubkomitekr densial.
• Subkomitekredensimelakukanrekredensibagil
setiapstafmedisyangmengajukanpermoho
padasaatberakhirnyamasaberlakusura penugasankli. is
REKOMENDASI
• Kewenangan klinis
AKHIR KEWENANGAN KL
• Kewenanganklinisberakhilasurar
penugasanklinishabismasaberlakunyatau
dicabutolehdirektur.
• Masaberlakunyaewenangankliselama2is
(dua)tahun/sesuaiketentuanrumahsakit
• Dengandibekukanataudiakhi
penugasanklinis(clinicalappointm
seorangstafmedistidakberwenangla
melakukanpelayananmedisrumahsaki tersebut.
PEDOMAN TENTA MITRA
BESTAR
• Mitra bestari-or angdalahyango berpraktik dalam

profe mempunyai keahlian dal dievaluasi.
• Tingkat keahlian dalam tersebut, yang dibutuh

memberi evaluasi yang kompetensi seorang dok
berdasarkan pada lingk sifat permasalahan dar
MITRA BESTA
• Terdiri dari para dokt
• Tidak harus berasal da bersangkutan
• Perannya sebagai mitra dari kewajiban etika d jasa

sebagai mitra bes satuan kredit partisip
MITRA BESTA
• Mempunyai rekam jejak y
• Seorang yang mempunyai wawasan luas terhadap k
mitra bestari, peran da hanya terbatas pada mas dan
privileging, tetapi penjagaan mutu medis au dalam hal
disiplin prof profesi.
• Mempunyai kemampuan kei tidak perlu tertinggi

MITRA BESTA
• Untuk dapat dipilih se Rumah Sakit tersebut, harus

melalui proses p Sakit tersebut.
• Untuk menjadi seorang diperlukan surat ijin Sakit

tersebut.
• Rumah sakit dapat memb bestari sesuai dengan
dibutuhkannya, untuk k dibutuhkan perannya, k
membuat panitia adhoc bestari yang diambil d
DAFTAR MITRA BESTARI
NO NAMA SPESIALI TANDA TA
PEDOMAN
TENTANG WHITE PA
RUMAH SAKIT
• White Paper Rumah Saki gambaran batasan tenta

kemampuan minimal yang seorang dokter, untuk
persyaratan kewenangan lingkup praktek atau p
• Dalam hal White Paper beberapa bidang ilmu k
White Paper tersebut h pengesahan persetujuan

semua mitra bestari pe sebelum disahkan oleh
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nomor: ........../ .../ ..... / ....
Perihal: Permohonan Surat Penugasan Kl
Kewenangan Klinis
Lampiran: 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengani kamimengajukanpermohonanSuratPenugasanKlinisdan
RincianKewenanganKlisebagaistafmedisRumahSakitis.
Demikianlahpermohoinkianmisampaikan.Atasperhatiannyadiucapk terimakasih.
............
Pemohon,
( ............
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocop Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINI
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS :
Disetujui
Permohonan Kemampuan
Rincian Kewenangan klinisKemampuan KlinisKlinis
No
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Typhoidfever
2 Gastritis
3 Essentialhypertension
4 Secondaryhypertension
5 Pulmonaryhypertension
6 InfeksiSalurnapatas
7 Gastroenteritis
8 Asmaringan
9 Infeksisalurankencingringan 10
Pharingitis
11 Rhinitis
12 Tonsilitis
13 FoodAlergi
14 AcutBronchitis
15 Malaria
16 Dysentrybacilli
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbilli
21 Mumps
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 :-gambaranMengenaliklinisgambaransesuai penyaki Tingkat Kemampuan 2 : Mampu
membuat diagnosis klin Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, m Tingkat Kemampuan 4 : Mampu
mendiagnosis klinis, m secara mandiri hingga tuntas
Permoh Diset
onan ujui
Rincian Kewenangan Keterampilanklinis KlinisKeterampilan K
No
1 2 3 4 1 2 3 4
1 TindakanResusitasiJantung–Paru
Penanganansesaknafasringan
2 sampaiberat(tanpaventilator) Penanganawaln
kegawat
3 daruratanpadajantung
4 PenangananPasidenganSyok
5 Menjahitlukaringsanmpaisedang
Pemasangantamponhidungbagian
6 anterior Partusnormaldenganposisikepala
7 sudahdipintuvagina
8 Penangawnlukanbkar
9 Penanganankejang
Penanganankeracunandangigitan
10 binatang
11 Penangawntraumalnkepala
Penangananawalfrakturterbuka
12 danfrakturtertutup
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teor
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau dide
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah superv
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem i
CATATAN :
1. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat
2. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dok keluhannya.
3. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap m lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesial
4. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum dengan kewenangan klinis dokter spesialis ters
5. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD

.....................
Pemohon
..................
Anggota :
1. ...............................
2. ...............................
Nomor: ........../ .../ ..... / ...
Perihal: Permohonan surat penugasan k klinis
Lampiran: 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
MengenaipermohonanDr.......................,sebagaidokte
yangmelamaruntukmenjadistafmedisRumahSakit,setelkamih
mengevaluasikompentperilakuetisdankelengkapanberkasnsi,–berka
permohonyangbersangkutan,makadenganinikami
merekomendasikanuntukmemberikan/tidakmemberikan/belum
memberikan*rinciankewenanganklisebagaidoktisernganalasan:
•..............................................
•..............................................
•..............................................
Untukitudapatdiprosessuratpenugasanklinissesuaidenganketentu/
proseduryangberlaku.
Adapunrinciankewenangankliyangdapatdiberikanterlampiris.
.
..............
Ketua Sub Komit
...................................
Anggota :
1. ................................
2. ................................
Keterangan :
Nomor: … -/RSMKKM / …./ 20….
Perihal: permohonan surat penugasa kewenangan klinis dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
SetelahSubKomiteKredensial,melakukankredensialimaka
denganinikamimerekomendasikannama dokte
............................dapatdiberikansuratpenugasanklinisdan
rinciankewenanganklinis(terlampir)sebagaiStafMedis RumahSakit.
UntukitudiusulkankepadaDirekUturamaRumahSakituntu
dapatmemprosessuratpenugasankli. is
Demikiansuratinikamisampaikan,atasperhatiannyadiucapka
terimakasih.
............
Hormat kami,
Ketua Komite
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAK
Nomor : /DIRUT/SK/
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANG dr.
……………………………………………
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG:
1. SesuairekomendasidariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkSura KeputusanPenugasanKlinisan.Dr.
…………………………..sebagaistafmedis RumahSakitsebagaimanasuratNomor: …………………….tangg
……………………perihal:PermohonansuratpenugasanklinisdanRinci
KewenanganKliDokterUmumis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut d Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik I 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyele Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan…………..tetangNomorPember:

Peraturan Internal Rumah Sakit dan Per (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByL
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama : Memberikan Penugasan………………Klinis..sesuaipada drdeng.

Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan……………………………Klinis k

sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rin
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
Ketiga : Keputusanlakuiniselamaber 2 (dua) tahun seja

apabila dikemudian hari terdapat kekel
akan diadakan perbaikan & perubahan se
Ditetapkan: ..........di
Pada tanggal
Rumah Sakit .........
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKI
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...

Disetuju
Kemampuan
No 1 2
Klinis
3 4
Rincian kewenangan klinis

1 Typhoidfever 4
2 Gastritis 4
3 Essentialhypertension 4
4 Secondaryhypertension 3
5 Pulmonary hypertension 1
6 Infeksi Saluran napas atas.
7 Gastroenteritis 4
8 Asmaringan 4
9 Infeksisalurankencingringan 4
10 Pharingitis 4
11 Rhinitis 4
12 Tonsilitis 4
13 FoodAlergi 4
14 AcutBronchitis 4
15 Malaria 4
16 Dysentrybacilli 4
17 Cholera 4
18 Pertussis 4
19 Influenza 4
20 Morbilli 4
21 Mumps 4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 :-gambaranMengenaliklinisgambaransesuai penyaki
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klin
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, m
secara mandiri hingga tuntas
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SA
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER .
Disetujui
Keterampil
Rincian Kewewnangan KlinisKlinis
No
1 2 3
1 Tindakan ResusitasiParu Jantung
sesak nafas ringan sampai b
Penanganan – 4
2 ventilator) 4
Penanganan awal kegawat daruratan pad
3 Penanganan Pasien dengan Syok 4
4
4 Menjahit luka ringan sampai sedang
anter
5 Pemasangan tampon hidung bagian 4

4
6 Partus normal dengan posisi kepala su
vagina 4
7 Penanganan awal luka bakar
8 Penanganan kejang 4 bina
9 Penanganan keracunan dan gigitan 4
10 Penanganan awal trauma kepala dan f
11 Penanganan awal fraktur terbuka 4

12 4
KETERANGAN KETERAM PILAN KLINIS DOKT ER :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan te

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau di
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supe
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem
Direktur Utama Rum
...................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLIN
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLIN GIGI DAN MULUT
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAK Nomor : /DIRUT/SK/
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANG drg.
……………………………………………
MENIMBANG:
1. SesuairekomendasidariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat KeputusanPenugasanKlinisan.Dr.
…………………………..sebagaistaf medisRumahSakitsebagaimanasuratNomor:…………………….tangga
……………………perihal:PermohonanSuratpenugasanklinisdanRincia
KewenanganKliDokterGigidanMulutis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut d Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik I 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyele Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan…………..tetangNomorPember:

Peraturan Internal Rumah Sakit dan Per Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Sta
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama : Memberikan penugasan………………Klinis.. sesupadaidrgdeng. Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan……………………………Klinis k sebagai dokter Gigi Rumah Sakit

denga dan menjadi kesatuan dalam Surat Keput
Ketiga : Keputusanlakuiniselamaber 2 (dua) tahun sejak apabila dikemudian hari terdapat kekel akan diadakan
perbaikan & perubahan se
Ditetapkan: ...........di
Pada tanggal: ...........

ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT N
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI

Disetuj ui Kemampua
Drg ........................
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pengobatangingivitis/stomalitis 3
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :

Tingkat Kemampuan 1 -gambaran:Mengealiklinisgambaransesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi t
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuska
tuntas
Disetujui Keterampi
Rincian Kewenangan Klinis
No 1 2 3 4
1 Pencabutangigitetapdangigisulung 4
2 OdontectomyM3KlasIA(ringan) 4
3 Perawatangigidewasadengankariesemail/dentin 4
4 Perawatangigidewasadengangaggrenpulpa 4
5 Perawatangigidewasapulpitis/pulpitisirreversible 4
6 Pembuatanjacket/bridgeakrilik/porselin 4
7 Pembuatangigiruanfull/sebagian 4
8 Perbaikangigit ruyanpatahg 4
9 Perbaikangigit ruyanlonggar 4
10 Pembersihkarangigi/scaling 4
11 Aplikasifluorpadagigianak 4
12 Perawatangigisulungdengankariesemail 4
13 Perawatangigisulungdengankaridentins 4
14 Perawatangigisulungganggren/novital 4
15 Perawatangigisulungdenganhiperemipulpa 4
16 Perawatangigisulungdenganpulpitis 4
17 Perawatanresesiginggira 4
18 PerawatanPeriodontitis/ulkus 2
19 Pencabutangigidewasadenganpenyulit 4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULU

1 M miliki pengetahu n teor
2 P rnah melihat, tau dide
3 enerapkan dibawah superv
Direktur Utama Ruma
...................
CONTOH
SURAT PENUGASAN
DAN
RINCIAN KEWENANGA
DOKTER SPESIAL
Nomor: … / ...../ …./ 20….
Perihal:Permohonan surat penugasan kl kewenangan klinis dokter spes
Lampiran: 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohon rincian kewenangana klinis, kepada
sebagai staf medis.
Demikianlah permohonan ini kami sam diucapkan terima kasih.
............
Pemohon,
( ...........
Keterangan :
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DO
DOKTER YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN :
Permohonan Disetujui
Kemampuan klinisKemampuan Kli
No Rincian kewenangan 1klinis23 4 1 2 3 4
10
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIAL Tingkat Kemampuan 1 -

gambara:Mengen aliklinisgambaransesuai Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagno
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis k Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis
k
menangani problem itu secara ma

Permohonan Disetujui
KeterampilanKlinis Keterampilan
No Rincian Kewenangan 1Klinis23 4 1 2 3 4
10
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SP Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki

penge Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan diba
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangan
.....................
Pemohon
.....................................
Anggota :
1...........................
2. ....................
Nomor: ........../ ..../ ..... / ...
Perihal: Permohonan surat Penugasan kl klinisdokter spesialis sebagai staf
Lampiran: 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
MengenaipermohonanDr........................ ,sebagaidokte
spesialis.............................. yangmengajukanpermohonansurat
penugasanklinisdanrinciankewenangankliuntukmenjadistafmedisis
dirumahsakitsetelahkamimengevaluasikompentperilakuetisdannsi,
kelengkapanberkas–berkaspermohonanyangbersangkutan,maka
denganinikamimerekomendasikanuntukmemberikan/tidak
memberikan/belummemberikan*ciankewenanganklinisdengan
alasan:
1....................................
2....................................
3....................................
Untukitudapatdiprosessuratpenugasanklisesuaidenganketentu/is
proseduryangberlaku.
Adapunrinciankewenangankliyangdapatdiberikanterlampiris.
...............
Ketua Sub Komite
...............
Anggota :
1. ................................
2. ................................
Keterangan :
Nomor: … / ........ / …./ 20….
Perihal: Permohonan surat Penugas rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth, Direktur Utama Di

tempat.
Dengan hormat,
SetelahSubKomiteKredensial,melakukankredensia
makadenganinikamimerekomendasikannamadokte
..................Spesialis.............
Dapatdiberikanrinciankewenangankli(terlampir)sebagais
stafmedisrumahsakit.
UntukitudiusulkankepadaDirekUtamaRumahSakituntukur
dapatmemprosuratpenugasanklinissebagaistafmedises
spesialis.
Demikiansuratinikamisampaikan,atasperhatianndi
ucapkanterimakasih.
............
Hormat kami
Ketua Komite
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH Nomor : / /S
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEW dr.
……………………………………………

