LAPORAN INDIKATOR MUTU

JULI-AGUSTUS-SEPTEMBER 2019

RUMAH SAKIT AMANAH UMAT PURWOREJO

2019
 VISI, MISI, MOTTO, LOGO, DAN TUJUAN
RUMAH SAKIT AMANAH UMAT PURWOREJO

VISI
Visi Rumah Sakit adalah menjadi rumah sakit rujukan komprehensif dengan nuansa
Islami.

MISI
Misi Rumah Sakit adalah :
1. Mewujudkan pelayanan Prima kepada masyarakat melalui pelayanan
kesehatan Islami;
2. Meningkatkan daya saing Rumah Sakit melalui pelayanan Unggulan;
3. Meningkatkan Profesionalisme Sumber Daya Insani sesuai kompetensi
bidang tugasnya;
4. Mewujudkan pengelolaan Rumah Sakit Islam yang Mandiri;
5. Mengembangkan Jaringan Pelayanan Kesehatan Islam berbasis Ukhuwah
Islamiyah; dan
6. Mampu memimpin pengembangan Rumah Sakit bernuana Islam.

MOTTO
Motto Rumah Sakit adalah : Mengemban Amanah Melayani umat

TUJUAN

Rumah Sakit mempunyai tujuan sebagai berikut:

a. Terselenggaranya pelayanan kesehatan yang menjadi rujukan rumah sakit lainnya;

b. Terselenggaranya pelayanan kesehatan dengan pelayanan unggulan berbasis
kompetensi dan Ukhuwah Islamiyah ;
c. Terwujudnya rumah sakit yang mandiri dengan jejaring rumah sakit lainnya; dan
d. Terselenggaranya Pengembangan Dakwah dan Syiar Islam melalui lembaga
rumah sakit yang komprehensif dan rahmah.
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan

keselamatan pasien, Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
telah menyusun dan menetapkan indikator mutu Rumah Sakit Amanah Umat untuk
tahun 2019. Indikator tersebut digunakan untuk mengukur pencapaian upaya
perbaikan yang telah dilakukan. Data indikator yang terkumpul dievaluasi dengan
cara menganalisis data mutu yang telah dikumpulkan dibandingkan dengan target
termasuk peningkatan dan penurunan pencapaian dibandingkan periode atau bulan
sebelumnya.

Data mutu rumah sakit dan hasil analisisnya dilaporkan setiap 3 bulan
kepada Direktur.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum

Tergambarnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara terus

menerus dan berkesinambungan

2. Tujuan Khusus
a. Tersedianya data indikator mutu di Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
b. Tersusun rencana tindak lanjut sebagai upaya mencapai perbaikan
c. Sebagai dasar pengambilan keputusan bagi Manajemen Rumah Amanah
Umat Purworejo
d. Terlaksana monitoring dan evaluasi indikator mutu
e. Sebagai upaya mempertahankan peningkatan mutu yang telah dicapai
 BAB II
HASIL CAPAIAN

A. INDIKATOR MUTU NASIONAL RUMAH SAKIT AMANAH UMAT

PURWOREJO
I. Indikator Mutu Nasional
Terdapat 12 indikator mutu nasional yang tertera pada table berikut:
No Judul indikator Standar Capaian Ket
Juli Agustus September
1 Kepatuhan 100 % 90,81 % 85% 100%
identifikasi
pasien
2 Emergency 100 % 69,92 % 85,44% 80,20%
respon time
IGD
3 Waktu tunggu ≤ 60 79,18 66,60 65
rawat jalan di menit
poliklinik
4 Penundaan 5% 0% 0% 3,7%
operasi elektif
5 Kepatuhan jam ≥ 80 % 69,18 % 61,5% 72,90
visite dokter
6 Waktu lapor 100 % 100% 100% 100%
hasil test kritis
laboratorium

7 Kepatuhan 80 % 75,2 % 100% 100%

penggunaan
formularium
nasional
8 Kepatuhan cuci ≥ 85 % 71,7 % 72,6% 73,1%
tangan
9 Kepatuhan 100 % 76,38 % 80,70% 82%
pencegahan
resiko cedera
akibat pasien
jatuh
10 Kepatuhan 80% 100% 100% 100%
clinical
pathway
11 Kepuasaan 80 % 97,10 % 96,8% 98%
pasien dan
keluarga
12 Kecepatan >75 % 90% 90 % 93 %
respon terhadap
 komplain

