SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSKB CINTA KASIH TZU CHI

NOMOR : 004/SK/DIR/04/2015

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN KAJIAN PASIEN

Direktur RSKB Cinta Kasih Tzu Chi :

1. Bahwa dalam rangka mewujudkan keseragaman dan kesinambungan dalam

Menimbang :
pengkajian pasien di RSKB Cinta Kasih Tzu Chi.
2. Bahwa dalam pemberlakuan PANDUAN KAJIAN PASIEN maka diperlukan surat
keputusan direktur RSKB Cinta Kasih Tzu Chi

Mengingat : 1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU No 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4. Permenkes 938/Menkes/SK/VIII/2007 tentang Standar Asuhan Kebidanan
5. Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
6. Permenkes 2052/Menkes/per/X/2011 tentang izin praktek dan pelaksanaan
praktik dokter
7. SK YBTCM No. 001/YBTCM/VII/2013 tentang Pengangkatan dr. Tonny
Christianto Ms., SpB.MM. Sebagai Direktur RSKB Cinta Kasih Tzu Chi.
8. SK Direktur RSKB Cinta Kasih Tzu Chi no. : 001 / SK / DIR / 04 / 2015
tentang: KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH CINTA
KASIH TZU CHI

1
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSKB CINTA KASIH TZU CHI TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN KAJIAN PASIEN DI RSKB CINTA KASIH TZU CHI
Pertama : Panduan Kajian Pasien di RSKB Cinta Kasih Tzu Chi digunakan sebagai acuan
dalam tercapainya keseragaman dan kesinambungan pelayanan pasien di RSKB
Cinta Kasih Tzu Chi dan tercantum dalam lampiran surat keputusan ini menjadi satu
kesatuan yang tidak dapat terpisahkan.
Kedua : Pemberlakuan Panduan Kajian Pasien berlaku sejak tanggal 5 April 2015
Ketiga : Bila terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini sewaktu-waktu dapat dilakukan
perubahan.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal :5 April 2015
RSKB CINTA KASIH TZU CHI

dr. Tonny Christianto Ms.,Sp.B.,MM

Direktur RSKB Cinta Kasih Tzu ChiLAMPIRAN

2
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RSKB CINTA KASIH TZU CHI
NOMOR : 004/SK/DIR/04/2015
TANGGAL : 5 April 2015

PANDUAN KAJIAN PASIEN

BAB I
DEFINISI
DEFINISI
Kajian pasien berdasarkan waktu dilakukan Kajian dibagi menjadi :
1. Kajian pasien adalah serangkaian proses penilaian kondisi pasien sejak awal sebelum masuk rumah
sakit (fase pre-rumah sakit), saat di rumah sakit (fase rumah sakit) dan sesudah keluar rumah sakit
(fase pasca-rumah sakit), yang dilakukan secara terus menerus dan dinamis pada rawat inap dan rawat
jalan.
2. Kajian Awal
Merupakan Kajian yang dilakukan profesional kesehatan saat pertama kali bertemu dengan pasien
rawat jalan atau rawat inap. Kajian ini bertujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk
memulai suatu proses pelayanan kesehatan terkait di bidang masing-masing.
Kajian awal memberikan informasi untuk:
memahami pelayanan apa yang dicari pasien
memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
menetapkan diagnosis awal
memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.
3. Kajian Lanjutan
Merupakan Kajian yang bertujuan untuk memonitor / mengevaluasi hasil dari pelaksanaan rencana
pelayanan/pengobatan dan membuat rencana pelayanan/pengobatan selanjutnya serta sebagai kunci
untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Bisa dilakukan dalam interval
menit hingga hari, tergantung kondisi pasien saat Kajian awal.
4. Kajian rawat jalan adalah Kajian yang dilakukan oleh dokter, perawat maupun tenaga kesehatan
lainnya.pada pasien yang datang untuk mendapatkan pelayanan rawat jalan
5. Kajian rawat inap adalah Kajian yang dilakukan oleh dokter, perawat maupun tenaga kesehatan
lainnya pada pasien yang datang dan dilakukan proses rawat inap
6. Kajian gawat darurat adalah Kajian yang dilakukan oleh dokter dan perawat pada pasien yang datang
dengan kasus gawat darurat
7. Kajian nyeri adalah Kajian terhadap rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien dengan menggunakan