MENIMBANG:
1. SesuairekomendasidariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat Keputusanpenugasanklinisan.Dr.
…………………………..sebagaistafmedis rumahsakitsebagaimanasuratNomor: …………………….tangga
……………………perihal:Permohonansuratpenugasanklinisdanrincia
kewenanganklidokterspesialisis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik In 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelen Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan………….tentangNomorPemberla:

Peraturan Internal Rumah Sakit dan Pera
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLa
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama : Memberikan Penugasan………………Klinis..sesuaipada drdenga.

Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan……………………………Klinis ke

sebagai dokter Spesialis...............
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi
Ketiga : Keputusanlakuiniselamaber 2 (dua) tahun sejak

apabila dikemudian hari terdapat kekeli
akan diadakan perbaikan & perubahan sep
Ditetapkan:...........di
ttd
Direktur Utama
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINI DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINI

SPESIALIS THT
TENTANG
……………………………………………

MENIMBANG:
MENGINGAT:

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:



ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS DOKTER SPESIALI
DisetujuiKemampuan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis12 3 4
1 MastoiditisKhronika 3
2 TumorHidung 2
3 Tonsilitis 3
4 TumorLaring 2
5 CaNasoPharing 2
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 -
gambara:Mengenaliklinisgambaransesuai penyak Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis kli
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis,
menangani problem itu secara mandiri hi
DisetujuiKeterampilan Kli
No Rincian Kewenangan Klinis12 3
1 BendaAsingdibagianTHT
2 Perichondritis 4
3 OtitisEksterna 4
4 OtitisMedia 4
5 Cerumen 4
6 KeloidTelinga 4
7 AbsesSeptumNasi 4
8 Sinusitis 4
9 PolypNasi 4
10 Epistaksis 4
11 Rhinitis 4
12 Pharingitis 4
4
13 PeritonAbsesiler 4
14 Laringitis 4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki
pengetahuan te Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau di Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah
supe Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem
Direktur Utama Rum
..................
CONTOH
SURATPENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KL DOKTER
SPESIALIS
PENYAKIT DALAM
TENTANG
……………………………………………

MENIMBANG:
MENGINGAT:

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:



ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT N RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIA
Dr. .......................
Disetujui
Kemampuan Klin
No Rincian Kewenangan Klinis12 3
1 InterpretasiEKG
2 Kardioversi 4
3 Pengobatandanperawatanpenyakitendokrin 4
4 Pengobatanpenyakitginjalhipertensi 4
Pengelolaanpenyakitpulmonologi
5 – 4
6 Pengelolaanpenyakittrofikinfeksi 4
PengelolaanPenyakitgas oenterohepatologi
7 – 4
8 Pengelolaanpenyakitkardiovaskular 4
9 Pengelolaanpenyakitrematologi 4
10 Pengelolaanpenyakithematologyonkologi 4
PengelolaanPenyakitGeriatri
11 – 4
12 Pengelolaanintoksikasi 4
13 Pengelolaansyoksepsis 4
14 Pengelolasyokardiogenik 4
15 Pengelolaansyokhipervolemik 4
4

gambara:Mengenaliklinisgambaransesuai penyaki Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klin
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, m Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, m
secara mandiri hingga tuntas

Disetujui
Keterampilan
1 PunksiSumsumtulang 4
2 PunksiPleura 4
3 PunkAscites 4
4 PemasanganCVP 4
5 Pengelolaunitrenal/hemodialisa 2
Direktur Utama Ruma
....................
TENTANG
……………………………………………

MENIMBANG:
MENGINGAT:

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:



ttd
Direktur Utama
DOKTER SPESIA
Dr. .......................
Disetujui
Kemampuan Klin
No Rincian Kewenangan Klinis123
1 Pengelolaanpenyakittrofikinfeksi
Pengobatanpenyakitginjalhipertensi
2 – 4
Pengelolaanpenyakitpulmonologi
3 – 4
4 PengelolaanPenyakitgas rohepatologi 4
5 Pengelolaanpenyakitkardiovaskuler 4
6 Pengelolaanpenyakithematoonkologi 4
Pengelolaanpenyakitrematologi
7 – 4
8 PengelolaanPenyakitGeriatri 4
9 Pengelolaansyokseptik 4
10 Pengelolasyokardiogenik 4
11 Pengelolaansyokhipovolemik 4
13 Pengobatandanperawatanpenyakitendokrin 4
14 InterpretasiEKG 4
15 Pengelolaan/konsultasipasienpreoperasi 4
16 PengelolaanpasiendiICU 4
4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIA Tingkat Kemampuan 1 -

gambara:Mengen aliklinisgambaransesu Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diag
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis Tingkat Kemampuan 4 : Mampu
mendiagnosis
menangani problem itu secara m

Disetuju
Keterampil
Klinis
1 PungAsites 4
2 Resusitasijantungparu 4
3 PemasanganCVP 1
4 Pengelolaunitrenal/hemodialisa 2

Direktur Utama Ruma
....................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLIN DAN

SPESIALIS
RADIOLOGI
TENTANG
……………………………………………

MENIMBANG:
MENGINGAT:

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:



ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
No Rincian Kewenangan KlinisDisetujuiKemampua
1 2 3 4
RONGEN
1 THORAX AP/LAT/OBLIQ
2 SCHEDELAP/LAT 4
3 SCHULLER&STENVER 4
4 WATERS 4
’
5 TMJ 4
6 CERVICALAP/LAT/OBLIQ/STL 4
7 CLAVICULA 4
8 SHOULDERAP/LAT 4
9 HUMERUSAP/LAT 4
10 ELBOWJOINTAP/LAT 4
11 ANTHEBRAHIIP/LAT 4
12 WRISTJOINTAP/LAT 4
13 MANUSAP/LAT 4
14 THORACOLUMBALAP/LAT 4
15 LUMBOSACRALAP/LAT 4
16 BNOPOLOS 4
17 ABDOMEN3POSISI(AP,DUDUK,LLD) 4
18 PELPISAP/LAT ½ 4
19 HIPJOINTAP/LAT 4
20 FEMURAP/LAT 4
21 GENUAP/LAT 4
22 CRURISAP/LAT 4
4
23 ANKLEJOINTAP/LAT 4
24 PEDISAP/LAT 4
USG
25 KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA)
26 CERVICAL,MASSA,THIROID,PAROTIS 4
27 MAMMAE 4
28 HEPAR 4
29 GALLBLADDER 4
30 PANCREAS 4
31 LIEN 4
4
Kewenang
DisetujuiKema
No an Klinismpuan Kl
1 2 3 4
USG
32 ILIACAL
33 REN 4
34 URETER 4
35 VESICAURINARIA 4
36 PROSTAT 4
37 APPENDIX 4
38 COLON/MASSAINTRAABDOMEN 4
39 TESTIS/SCROTUM 4
40 HERNINGUINAL/FEMORAL 4
4
41 UTERUS
42 AGNEXA 4
43 KEHAMILAN 4
4

gambara:Mengenaliklinisgambaransesuai penyaki Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klin
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, m Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, m
menangani problem itu secara mandiri hi