INDIKATOR MUTU NASIONAL

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

 PLAN : Kepatuhan identifikasi pasien 100%

 DO : Monitoring kepatuhan identifikasi pasien
 STUDI : Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan Juli 90,81%,
mengalami penurunan di bulan Agustus, tp di bulan
September mencapai sesuai standar
 ACTION : Sosialisasi pentingnya melakukan kepatuhan identifikasi
pasien dengan tepat, guna mencegah adanya insiden
keselamatan pasien.

2. Emergency respon time

 PLAN : Emergency respon time 100%

 DO : Monitoring emergency respon time IGD
 STUDI : Emergency respon time pada bulan Juli 69,92%, di
bulanAgustus 85,44%, bulan September 80,20%
 ACTION : Menambah jumlah dokter jaga lGD sesuai standar kebutuhan
sehingga ada dokter IGD & dokter bangsal. Jadi dokter IGD
bisa lebih fokus menangani pasien IGD

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan Poliklinik

 PLAN : Waktu tunggu rawat jalan poliklinik 60 menit

 DO : Melakukan pencatatatan waktu tunggu rawat jalan poliklinik
 STUDY : Waktu tunggu rawat jalan pada bulan Juli 74 menit, Agustus
66,6 menit, September 65,0 menit
  ACTION : Mempersingkat proses administrasi rawat jalan &
mengkomunikasikan kembali ke dokter spesialis untuk datang
tepat waktu

4. Penundaan operasi elektif

 PLAN : Penundaan operasi elektif 5%

 DO : Monitoring penundaan operasi elektif
 STUDI : Ada penundaan operasi di bulan September
 ACTION : a. Koordinasi dengan komite medik untuk mengkaji penyebab
penundaan operasi, lakukan tindak lanjut
b. Penjadwalan tindakan operasi sesuai daftar tunggu
operasi pasien.
c. Lengkapi fasilitas IBS

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

 PLAN : Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%

 DO : Monitoring kepatuhan jam visite dokter spesialis
 STUDI : Kepatuhan jam visite dokter spesialis pada bulan Juli
adalah 69,18%, Agustus 61,50%, September 72,90%
 ACTION :
Kepatuhan jam visite masih dibawah standar, hal ini dikarenakan:
a. Karena banyaknya dokter spesialis di RS Amanah Umat merangkap
dengan RS lain
b. Tidak ada dokter penuh waktu
c. Banyak nya pasien di poliklinik sehingga dokter melakukan visite tidak
sesuai standar waktu yang ditentukan.
 Rencana tindak lanjut:
Usul adanya dokter penuh waktu di RS Amanah Umat ini.

6. Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium

  PLAN : Waktu lapor hasil test kritis laboratorium 100%
 DO : Mencatat waktu lapor hasil test kritis laboratorium
 STUDI : Waktu lapor hasil test kritis laboratorium pada triwulan III
adalah 100%
 ACTION : Tetap berusaha mempertahankan pencapaian

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

 PLAN : Kepatuhan penggunaan formularium nasional 80%

 DO : Melakukan monitoring kepatuhan penggunaan formularium
nasional
 STUDI : Kepatuhan penggunaan formularium nasional pada bulan
Juli adalah 75,2%, Agustus & September 100%
 ACTION :
a. Koordinasi antara ka.Instalasi Farmasi dengan komite medik
b. Komite medik menghimbau dokter-dokter untuk memakai obat-obatan
sesuai Fornas
c. Pengadaan obat-obatan yang masuk Fornas

8. Kepatuhan Cuci Tangan

 PLAN : Kepatuhan cuci tangan 100%

 DO : Monitoring kepatuhan cuci tangan
 STUDI : Kepatuhan cuci tangan pada bulan Juli 71,7%, Agustus
72,6%, September 73,1%
  ACTION : Meningkatkan sosialisasi tentang 5 momen cuci tangan .