3
 metode dan skala tertentu sesuai keadaan pasien untuk selanjutnya dilakukan tatalaksana baik non
farmakologis maupun farmakologis
8. Kajian jatuh adalah Kajian pada pasien untuk menentukan ada tidaknya risiko jatuh pada pasien
dengan metode tertentu dengan tujuan untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien dengan risiko
tinggi.
9. Kajian pra anestesi adalah Kajian yang dilakukan oleh perawat dan dokter spesialis anestesi saat
pasien dilakukan pemeriksaan untuk mempersiapkan tindakan anestesi sebagai bagian dari persiapan
tindakan operasi atau bedah.
10. Kajian perioperasi kamar bedah adalah Kajian yang dilakukan pada pasien yang akan dilakukan
tindakan bedah baik yang sudah direncanakan maupun sebagai tindakan darurat (cito).
11. Kajian pasien dengan risiko mendapat kekerasan fisik adalah Kajian yang dilakukan oleh dokter
dan perawat terhadap pasien yang datang dengan risiko atau kemungkinan telah mendapatkan
kekerasan dalam bentuk fisik sebelum pasien datang ke rumah sakit
12. Dokter penanggung jawab pasein (DPJP) adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung
jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien
tersebut.

BAB II
RUANG LINGKUP
Kajian pasien merupakan langkah guna mengidentifikasi sejauh mana kebutuhan pasien akan pelayanan
kesehatan.
Kajian pasien terdiri dari 3 proses utama yaitu:
a) Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien,
b) Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan kesehatan pasien,
c) Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.
Keputusan mengenai jenis pelayanan yang paling tepat untuk pasien, bidang spesialisasi yang paling tepat,
penggunaan pemeriksaan penunjang diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan perawatan, gizi,
psikologis dan aspek lain dalam penanganan pasien di rumah sakit merupakan keputusan yang diambil
berdasarkan Kajian. Untuk itu dibuat pedoman sebagai acuan standar dalam proses Kajian pasien di RSKB
Cinta Kasih Tzu Chi.
Tujuan adanya panduan ini sebagai acuan bagi seluruh staf medik, keperawatan dan profesional kesehatan lain
dalam melakukan Kajian terhadap pasien di RSKB-CK.

BAB III

4
 TATALAKSANA

A. Penetapan Isi Minimal Kajian

1. Isi minimal Kajian ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan Kajian dan merinci
elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
2. Kajian minimal meliputi:
a) Unit Rawat Jalan
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik jika ada
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan
11) Nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan
b) Unit Rawat Inap
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik jika ada
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Resume medik
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
c) Instalasi Gawat Darurat
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

5
 3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik jika ada
7) Diagnosis
8) Pengobatan dan/atau tindakan
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan Instalasi gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan pindah ke sarana
pelayanan kesehatan lain; dan
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Semua isi Kajian harus tersedia apabila pengobatan dimulai dan terdokumentasi dicatatan
medis.

B. Kajian Awal
Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat kajian awal yang termasuk
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai standar profesi medik, keperawatan dan
profesi lain yang berlaku di RSKB-CK.
Setiap pasien mendapat kajian psikologi awal yang sesuai dengan kebutuhannya
Setiap pasien mendapat Kajian sosial dan ekonomis awal sesuai dengan kebutuhannya.
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui kajian keperawatan/kebidanan yang
terdokumentasi, Kajian medis, dan Kajian lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
pasien.

a) Kajian Awal Rawat Jalan

1) Kajian pasien rawat jalan dilakukan di Unit rawat jalan.
2) Kajian awal rawat jalan dilakukan terhadap:
Setiap pasien kunjungan pertama kali ke RSKB-CK atau
Pasien yang sudah satu tahun tidak berobat ke RSKB-CK.
3) Kajian awal pasien rawat jalan dilakukan oleh perawat sesuai dengan format yang terdapat
di panduan ini, dibuat satu lembar dengan Kajian awal medis dokter.
4) Kajian medik rawat jalan dilakukan oleh dokter dan dokter gigi di Unit Rawat Jalan RSKB-
CK.
5) Kajian awal dilakukan sesuai format sebagai berikut :

6
 Kajian awal pelayanan medis Umum, dan pelayanan medis spesialis Penyakit Dalam,
Kulit dan Kelamin, Telinga-Hidung-Tenggorokan, Bedah dan Anak dilakukan sesuai
keluhan pasien dan standar profesi, pada formulir pengkajian awal rawat jalan
Kajian Awal pelayanan medis Gigi-Mulut, Obstetri-ginekologi dan Mata, dilakukan
sesuai format yang ada di formulir Kajian tersendiri.
6) Bila pasien sudah diKajian awal di salah satu poli rawat jalan, dokter lain cukup mengisi di
lembar Kajian lanjutan, kelengkapan Kajian disesuaikan kebutuhan masing-masing.
Contoh: Kajian Gigi dan Mulut cukup dengan mencap odontogram.
b) Asemen Awal Rawat Inap
Kajian medis pasien rawat inap dilakukan dan didokumentasikan oleh dokter ruangan
sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat inap di Form Pengkajian Medis Rawat Inap,
dan dilaporkan ke dokter penanggung jawab pasien (DPJP).
Pada saat pasien masuk ruang perawatan atau setelah mendapat laporan dari dokter
ruangan/perawat, DPJP melakukan Kajian awal dan mereview hasil Kajian dokter ruangan,
kemudian melengkapi form pengKajian awal medis rawat inap.
Kajian awal medik rawat inap didokumentasikan di rekam medik sesuai ketentuan /
kebijakan rekam medik,