No Rincian Kewenangan KlinisDisetujuiKeteramp
1 2 3 4
PROSEDUR
1 BNOIVP √
2 COLONINLOOP √
3 CYSTOGRAFI √
4 URETROCYSTOGRAFI √
5 FISTULOGRAFI √
6 MAAGDUODENUM √
7 ESOFAGOGRAFI √
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan
te Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau di Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supe Tingkat
Keterampilan 4 : Mampu menangani problem
Direktur Utama Ruma
...................
CONTOH
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KL
DOKTER SPESIALIS
ANESTESIOLOGI
TENTANG
……………………………………………

MENIMBANG:
MENGINGAT:

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:



ttd
Direktur Utama
DOKTER SPESIALIS
Disetujui
Keterampilan
1 Memberikananestesia,analgesiadansedasi √
2 Menunjafungvisitalubuh √
3 Reanimdaresusitasinjantung,paru,otak √
4 Jagakeseimbangancairan,elektrolit,metabolisme √
5 Mengatasinyeriakut √
6 Menanggulanginyerikronikdanmembandel √
7 Memberikanbantuanterapipernafasan √
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki
pengetahuan te Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau di Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah
supe Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem
Direktur Utama Ruma
...................
CONTOH
DAN
SPESIALIS
PATOLOGI KLINIK
TENTANG
……………………………………………

MENIMBANG:
MENGINGAT:

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:



ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN
SK
DIREKTUR
UTAMA
RUMAH
SAKIT
NO. ....
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PA
No Rincian Kewenangan KlinisDisetujui

Kemampuan Kl
1 2 3 4
BidangMedis
1 Merumuskan dan memecahkan masalah diagn4 prognosis, mencegah penyakit dan mengev
melalui pendekatan dari bidang lab
2 Menganalisisdan menginterpretasikanhasil 4
pemeriksaanlabpatologiklinik
3 Memberikanpenjelasankepadasesamarekandokter 4
tentangketerbatasaneknikpemeriksyaanng
digunakan
4 Memberikanpelayanankonsultasi 4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 :-
gambaranMengenaliklinisgambaransesuai penyak Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klin
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, m secara mandiri hingga tuntas
No Rincian Kewenangan KlinisDisetujui

Keterampilan
1 2 3 4
BidangTeknik
1 Mampumelaksanakanpemeriksaanlaboratorium 4
2 Mampumengidentifikasidanmenganalisamasalpahda 3
kesulitanteknikmengenaimetodologiperalatrean,gen
danspesimen
3 Menatalaksanpemantapkankuanlintradanantartas 4
laboratoserpranalisisdanpascaanalisissertaiumta
analitis
Rin
cia
n
Ke
we
nan
KlinisDiset
No gan ujui
Keterampilan
1 2 3 4
BidangPengelolaan
4 Menentukanjenispemeriksyangpalingtepatan 4
dilakukandalamsegimetodologidanperalatan
5 Menentukanjenisdanjumlahsarana,prasardana 4
tenagalaboratorium
6 Mengaturdanmengawasikelancaranboratorium 4
7 Menentukanfungsidantugasmasing-masingtenaga 4
laboratorium
8 Menentukebijakankeselamatankerjaterhadap 4
petugaslaboratoriumdanpasiensertamencegah
pencemaranlingkungandaninfeksi
9 Mengaturpenggundapemeliharaanalatsertareagen 3
10 Menganalisisdan mengevaludatakegiatansi 4
laboratorium
11 Menyesuaiksarandanprasaranasertapelayanan 4
laboratoriumdenganperkembanganilmudanteknologi
sertakebutuhansesuaidengantingkemampuanat
masyarakatsetempat
12 Membuatperencanaankegiatanpelayandan 4
pengembanganlaboratorium
KETERANGANKETERAMPIKLINISDOKTERSPESIALIS:AN
TingkatKeterampilan1:Memilikipengetahuanteoritis. TingkatKeterampilan2:Per
melihat,ataudidemostrasikanketerampahinilan
TingkatKeterampilan3:Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4:Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas
Direktur Utama Rum
...................
CONTOH
DAN
RINCIAN KEWENANGAN K
DOKTER GIGI SPESIALIS
ORTHODONTI
TENTANG
……………………………………………

MENIMBANG:
MENGINGAT:

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:



ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN
SK
DIREKTUR
UTAMA
RUMAH
SAKIT NO. ..
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALI
Disetujui
Keterampila
Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis1 2 3 4
1 TerapigigiberjejalklasI 4
2 Terapikelainanmaloklusiklas2(ProTausif) 4
3 Terapikelainanmaloklusiklas3(Cakil) 4
4 Menggunakanimplanuntukpenjangkaran 4
5 Dentalwhiteningpaseaperawatanorthodonsi 4
6 Pencabutangigiuntukperawatanorthodonsi 4
7 TMJtreatment 4

teori Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didem Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah superv
Direktur Utama Ru
..................
CONTOH
DAN
SPESIALIS
BEDAH ONKOLOGI
TENTANG
……………………………………………

MENIMBANG:
MENGINGAT:

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:



ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ....
RINCIAN KEWENANGANDOKTERKLINISSPESIALIS BEDAHDr. ONKOLOG.......
Disetujui Keteramp
1 TumorPayudara 4
2 Mastitis 4
3 MamaDisplasia 4
4 Galaktokel 4
5 PenyakitFibrokistik 4
6 KarsinomaIntraduktal 4
7 KarsinomaDuktalInvasif 4
8 KarsinLomabularInvasif 4
9 TipeTumorGanasKankerPayudaraYangLain 4
10 KGBAksilla 4
11 Tiroiditis 4
12 AdenomaTiroid/Paratiroid 4
13 AdenokarsTirn/Paratiroidma 4
14 KGBColli 4
15 MetastKasisnkerTiroidPa Tulang 4
16 MelanomaMaligna 4
17 KarsinomaEpidermoid 4
18 KarsinomaSelBasal 4
19 TumorJinakJaringanLunak 4
20 Fibrosarkoma 4
21 Liposarkoma 4
22 MalignantRibronsHistioastoma 4
23 RhabdoMyosarcoma 4
24 LeromyoSarcoma 4
25 TumorKelenjarLidah 4
26 AdenomaKelenjarLidah 4
27 TumorGanasParotis 4
28 TumorGanasSubmandibularis 4
29 TumorGanasSublingualis 4
30 TumorGanasKelenjarLidahMinor 4
Disetujui Keteramp
31 Lesi/TumorRonggaMulut 4
32 TumorJinakRonggaMulut 4
33 TumorGanasBibir 4
34 TumorGanasMukosaPipi 4
35 TumorGanasLidah 4
36 TumorGanasRonggaMulut 4
37 TumorGanasGinggiva 4
38 TumorGanasMandibula 4
39 TumorGanasPalatDurum 4
40 Khemoterapy 4
41 TumorTiroid 4
42 TumorKulitMelanoma 4
43 TumorKulitNonMelanoma 4
44 TumorJaringanLunak 4
45 TumorSistemLimfe 4
46 BiopsiInsisi 4
47 BiopsiEkstirpasi 4
48 BiopsiEksisi 4
49 MastektomiRadikal 4
50 MastektomiRadikalModifikasi 4
51 BreastConservingTherapy 4
52 MastektomiRadikal+Rekonstruksi 4
53 RekonstruksiDefakPayudara 4
54 KhemoterapiKankerPayudara 4
55 TerapiHormonalKankerPayudara 4
56 TerapiPaliatirKankerPayudara 4
57 IsthmolobektomiTiroid 4
58 TiroidektomiSubtotal 4
59 TiroidektNearomital 4
60 TiroidekTotal(Komplit)omi 4
61 DiseksiLeherRadikal 4
62 DiseksiLeherModifikasiRadikal 4
Disetujui Keteramp
63 EksisiLuarTumorGanasKulit&Rekonstruksi 4
64 ParotidektomiSuperFicial 4
65 ParotidektomiTotal 4
66 MandibulektomiParsial+Rekonstruksi 4
67 MandibulektomiTotal+Rekonstruksi 4
68 OperasiCommando 4
69 GlosektomiPart al 4
70 GlosektomiTotal 4
71 GlosektomiRadikal 4
72 EksisiLuasTumorGanasJaringanLunak 4
73 EksisiGroupOtot/EksisiKompartemen 4
74 Diseksiinguinal/AxillaRadikal 4
75 EksisiLuasTumorRonggaMulut+Rekontruksi 4
76 KhemoterapyKankerJaringanLunak 4
KETERANGAN KETERAMPILAN1 KLINISMmilikiDOKTERpengetahuSPESIALISn :teor

2 P rnah melihat, tau dide
3 enerapkan dibawah superv

Direktur UtamaRumah
...................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
ORTHOPAEDI & TRAUMATO
TENTANG
……………………………………………

MENIMBANG:
MENGINGAT:

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:



ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OR
Dr. ..........................
Disetujui
Keterampilan K
1 Shoulderdisloclosed&openreductionation, 4
2 Oriffrakturshoulderregion(glenoid,ACjoint,proxhumerus) 4
3 Elbow:disloclosed&openreductionation, 4
4 :Orifpadafrakturaroundelbow(Olecranon,radialhead,epicondyle,coronoid) 4
5 Wrist:Dislocation,closed&openreduction 4
6 :Oriffrakturaroundwristjoint 4
7 :Fiksasieksterna 4
8 :Pemasanganeksternalsupport(gips,dll) 4
9 Hand(Carpalbones,metacphalangesdanjoint):Orifrpals, 4
11 :Closed/openreduction+eksternalsupport 4
12 :Closer duction+internalfiksasi 4
13 :Arthrodesis+orif 4
14 Humerus:Orif 4
16 :Closedreduction+internalfiksasi 4
17 :Closedreduction+eksternalsupport 4
18 Radiusulna:Fraktur&dislokasi:Orif 4
20 :Closer duction+eksternalsupport 4
21 :Closer duction+internalfiksasi 4
22 Femur&Hip:Fraktur&dislokasi:Orif 4
23 :Closedreduction&internalfiksasi 4
24 :Fiksasieksternal 4
25 Kneejoint:Dislokasi&cederaligament:Orif(Frakturpatella,Tibialspine) 4
26 :closreduction+eksternalsupport 4
27 :fiksaeksiterna 4
28 Tibasi&f bula,ankle&fraktur&dislokasi:Orif 4
29 :Closedreduction&eksternalsupport 4
30 :Closedreduction&Internalfiksasi 4
32 :Arthodesisankledenganfiksasi 4
33 :Arthodesiskneedenganfiksasi 4
Disetujui
Keterampilan K
34 Foot:(Fraktur&dislokasipadatarsilsbone,metatarsalphalangs):Orif 4
35 :Closedreduction&eksternalsupport 4
36 :Closedreduction&internalfiksasi 4
37 Spine:Dekompresi(Lam nectomy,discectomy) 3
38 Stabiliposteriorasi 3
39 Stabilisasianterior 3
40 Debridementpadaspine 3
41 Repairtendonpadaekstremitasatas 4
42 Repairtendonpadaekstremitasbawah 4
43 Debridement 4
44 Arthroplasty:TotalhipArthroplasty 4
45 :HemihipArthroplasty 4
46 :TotalkneeArthroplasty 4
47 :ElbowAnthroplasty 3
48 :ShoulderArthroplasty 3
49 Repairmuscle 4
50 Skingraft(STSG,FTSG) 4
51 Flappadaekstremitas 4
52 Arterirepairpadaekstremitas 4
53 Veinrepair 4
54 Nervepairpadaekstremitas 4
55 Fasciotomypadacompontmentsyndrome 4
56 Arthroscopyknee:Debridement 4
57 :Ligamentrepair 4
58 Orifpadafrakturpelvis 4
59 Fiksasieksternapelvis 4
60 Softtissuelengthening 4
61 Tenoplasty 4
KETERANGANKETERAMPIKLINISDOKTERSPESIALIS:AN
TingkatKeterampilan1:Memilikipengetahuanteoritis. TingkatKeterampilan2:Per
melihat,ataudidemostrasikanketerampahinilan
TingkatKeterampilan3:Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4:Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas
Direktur Utama Rum

...................
CONTOH
DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI & GINEKOLO
TENTANG
……………………………………………

MENIMBANG:
MENGINGAT:

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:



ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK
DIREKTUR
UTAMA RUMAH
SAKIT NO. ...
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS
Dr. .........................
Disetujui
Keterampila
Klinis
1 PemeriksaanANC 4
2 KeluargaBerencana 4
3 Abortus&Molahidatidosa 4
4 PatologiKehamilan 4
5 PatologiPersalinan 4
6 KET 4
7 KistaOvarium 4
8 KelaiEnandokrin 4
9 ProlapsUteri 4
10 PenangananTumorGinekologi 4
11 PartusSpontan 4
12 Insersi/EkstraksiIUD 4
13 Kuretase 4
14 ForcepEkstraksi 4
15 VakumEkstraksi 4
16 SterilisasiMinilaparostomi 4
17 SalpingoOvarektomi 4
18 SectioSesarea 4
19 HisterektomiTransvaginal 4
20 HisterekTotalomi 4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teor
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau dide Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah superv Tingkat
Keterampilan 4 : Mampu menangani problem i
Direktur Utama Rum
..................
CONTOH
SURATPENUGASAN KLINIS DAN

SPESIALIS
BEDAH
TENTANG
……………………………………………

MENIMBANG:
MENGINGAT:

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:



ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK
DIREKTUR
UTAMA RUMAH
SAKIT NO. ...
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIA
Dr. .........................
Disetujui
Keterampila
Klinis
1 HerniaInguinalislateral/medial/bilateral 4
2 TumorJinakPayudara 4
3 TumorGanasPayudara 3
4 AppendisiAkut(Appnonperforasi)is 4
5 AppendisitisPerforasi(appPerforasi) 4
6 Hemorroidektomyclassic 4
7 KolesistektomiOpen 3
8 InsisiAbces(Drainage+Debridement) 4
9 EksisiSoftTissuemor 4
10 EkstraKuku(LA)si 4
11 EkstirpasiSoftTissuemor 4
12 Circumsisi(GA) 4
13 WaterSealDrainage(WDS) 4
14 PolipRecti 4
15 FistulektomySimple 4
16 LaparatomyExplorasiTraumaataudiagnostik 3
17 ReseksiAnastomosekar traumana 3
18 Istmulobektomy 3
19 RepairStump(Fingertinjury)p 4
20 NekrotomyDebridement 4

teor Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau dide Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah super
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem
Direktur Utama Rum
...................
CONTOH
DOKTER SPESIALIS
ANAK
TENTANG
……………………………………………

MENIMBANG:
MENGINGAT:

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama : Memberikan Penugasan………………Klinis.. esuaipada drenga.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan……………………………Klinis ke sebagai dokter Spesialis...............
Ketiga : Keputusanlakuiniselamaber 2 (dua) tahun sejak apabila dikemudian hari terdapat kekeli akan diadakan
perbaikan & perubahan sep
ttd
Direktur Utama
DOKTER SPESIALI
Disetujui Kemampua
Klinis
No Rinci Kewenangan Klinis12 3
1 Pengelolaanpenyakittropikdaninjeksi
2
4
3 Pengobatanpenyakitginjal-hipertensi 4
4 Penyakitpulmonologi 4
5 Penyakitgas rohepatologi 4
6 Pengelolaanpenyakitkardiovaskuler 4
7 Pengelolaansyokseptik 4
8 Pengelolaansyokkardiogenik 4
9 Pengelolaansyokhipovolemik 4
Pengelolaan/konsultasipasienpreoperasi 3 4
11 Pengobdanperawatanpenyakitendokrin 2
12 PenyakitHematologidanOnkologi
gambara:Mengenaliklinisgambaransesuai penyakit Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klini Tingkat
Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, me Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, me
menangani problem itu secara mandiri hing
Disetujui Keterampila
No Rinc Kewenangan Klinis1 2 3 4
1 Pengelolaan 4
2 pasiendiICU 4
ResusitasiJantungParu
teo Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau did Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah super Tingkat
Direktur Utama Rumah

......................
CONTOH
DAN
SPESIALIS
SARAF
TENTANG
……………………………………………

MENIMBANG:
MENGINGAT:

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:



ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMANO.......................RUMAHSAKIT
KEWENANGAN KLINIK DOKTERALISSYARAFSPESI.....Dr..........
Permohonan
Kemampuan Kl
No Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pengelolaan Penyakit Strok 4
2 Pengelolaan penyakit Neuro 4
3 Pengelolaan Penyakit Neuro 4
4 Pengelolaan Neuroonkologi 4
5 Pengelolaan Epilepsi dan k 4
6 Pengelolaan Ganggunan Gera 4
7 Pengelolaanf tepBagi,anotonomsara d 4
8 Pengelolaan Neurogeriatri 4
9 PengelolaanhaviorNeurobe 4
10 Pengelolaan Neuroimmunology 4
11 Pengelolaan Neurotologi 4
12 Pengelolaan Gangguan Tidur 4
13 Pengelolaan Neuropediatri 3
14 Pengelolaan almologiNeuroft 4
15 PengelolaantoksikologiNeuro 3
16 PengelolaanasiNeurorestor 4
17 Pengelolaantensive/NeuroinEmergency 4
18 Pengelolaan–nyeriNyerikepala 4
KETERANGAN KEMAMPUANDOKTERKLINIKSPESIALIS :
Tingkat Kemampuan:Mengenali1-gambararanklinik sesuai penya Tingkat Kemampuan:Mampu membuat2 diagnosis
klinik Tingkat Kemampuan:Mampu mendiagnosis3 klinik, memberi te
Tingkatemampuan4K :Mampu mendiagnosis klinik, memutuska

mandiri hinggatunt s
Permohonan
Keterampilan
No Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pungsi Lumbal 4
2 Myelografi 4
4
3 InjeksirtikulerIntra A
4
4 Injeksi Botox
3
5 Elektroensefalografi
3
6 Elektroneuromiografi
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS Tingkat Keterampilanan 1teoritis:Memiliki

pengetahu Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau d Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah sup
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani proble
Direktur Utamaumah SakiR

…………………….....
CONTOH
SURATPENUGASAN KLINIS DAN

SPESIALIS ILMU PENYAKIT JANTUNG &
PEMBULUH DA
TENTANG
……………………………………………

MENIMBANG:
MENGINGAT:

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:



ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT..............NO
RINCIANKEWENANGAN KLINIK
DOKTERSPESILMUPENYAKITJANTUNGALIS DAN PEMBULUH DARA
Dr..............................
DisetujuiKemampuan
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
Pengobatan & perawatan pender √
1 bayi–lanjut.
Pengelolaan program promosi, √
2 rehabilitasi penyakit jantung
√
3 Pengobatan dan perawatan peny
√
4 Pemantauan hemodiamik secara
√
5 Pengelolaan ekspertise klinik
√
√
√
8 Pengelolaan ekspertiseerciseele ktrokalinik
√
Interpretasi-hasil hasilpemeriksaan lab √
10 penyakit jantung & pembuluh d
Interprestasi-hasil pemeriksaanhasillogiyangradbe √
11 penyakit jantung & pembuluh d
√
12 Interprestasi klinik dan peme
Interpretasi -klinikpenyaitpadapembu √
13 menggunakan modalitas non inv
√
14 Interpretasi pemeriksaan peminda
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan1: Mengenali-gambaranklinik

sesuai penyaki Tingkat Kemampuan:Mampu membuat2lindikagnosis k
Tingkat Kemampuan:Mampu mendiagnosis3 klinik, memberi ter Tingkat Kemampuan4:Mampu mendiagnosis klinik,
memutuskanmenanganidan probmam
mandiri hingga tuntas
DisetujuiKeterampila
No RincianKewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pengelolaan–tindakankanACLS √
2 Pemantauan hemodiamik secara √
3 Pengelolaan kateterisasi jant √
4 Pengelolaan-prosedurprosedurintervensi √
Interpretasi -klinikpenyaitpadapembu √
5 menggunakan modalitas invasif
6 Pengelolaan alat pacu jantung √
7 Pengelolaan IABP √
8 Pengelolaan hemofiltrasi vent √
9 Pengelolaanalat bantu hemodynamic ( √
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan te