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cidera Akibat Pasien Jatuh Pada

Pasien Jatuh

 PLAN : Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera akibat

pasien
jatuh 100%
 DO : Monitoring kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera akibat
pasien jatuh
 STUDI : Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien
jatuh pada bulan Juli adalah 76,38%, mengalami
peningkatan di bulan bulan berikutnya, tapi masih dibawah
standar
 ACTION :
a. Sosialisasi tentang pencegahan resiko cidera pada pasien resiko jatuh
b. Selalu mengingatkan kepada perawat tentang pentingnya pengisian
upaya pencegahan resiko cidera pada pasien resiko jatuh pada
pertemuan unit
10. Kepatuhan Clinical Pathway

 PLAN : Kepatuhan clinical pathway 80%

 DO : Melakukan monitoring kepatuhan clinical pathway
 STUDI : Kepatuhan clinical pathway pada triwulan III adalah 100%
 ACTION :
a. Mempertahankan capaian
b. Koordinasi dengan komite medis mengenai kepatuhan terhadap
clinical pathway
c. Sosialisasi tentang pentingnya clinical pathway secara berkala
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
  PLAN : Kepuasan pasien & keluarga 80%
 DO : Melakukan monitoring kepuasan pasien & keluarga
 STUDI : Kepuasan pasien & keluarga pada bulan Juli adalah 97,10%,
Agustus 96,80%, September 98%
 ACTION : Mempertahankan pencapaian serta pelayanan di unit-unit.

12. Respon Time Terhadap Komplain

 PLAN : Respon terhadap komplain 75%

 DO : Melakukan monitoring respon time terhadap komplain
 STUDI : Respon terhadap komplain pada bulan Juli adalah 90%,
Agustus 94%, September 93%
 ACTION : Pertahankan pencapaian

II. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

No Judul indikator Standar Capaian Keterangan
Juli Agustus September
1 Kepatuhan 100 % 90,81 % 85% 100%
identifikasi
pasien
2 Kepatuhan 100 % 76,38 % 80,70% 82%
upaya
pencegahan
resiko cedera
akibat pasien
jatuh
3 Kepatuhan cuci ≥ 85 % 66,8 % 61,50% 72,90%
tangan
4 Kepatuhan 100 % 86,04 % 36,20% 50%
pelaksanaan
penandaan
daerah operasi
5 Peningkatan 100 % 9,32 % 100% 100%
 obat yang harus
diwaspadai:
terpasangnya
stiker high allert
6 Angka 100 % 76,08 % 83,30% 80,40%
kepatuhan
melakukan
SBAR dengan
dilengkapi
paraf pemberi
dan penerima
informasi pada
stempel SBAR

1. Peningkatan obat yang harus diwaspadai: terpasangnya stiker high allert

 PLAN : Peningkatan obat yang harus diwaspadai:terpasangnya

stiker high allert
 DO : Monitoring peningkatan obat yang harus diwaspadai,
terpasangnya stiker high alert

 STUDI : Peningkatan obat yang harus diwaspadai terpasangnya

stiker high allert pada bulan Juli adalah 9,32%,
Agustus & September 100%
 ACTION :
a. Pertahankan pencapaian
b. Perlu sosialisasi tentang pentingnya pemberian label high allert pada
obat-obatan yang masuk kategori high allert, agar tidak terjadi
kejadian yang tidak diharapkan pada pasien.
c. Perlu penambahan tenaga kefarmasian.
2. Angka Kepatuhan Melakukan SBAR Dengan Dilengkapi Paraf Pemberi
Dan Penerima Informasi Pada Stempel SBAR
  PLAN : Angka kepatuhan melakukan SBAR dengan dilengkapi paraf
pemberi & penerima informasi pada stempel SBAR
 DO : Monitoring kepatuhan melakukan SBAR dengan dilengkapi
paraf pemberi & penerima informasi pada stempel SBAR
 STUDI : Angka kepatuhan melakukan SBAR dengan dilengkapi paraf
pemberi & penerima informasi pada stempel SBAR pada
bulan Juli adalah 76,08%, bulan Agustus 83,30%, September
80,40%
 ACTION :
a. Semua perawat untuk tetap berperan aktif dalam melaksanakan
komunikasi TBAK/SBAR
b. Meningkatkan koordinasi dan kerjasama antar tim guna tercapainya
komunikasi yang efektif
c. Meningkatkan perhatian dan pemahaman pentingnya teknik
komunikasi efektif
d. Mengadakan sosialisasi tentang teknik komunikasi efektif
e. Meningkatkan pelaksanaan kepatuhan komunikasi SBAR
f. Meningkatkan kepatuhan pelaporan menggunakan teknik SBAR
g. Kolaborasi dengan kepala ruang untuk monitoring pelaksanaan SPO
SBAR
3. Pelaksanaan Penandaan Daerah Operasi

