RUMAH SAKIT AMANAH UMAT

PURWOREJO

Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis

dokter spesialis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit sebagai staf medis.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Pemohon

dr. Eka Putranto, Sp. B

Keterangan :
1. Coret yang tidak perlu.
2. Berkas yang dilampirkan foto kopi STR, Ijazah.
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH

DOKTER YANG MENGAJUKAN : dr Eka Putranto SpB

No Rincian kewenangan 1 2 3 4 1 2 3 4
klinis

1 Apendiktomi 4 4

2 Apendiktomi perforasi 4 4

3 Herniotomi 4 4

4 Herniorepair 4 4

5 Polip rekti 4 4

6 Laparatomi ekplorasi 4 4
trauma atau diagnostik

7 fistulektomi 4 4

8 Hemoroidektomi 4 4

9 Laparatomi colostomi 4 4

10 Circumsisi GA/local 4 4

11 Pasang WSD 4 4

12 Punti asites 4 4

13 Insisi 4 4

14 Ektraksi 4 4

15 Ekterpasi 4 4

16 Debridemen nekrotomi 4 4

17 Amputasi dm/ tumor 4 4

18 Farikokel 4 4

19 Tumor payudara 4 4

20 BPH 4 4

21 Batu saluran kencing 4 4

22 Total hidrodectomi 4 4

2 Hipospadia 4 4

23 Atresia ani 4 4

24 Hemangioma 4 4

25 Pengangkatan / biopsy 4 4
Tumor

26 Labyio chisis sederhana 4 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas

Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Eka Putranto, Sp. B dr. Muhammad Sri Bimo W

Anggota :
1. drg. Maharani Mantusiana
2. dr. Istiqomah

RUMAH SAKIT AMANAH UMAT

PURWOREJO

Nomor : 0002/MI/PKU-PWR/10/2015
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan
klinis dokter spesialis sebagai staf medis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Eka Putranto, Sp.B sebagai dokter spesialis.bedah
yang mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
untuk menjadi staf medis di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi,
perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka
dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan/ tidak memberikan/ belum
memberikan rincian kewenangan klinis dengan alasan :
1. Sangat dibutuhkan masyarakat.
2. Kecakapan dalam menangani kasus
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan/
prosedur yang berlaku. Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan
terlampir.
Purworejo, 28 April 2019

Ketua
Sub Komite Kredensial

dr. Muhammad Sri Bimo W

Anggota :
1. drg. Maharani Mantusiana
2. dr. Istiqomah

Keterangan :
 Coret yang dianggap tidak perlu

RUMAH SAKIT AMANAH UMAT

PURWOREJO

Nomor : 0008/MI/PKU-PWR/11/2015
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur RS Amanah Umat Purworejo
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing,maka dengan ini
kami merekomendasikan nama dokter dr. Eka Putranto, Sp.B Spesialis Bedah umum.
Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di rumah
sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur RS Amanah Umat Purworejo untuk
dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis spesialis. Demikian surat
ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Purworejo, 29 April 2019

Hormat kami,
Ketua Komite Medik

dr. Amal Sembiring, Sp. B

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 0004/SK/PKU-PWR/12/2015
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Eka Putranto BS, Sp.B
DIREKTUR RUMAH SAKIT AMANAH UMAT PURWOREJO

MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik RS

Amanah Umat Purworejo agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. dr. Eka Putranto, Sp.B
sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat
Nomor : 0008/MI/PKU-PWR/11/2015 tanggal 2
November 2015 perihal : Permohonan surat penugasan
klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas
perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur
 Utama Rumah Sakit.
MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Nomor Y.001/PS.1.1/I/2015
tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit
dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah
Sakit
3. Surat Keputusan Direktur Utama PT. Amanah
Kesehatan Umat nomor : AKU.004/SK.1.1/IX/2016
tentang Pola Tata Kelola Rumah Sakit Amanah Umat
Purworejo.
4. Surat Keputusan Direktur Utama PT. Amanah
Kesehatan Umat nomor : AKU.002/SK.3.1/IX/2016
tentang Penunjukan Direktur Rumah Sakit Amanah
Umat Purworejo.
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Eka Putranto,
Sp. B sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
Eka Putranto, Sp. B sebagai dokter Spesialis bedah
umum di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan
Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak
tanggal ditetapkannya, danapabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.