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau di TingkatpilanKeteram3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat
Direktur Utama Ru
.................
CONTOH
RINCIAN KEWENANGAN K
DOKTER SPESIALIS REHABILITASI
MEDIK
TENTANG
……………………………………………

MENIMBANG:
MENGINGAT:

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:



ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO......
RINCIANKEWENANGAN KLINISDOKTER SPESIALIS REHABILIT
Dr.............................
Disetujui
Kemampuan Kl
No RincianKewenangan Klini 1 2 3 4
1 AsesmenFungsi Sensori 4
2 Asesmen Fleksibilitas & LG 4
3 Asesmen Kekuatan Otot 4
4 Asesmen Kontrol Postur 4
5 Asesmen –SensoriPersepsi & Praksi 4
6 Asesmen Pola Jalan 4
7 Asesmen Fungsi Lokomotor 4
8 Asesmen Kebugaran Kardiore 4
9 Asesmen Gangguan Komunikas 4
10 Asesmen Fungsi Luhur 4
11 Asesmen Fungsi Eksekusi 4
12 Asesmen Fungsi Menelan 4
13 Asesmen Aktivitas-hari Sehari 4
14 AsesmenBladderFungsi 4
15 Asesmen Neurogenic Bowel 4
16 Peresepan & Check Out Orth 4
17 Peresepan & Check Out Pros 4
KETERANGAN KEMAMPUANDOKTERKLINISSPESIALIS :
Tingkat KemampuanMengenaligambar-1:klinisaransesuai penyakit Tingkat KemampuanMampu membuat2:
diagnosis klinis Tingkat KemampuanMampu mendiagnosis3,:memberiklinisterapi penda Tingkat
Kemampuan4 Mampu: mendiagnosis,memutuskanklinimampud menant
secararimandihinggatunt s
DirekturumahUtamaS kiR
...............
TENTANG
……………………………………………

MENIMBANG:
MENGINGAT:

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:



ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO....
RINCIANKEWENANGAN KLINISDOKTER SPESIALISREHABILITASI MEDI
Dr...........................
DisetujuiKeterampilKli
1 LingkuperakG Sendi 4
2 Manual Muscle Test 4
3 Low Back Pain 4
4 Cervical Syndrome 4
5 Osreo Arthitis 4
6 Rheumatoid Arthritis 4
7 Gouty Arthritis 4
8 Frozen Shoulder 4
9 Carpal Tunnel Syndrome 4
10 Tendinitis 4
11 Cedera Olah Raga 4
12 Kontraktur Sendi 4
13 Plantar Fasciitis 4
14 Bell’s Palsy 4
15 Post Stroke 4
16 Fibromyalgia 4
17 Tubair Ocelusion 4
18 Torticolis 4
19 Hyperreactif Bronchial 4
20 Cerebral Palsy 4
21 Pemeriksaan LGS 4
22 Manual Muscle Test 4
23 Infra Merah 4
24 Electrical Stimulation 4
25 Shrort Wave Diathermy 4
26 Ultrasonic Diathermy 4
27 Nebulizer 4
28 Postural Drainage 4
29 Compression Massage 4
30 Traksi Manual 4
31 Injeksi Intra Arthriculer 2
KETERANGAN KETERAMPILANDOKTERKLINISSPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki

pengeta Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, TingkatampilanKeter 3 : Menerapkan dibawah super
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani
DirekturumahUtamaSk
.............
CONTOH
DAN
SPESIALIS
PARU / ASMA
TENTANG
……………………………………………

MENIMBANG:
MENGINGAT:

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:



ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO......
RINCIANKEWENANGAN KLINISDOKTER SPESIALISPARU/ASMADr............
Disetujui
Kemampuan Kl
1 PengelolaharuPn masalaespirasi&R 4
2 Pengelolaan Penyakitespirasi Paru 4
KETERANGAN KEMAMPUANDOKTERKLINISSPESIALIS : Tingkat KemampuanMengenali -

1gambaran:sesuaiklinispenyakit Tingkat KemampuanMampu membuat2klinis:diagnosis
Tingkat KemampuanMampu mendiagnosis3,:memberiklinisterapi pendah Tingkat Kemampuan4 Mampu:

mendiagnosis,memutuskanklinismampud menan
secararimandihinggatunt s
Disetujui
KeteranmpilKlin
Prosedur uji faal paru, P 4
1 analisa gas darah
Prosedur tindakan punksi, 4
2 Pleurodesis
3 Tindakan terapi inhalasi, 4
4 Tindakanuji mantoux, biopsi j 4
5 Tindakan Biopsi Pleura 4
6 Tindakan Bronkoskopi 4
7 Terapi oksigen LPAP 4
8 Manajemen jalan nafas 4
9 Tindakan respirasi dengan 4
KETERANGANKETERAMPILANDOKTERLINISPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahu
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, at
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani prob
DirekturumahUtamaSk
..............
CONTOH
DAN
SPESIALIS KULIT & KELAMIN
TENTANG
……………………………………………

MENIMBANG:
MENGINGAT:

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:



ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO....
RINCIANKEWENANGAN KLINISDOKTER SPESIALISKULIT DAN KELAMINDr..........
Disetuju
Kemampuan K
No RincianKewenangan Kli 1 2 3 4
1 Darmatitis 4
2 Infeksi bakteri pada kul 4
3 Infeksipadaviruskulit 4
4 Kosmetik 4
5 Infeksi jamur pada kulit 4
6 Infeksi parasit pada kul 4
7 Infeksiseksualmenular 4
KETERANGAN KEMAMPUANDOKTERKLINISSPESIALIS : TingkampuantKem1:Mengenali -

gambaransesuaiklinispenyakit Tingkat Kemampuan2:Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat
Kemampuan3:Mampu mendiagnosis,memberiklinisterapi penda Tingkat
Kem4:Mampuanmendiagnosis,memutuskandklinismampu menan
secararihinggatuntasmandi
Disetuju
Keterampila
No RincianKewenangan Kli 1 2 3 4
1 Tindakan minor surgency 4
2 Tumor jinak pada kulit 4
KETERANGAN KETERAMPILANDOKTERSPESIALISKLINIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengeta Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, Tingkat
Keterampilan 3 : Menerapkan dibaw Tingkat Keterampilanenangani4 :problemMampu itu secara
DirekturumahUtamaSk
..............
CONTOH
DAN
SPESIALIS
MATA
TENTANG
……………………………………………