 PLAN : Pelaksanaan Penandaan daerah operasi 100%

 DO : Melakukan monitoring penandaan daerah operasi
 STUDI : Angka pelaksanaan penandaan daerah operasi bulan Juli
54%, Agustus 53%, September 50%
 ACTION :
a. Sosialisasikan lagi tentang pentingnya penandaan daerah operasi untuk
keselamatan pasien
b. Monitoring pelaksanaan sesuai SOP

III. INDIKATOR LAYANAN PRIORITAS

 a. Indikator Area Klinik

No Judul indikator Standar Capaian Keterangan

Juli Agustus Septem
ber
1 Penundaan 5% 0% 0% 3,7%
operasi elektif
2 Ketidaklengkapan 0 % 0% 0% 0%
asesment pre
anestesi
3 Angka 5% 0% 0% 0%
diskrepansi
diagnosa pre dan
post operasi

1. Penundaan operasi elektif

 PLAN : Penundaan operasi elektif 5%

 DO : Monitoring penundaan operasi elektif
 STUDI : Penundaan operasi elektif pada triwulan IIII terjadi di bulan
September 3,7%
 ACTION : a. Penjadwalan tindakan operasi sesuai daftar tunggu
operasi pasien.
b. Lengkapi fasilitas IBS

2. Ketidaklengkapan asessment pre anestesi

 PLAN : Ketidaklengkapan asessment pre anestesi 0%
 DO : Monitoring ketidaklengkapan asessment pre anestesi
 STUDI : Angka ketidaklengkapan assesment pre anestesi pada
triwulan III adalah 0%
 ACTION : Pertahankan pencapaian
Lakukan monitoring & evaluasi lanjut

3. Angka Diskrepansi Diagnosa Pre Dan Post Operasi

 PLAN : Angka dikrepansi diagnosa pre & post operasi 5%

 DO : Monitoring adanya dikrepansi diagnosa pre & post operasi
 STUDI : Angka diskrepansi diagnosa pre & post operasi pada bulan
Juli adalah 0%
 ACTION :
Pertahankan pencapaian
b. Indikator Area Manajemen

No Judul indikator Standar Capaian Keteran

Juli Agustus September
gan
1 Angka kepuasan 80 % 97,10% 96,8% 98%
pasien di
pelayanan bedah

1. Angka kepuasan pasien di pelayanan bedah

 PLAN : Angka kepuasan pasien bedah 80%

 DO : Monitoring pengisian angket kepuasan pasien
  STUDI : Angka kepuasan pasien pada bulan Juli 97,7%,
Agustus
97,10% & September 96,80%
 ACTION : Pertahankan pencapaian,dan pertahankan pelayanan.

c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

No Judul indikator Standar Capaian Keterangan

Juli Agustus Septem
ber
1 Angka kepatuhan 100 % 54% 53% 50%
penandaan lokasi
operasi
2 Angka kejadian 2% 1,01% 0% 0%
infeksi daerah
operasi (IDO)

