Tanggal: __________ waktu mulai : __________ Lokasi: Resusitasi berhasil ☐ Ya ☐ tidak waktu selesai:

__________ _______
Sistem Code Blue Aktif ☐ ya ☐tidak Kondisi :
Tipe Arrest: ☐ Cardiac ☐ Resp ☐ Resp/Cardiac ☐ Sirkulasi kembali ☐ Pernafasan kembali
Patient Conscious at onset ☐ya ☐tidak ☐ tidak ada respon

Airway Circulation/Cardiac

Initial: ☐ Spontan Type of Ventilation: Waktu Intubation: _________ Nadi teraba: ☐Ya ☐ Irama: _________
☐ Apnea ☐ Manual ventilation bag Tube size: ______________ Waktu mulai RJP: __________
☐ Agonal ☐ ETT Type: ☐oral ☐nasal Irama jantung mulai RJP: _____________
☐ Assisted ☐ Tracheostomy Intubation oleh: _________ Waktu mulai pasang infus: __________ no IV cath: ________
☐ LMA lokasi: ________

PEMANTAUAN DAN TERAPI

SulfateMagnesium
Epinephrine

Atropine

Amiodarone

Lidocaine

Dopamine
Waktu

(joules)Defibrillation

Vasopressin
Pacemaker
Pernafasan

Tekanan Darah

Adenocard
Catatan Perawat
nadiIrama Jantung /

(infus, labor, terapi,

dll)

Keluarga pasien: _____________________________________ Perawat Pelaksana : _______________________________________

Dokter Code Blue : ___________________________________ Perawat Pelaksana dokumentasi : __________________________________

___
Pasien di kirim ke IGD: ☐ Ya ☐ Tidak Jam: ___________ Pasien dikirim ke ruang perawatan : ___________________ Jam :
_______________

LAPORAN KEGIATAN
IDENTITAS PASIEN

NAMA :

UMUR :

JENIS KELAMIN :

ALAMAT :