MENIMBANG:
MENGINGAT:

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:



ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT..............NO RINCIANKEWENANGAN
KLINIKDOKTERSPESIMATALIS
Dr..............................
DisetujuiKemampuan
√
1 Peradangan mata luar
√
2 Peradangan mata dalam
√
3 Peradangan retina, syaraf opt
√
4 Kelainan Refraksi
√
5 Strabismus
√
6 Retina : Retinopatiegenerasidibet, H
Pendarahanigenerasiretina,Abrasioretina,DkluOtesiin √
7 vena sentralis retina
√
8 Uveitis anterior posterior
√
9 Choroid detach ment, Ablasio
√
10 Neuritis op–toxsisicus, infeksi
√
11 Glaukoma
√
12 Trauma Okuli, Palpebra,skrelaConju
√
13 Rekontruksi Okuli
√
14 Tumor Okuli
√
15 Katarak dan komplikasinya
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan1: Mengenali-gambaranklinik

sesuai penyaki Tingkat Kemampuan:Mampu membuat2 diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan:Mampu mendiagnosis3 klinik, memberi ter Tingkat Kemampuan4:Mampu mendiagnosis klinik,
memutuskanmenanganidan probmam
mandiri hingga tuntas
DisetujuiKeterampila
1 Trauma Eksternal √
2 Laksimal obstruksi √
3 Operasi Glaukoma ringan, Irid √
4 Hordiulum interna dan ekstern √
5 Operasi Katarak √
6 Operasi Biposterior mata √
7 Rekontruksi Berat √
KETERANGAN KETERAMPKLINIKLAN DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan te
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau di
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supe
Tingkat anKeterampil4:Mampu menangani problem itu secar
Direktur Utama Ru
................
CONTOH
DAN
SPESIALIS
UROLOGI
TENTANG
……………………………………………

MENIMBANG:
MENGINGAT:

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:



ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTURNO............................UTAMARUMAH RINCIANKEWENANGAN
KLINIKDOKTERSPESIALISUROLOGI
Dr..............................
Disetujui
Keterampilan
1 Pemeriksaan BPH ( Benign P √
2 Pemeriksaan Ca Prostat √
3 Pemeriksaan Batu Saluran Ke √
4 Pemeriksaan Infeksi Saluran √
5 Pemeriksaan Tumor Testis √
6 Pemeriksaan Tumor Ginjal √
7 Pemeriksaan Infertilitas Pr √
8 PemeriksaanScrotumkelainan&Testis √
9 Pemeriksaan Ca Penis √
10 Operasi Batu Ginjal Open √
11 Operasi Batu Ureter ( URS / √
12 Operasi Prostat ( TURP / OP √
13 Operasi Varicocele √
14 Operasi Hidrocele √
15 Operasi Orchidectomy √
16 Operasi Tumor Ginjal √
17 Operasi Cystocele √
18 Operasi Rekontruksi ureter √

19 Operasi Nefrektomy √
20 Operasi Sectio Alto / Litot √
21 Operasi Hypospadia √
22 OperasiUndescended testicle / √
23 Operasi Nefrostomy √
24 Operasi Cystostomy √
25 Operasi Cystectomy √
26 Operasi TUR Bladder Tumor √
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIAL Tingkat lanKeterampi1: Memiliki

pengetahuan teoriti Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, ata Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah
Tingkat Keterampilan 4 : Mampuandirimenanhingganituntapro
Direktur Utama R
.................
Rekruitmen yang sesua
Rekruitmen yang t prosedur
Terima Kasih
Atas Perhatiann
Semoga Bermanfa

Surat Penugasan Kerja Klinis Perawat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Penugasan Kerja Klinis Perawat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PENUGASAN

PENGALAMAN ORGANISASI : 1.Pengurus Pusat -

1. Memberikan rekomendasi rinc (delineation of) clinical pri

2. Memberikan rekomendasi clinisura appoinment)

3. Memberikan rekomendasi peno (clinical) privilege

4. Memberikan rekomendasi peru kewenangandelineationklinis( of)

2. Tersusunnya–jenisjeniskewenangan kli staf medis sesuai dengan

3. Dasar bagi direktur untuk m bagi setiap staf medis.

4. Terjaganya reputasi dan kre

•Walaupun seorang staf m mendapatkan brevet spes

•Dua alasan utama : –Perkembangan ilmu ked –

•Luas lingkup kewenangan

•Seorang staf medis dapa kewenangan klinisnya.

• Menyusun tim bestari mela kompetensi seorang staf m

• Pedoman penilaian kompent

• Semua dokter pelayanan me harus mempunyai penugasan

• Kompetensi sesuai stan kognitif, afektif, psi

• Daftar rincian kewenan umum

• Daftar mitra bestari y tiap spesialisasi medi

• Staf medis mengajukan kewenangan klinis kepa

• Berkas permohonan dari direktur disampaikan k

• Dalam melakukan kajian kredensial dapat membe

• Mitra bestari-or angdalahyango berpraktik dalam

• Tingkat keahlian dalam tersebut, yang dibutuh

• Perannya sebagai mitra dari kewajiban etika d jasa

• Mempunyai kemampuan kei tidak perlu tertinggi

• Untuk dapat dipilih se Rumah Sakit tersebut, harus

• Untuk menjadi seorang diperlukan surat ijin Sakit

• White Paper Rumah Saki gambaran batasan tenta

• Dalam hal White Paper beberapa bidang ilmu k

White Paper tersebut h pengesahan persetujuan

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

5. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD

Lampiran : 1(satu) Berkas

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

2. Keputusan Ketua Perkumpulan…………..tetangNomorPember:

Pertama : Memberikan Penugasan………………Klinis..sesuaipada drdeng.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan……………………………Klinis k

Ketiga : Keputusanlakuiniselamaber 2 (dua) tahun seja

Rumah Sakit .........

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...

Rincian kewenangan klinis

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER .

5 Pemasangan tampon hidung bagian 4

8 Penanganan kejang 4 bina

9 Penanganan keracunan dan gigitan 4

10 Penanganan awal trauma kepala dan f

11 Penanganan awal fraktur terbuka 4

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan te

Direktur Utama Rum

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

2. Keputusan Ketua Perkumpulan…………..tetangNomorPember:

Pertama : Memberikan penugasan………………Klinis.. sesupadaidrgdeng. Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan……………………………Klinis k sebagai dokter Gigi Rumah Sakit

Rumah Sakit .........

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULU

Direktur Utama Ruma

DOKTER YANG MENGAJUKAN :

No Rincian kewenangan 1klinis23 4 1 2 3 4