1. Angka kepatuhan penandaan lokasi operasi

 PLAN : Angka penandaan lokasi operasi 100%

 DO : Monitoring penandaan lokasi operasi
 STUDI : Angka kepatuhan penandaan lokasi operasi pada bulan Juli
54%, mengalami penurunan di bulan-bulan selanjutnya
 ACTION:
a. Kerjasama dengan komite medik untuk melakukan sosialisasi ulang tentang
pentingnya penandaan daerah operasi
b. Petugas IBS mohon kerjasamanya untuk mengingatkan dokter spesialis
bedah untuk melaksanakan SPO Penandaan Daerah operasi
2. Angka kejadian infeksi daerah operasi
  PLAN : Angka kejadian infeksi daerah operasi 2%
 DO : Monitoring kejadian infeksi daerah operasi
 STUDI : Angka infeksi daerah infeksi pada bulan Agustus adalah
1,7%, bulan selanjutnya 0%
 ACTION :
a. Monitoring pelaksanaan surveilans infeksi sehubungan dengan luka
operasi
b. Selalu gunakan APD yang tepat saat akan melakukan tindakan
medikasi luka-luka post operasi
IV. INDIKATOR MUTU UNIT
A. PPI

No Judul indikator Standar Capaian Keterangan

Juli Agustus Septem
ber
1 Angka infeksi 5‰ 9,52 ‰ 7,37% 7,57%
luka Infus
(plebitis)
2 Angka kejadian 4,7 ‰ 0 0 0
ISK
3 Angka kejadian 0‰ 6,25 ‰ 0 0
decubitus

1. Angka infeksi luka infus (flebitis) dalam per mill

 PLAN : Angka infeksi luka infus (flebitis) 1‰

 DO : Monitoring angka infeksi luka infus
 STUDI : Angka infeksi luka infus (flebitis) pada bulan Juli 9,52‰,
 Agustus 7,37‰, September 7,57‰
 ACTION :

a. Mengadakan pelatihan melakukan pemasangan infus yang benar agar

tidak terjadi plebitis
b. Teknik pemasangan infus harus sesuai SPO
c. APD petugas harus selalu diperhatikan.

2. Angka kejadian decubitus dalam per mill

 PLAN : Angka kejadian decubitus 0‰

 DO : Monitoring kejadian decubitus
 STUDI : Angka kejadian decubitus pada triwulan IIII 0‰
 ACTION :
a. Lakukan alih baring sesuai spo pada pasien-pasien dengan tirah baring
lama
b. Maksimalkan pelaksanaan hand hygiene sesuai dengan 5 moment dan
tepat 6 langkah untuk meminimalkan angka kejadian decubitus
c. Selalu perhatikan kebersihan linen pasien.

B. Laboratorium

1. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

No Judul indikator Standar Capaian Keterangan

Juli Agustus Septemb
er
1 Tidak adanya 100 % 100% 100% 100%
kesalahan
 penyerahan
hasil laborat

 PLAN :Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil laborat 100%

 DO : Monitoring adanya kesalahan penyerahan hasil laborat
 STUDI : Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil laborat pada
triwulan III adalah 100%
 ACTION : Pertahankan pelayanan dan pencapaian.

2. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat KSO Laboratorium Oleh Teknisi

Dari Vendor

No Judul indikator Standar Capaian Keterangan

Juli Agustus Septem
ber
1 Ketepatan waktu 100 % 100 % 100 % 100 %
pemeliharaan alat
KSO
laboratorium oleh
teknisi dari
vendor

 PLAN : Ketepatan waktu pemeliharaan alat KSO laborat oleh teknisi

dari vendor 100%
 DO : Monitoring ketepatan waktu pemeliharaan KSO laborat oleh
teknisi dari vendor
 STUDI : Angka ketepatan waktu pemeliharaan alat KSO laborat oleh
teknisi dari vendor pada bulan Juli 100%
 ACTION : Pertahankan pencapaian, maintenance alat-alat sesuai jadwal
waktu pemeliharaan.
C. Farmasi

1. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

No Judul indikator Standar Capaian Keterangan

Juli Agustus Septem
ber
1 Tidak adanya 100 % 87% 83% 90%
kejadian
kesalahan
pemberian obat

 PLAN : Tidak adanya kesalahan pemberian obat 100%

 DO : Monitoring pemberian obat
 STUDI : Angka tidak adanya kesalahan pemberian obat bulan Juli
87%, Agustus 83%, September 90%
 ACTION :
1. Sosialisasikan pentingnya pengecekan ulang obat-obatan yang akan
diberikan ke pasien
2. Penambahan tenaga kefarmasian
3. Perlu dipisahkan antara pelayanan farmasi rawat jalan dan rawat inap.

D. Radiologi
1. Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan radiologi
No Judul indikator Standar Capaian Keterangan
Juli Agustus Septembe
r
1 Pelaksanaan 100 % 92,53% 95,08% 94%
ekspertisi hasil
pemeriksaan
radiologi
  PLAN : Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan radiologi 100%
 DO : Monitoring pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan
radiologi
 STUDI : Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan radiologi bulan
Juli 92,53%, Agustus 95,08%, September 94%
 ACTION :
Lebih ditekankan kembali ke anggota keluarga atau unit terkait agar foto
rontgen dikembalikan lagi ke radiologi untuk dibaca oleh dokter radiologi
setelah dipinjamkan ke pasien, jika sudah terlanjur terbawa oleh pasien atau
keluarga.

E. HCU
Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan high care unit (HCU) dengan
kasus yang sama < 72 jam
No Judul indikator Standar Capaian Keterangan
Juli Agustus Septem
ber
1 Rata-rata pasien 0% 0% 0% 0% Tercapai
yang kmbali ke
perawatan HCU
dengan kasus
yang sama
dalam waktu <
72 jam

 PLAN : Rata-rata pasien yang kmbali ke perawatan HCU dengan

kasus yang sama dalam waktu < 72 jam adalah 0%
 DO : Monitoring rata-rata pasien kembali ke perawatan HCU
 dengan kasus yang sama<72 jam

 STUDI : Rata-rata pasien yang kmbali ke perawatan HCU dengan

kasus yang sama dalam waktu < 72 jam pada bulan Juli
adalah 0%
 ACTION : Pertahankan pencapaian

F. Rehabilitasi Medik

Tidak adanya kejadian kesalahan rehabilitasi medik

No Judul indikator Standar Capaian Keterangan
Juli Agustus Septem
ber
1 Tidak adanya 100 % 99,49% 100% 100%
kejadian
kesalahan
tindakan
rehabilitasi
medik

 PLAN : Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

100%
 DO : Monitoring kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
 STUDI : Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
pada bulan Juli adalah 99,49%, Agustus 100%, September
100%
 ACTION : Perawatan rutin alat-alat penunjang fisioterapi.

G. Instalasi Gizi

Adanya kejadian tidak adanya kesalahan pemberian dIIIt

No Judul indikator Standar Capaian Keterangan

  PLAN : Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diit 100%
 DO : Monitoring kejadian kesalahan diit
 STUDI : Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diit pada bulan
Juli 96%, Agustus 100%, September 99,7%

 ACTION :
a. Penambahan tenaga SMKK
b. Perlu adanya sosialisasi pelabelan dIIIt pasien berdasar kepatuhan
identifikasi pasien
H. IBS

No Judul indikator Standar Capaian Keterangan

Juli Agustus Septem
ber
1 Kepatuhan 100 % 100 % 100 % 100 %
assesment pre
bedah
2 Angka kejadian 5% 0% 0% 0%
Konversi
tindakan
lokal/regional ke
general anestesi
3 Angka kepatuhan 100 % 100 % 100 % 100 %
monitoring
proses pemulihan
anestesi dan
sedasi dalam

1. Kepatuhan assesment pre bedah

  PLAN : Kepatuhan assesment pre bedah 100%
 DO : Monitoring kepatuhan assesment pre bedah
 STUDI : Kepatuhan assesment pre bedah pada triwulan III 100%
 ACTION : Pertahankan pencapaian

2. Angka kejadian Konversi tindakan lokal/regional ke general anestesi

 PLAN : Angka kejadian Konversi tindakan lokal/regional ke

general
Anestesi 5%
 DO : Monitoring kejadian konversi tindakan lokal/regional ke
general anestesi
 STUDI : Angka kejadian konversi tindakan lokal/regional ke general
Anestesi pada triwulan III adalah 0%
 ACTION : Pertahankan pencapaian

3. Angka kepatuhan monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam

 PLAN : Angka kepatuhan monitoring proses pemulihan anestesi &

sedasi dalam 100%
 DO : Monitoring angka kepatuhan monitoring proses pemulihan
 anestesi dalam sedasi dalam
 STUDI : Angka kepatuhan monitoring proses pemulihan anestesi &
sedasi dalam pada triwulan III adalah 100%
 ACTION : Sosialisasi kepada staf medis atau petugas tentang pentingnya
pengisian monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi
dalam.

I. Rawat Inap

Adanya Kejadian reaksi tranfusi

No Judul indikator Standar Capaian Keterangan

Juli Agustus Septem
ber
1 Adanya 0% 0% 0% 0% Tercapai
Kejadian reaksi
tranfusi

 PLAN : Adanya kejadian reaksi tranfusi 0%

 DO : Monitoring kejadian reaksi tranfusi
 STUDI : Pada triwulan III tidak ada kejadian reksi tranfusi
 ACTION :
a. Pertahankan pencapaian
b. Tingkatkan kepatuhan pelaporan insiden keselamatan pasien.
c. Melaksanakan koordinasi dengan Karu bangsal rawat inap.
d. Dilakukan cross cek Gol.darah kantong darah yang ditranfusikan.

J. Rekam medik

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

No Judul indikator Standar Capaian Keterangan

Juli Agustus Septemb
er
1 Kelengkapan
pengisian rekam
100 %
medik 24 jam 75,16% 55,13% 48,7%

setelah selesai
pelayanan
  PLAN : Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan 100%
 DO : Monitoring kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
setelah selesai pelayanan
 STUDI : Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan bulan Juli 75,16%, Agustus 55,13%, September
48,7%
 ACTION :
a. Selalu mengingatkan perawat akan pentingnya pengisian dokumen rekam
medik.
b. Bekerjasama dengan perawat untuk selalu mengingatkan dokter spesialis
untuk mengisi dokumen rekam medis pada saat dokter visite ke bangsal
perawatan.
c. Sosialisasi tentang pentingnya pengisisan kelengkapan pengisian rekam
medis

K. Sarana dan prasarana

Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi BPFK
No Judul indikator Standar Capaian Keterangan
Juli Agustus Septem
ber
1 Peralatan ukur 100 % 100 % 100 % 100 %
medis yang
terkalibrasi tepat
waktu sesuai
dengan
ketentuan
kalibrasi BPFK
  PLAN : Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi BPFK 100%
 DO : Monitoring ketepatan waktu kalibrasi peralatan medis sesuai
dengan ketentuan kalibrasi BPFK
 STUDI : Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi BPFK pada triwulan IIII adalah
100%
 ACTION : Pertahankan pencapaian dan selalu maintenance alat sesuai
dengan perencanaan kalibrasi alat.

L. Kebidanan

No Judul indikator Standar Capaian Keterangan

Juli Agustus Septem
ber
1 Kematian ibu 0% 0% 0% 0%
karena pre
eklampsi
2 Kematian ibu 0% 0% 0% 0%
karena
pendarahan
3 Keterlambatan 0% 0% 0% 0%
operasi SC
4 Kejadian tidak 0% 0% 0% 0%
dilakukannya
Inisiasi
Menyususi
Dini(IMD) pada
bayi baru lahir
 BAB III
PENUTUP

A. SARAN
1. Para kepala instalasi,kepala unit, serta kepala koordinator dimohon
meningkatkan monitoring dan evaluasi implementasi program PMKP di
unit-unit terkait
2. Pelaporan hasil pengukuran indikator mutu dari PJ pengumpul data mutu
agar ditertibkan tiap bulannya
3. Indikator yang telah mencapai target 3 triwulan berturut-turut agar
mengajukan indikator baru

B. PENUTUP

Demikian laporan kegiatan evaluasi triwulan indikator peningkatan mutu dan

keselamatan pasien Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo periode Juli,
Agustus, September 2019.

Untuk selanjutnya agar dipahami bersama bahwa program mutu adalah

tanggung jawab yang harus dilakukan oleh masing-masing petugas dimana
mereka bertugas, sehingga tercipta suatu budaya memperbaiki dan
meningkatkan mutu rumah sakit.

Purworejo ,20 Oktober 2019

Ketua Komite PMKP
(dr.M Sri Bimo W)