C. Kajian Lanjutan
1. Interval Kajian lanjutan yang reguler dilakukan tergantung kondisi pasien:
Pada pasien gawat, Kajian lanjutan yang bertujuan melihat respon terapi dilakukan
dalam hitungan menit, termasuk hari libur, dan bila sudah ada perubahan signifikan
pada kondisi pasien. Sebagai respons terhadap perubahan kondisi pasien yang
signifikan.
Untuk pasien non akut atau Kajian lain dapat dilakukan dalam hitungan hari, hal ini
ditetapkan dalam standar profesi medik dan standar profesi keperawatan serta standar
profesi tenaga medis lain RSKB-CK.
2. Kajian medis, keperawatan dan Kajian lain yang berarti dan sedang berlangsung
didokumentasikan terintegrasi pada lokasi tertentu dengan baik, sehingga dengan cepat dan
mudah ditemukan kembali dalam rekam medis. Serta dari lokasi tertentu lain yang terstandar
dan digunakan oleh staf yang melayani pasien.
3. Penulisan Kajian harus jelas tanggal, jam dilakukan Kajian, pelaksana dan tertulis /
terdokumentasikan di rekam medik secara kronologis waktu.
4. Format Kajian lanjut di RSKB-CK meliputi : SOAP dengan Target yang Terukur, Evaluasi Hasil
Tata Laksana dilakukan dalam Kajian
Di mana :
S (Subjective) merupakan keluhan pasien.

7
 Ditulis di rekam medik keluhan yang relevan dengan terapi yang diberikan,
serta sebisa mungkin guna kepentingan evaluasi terapi harus menunjukkan
kuantifikasi (misalkan skala nyeri, mual sampai tidak bisa makan, atau bisa
makan tapi sedikit)
O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
Ditulis di rekam medik hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang relevan
dalam diagnosis dan terapi yang diberikan saja.
A (Assessment) merupakan kesimpulan Kajian.
Dituliskan di rekam medik hanya kesimpulan Kajian yang relevan dengan
rencana perubahan terapi (penambahan maupun pengurangan) atau yang
merupakan tindak lanjut dari Kajian sebelumnya. Termasuk perubahan
diagnosis harus dituliskan.
P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan.
Dituliskan di rekam medik secara lengkap setiap perubahan terapi /
penanganan dengan target terukur. Termasuk penambahan obat, pengurangan
obat,perubahan dosis obat, perubahan diit, konsultasi dengan spesialisasi lain,
rencana pemulangan, edukasi dan pelatihan pasien dan keluarga yang akan
dilakukan. Instruksi tenaga kesehatan termasuk
pasca bedah dan prosedur pasien ditulis pada kolom instruksi (lembar
terintegrasi)
Huruf SOAP tidak perlu dituliskan dalam rekam medik, dan komponen-komponen SOAP di atas
harus dituliskan guna menjamin kontinuitas penanganan, sekaligus justifikasi dari terapi yang
diberikan sehingga pada proses audit informasi yang diberikan lengkap, sekaligus memenuhi
aspek hukum.
Untuk bagian Gizi Format yang di adalah ADIME:
A Kajian (Pengkajian gizi)
D Diagnosis ( Diagnosa gizi)
I Intervention
M Monitoring dan E Evaluation
menggunakan form Kajian awal gizi yang dilanjutkan untuk Kajian lanjutan mengikuti format
SOAP dilembar terintegrasi,
a) Kajian Lanjutan di Rawat Jalan
Kajian lanjut di Instalasi rawat jalan berupa catatan perkembangan pasien rawat jalan
(berwarna kuning)
b) Kajian Lanjutan di Rawat Inap
Hasil Kajian ulang dilaksanakan dan dicatat terintegrasi dalam rekam medis pasien
sebagai informasi, digunakan oleh semua staf yang memberi asuhan pasien dan
DPJP mereview semua Kajian yang dilakukan oleh pemberi pelayanan.

8
 Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan
rencana.
Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan
pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.

D. Kajian Gawat Darurat

Pada keadaan gawat darurat, Kajian awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi pada
kebutuhan dan kondisi yang nyata.
Apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap
dari seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis
praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.
Untuk Kajian di IGD, Kajian tambahan dilakukan sesuai format yang tertera di Formulir Triase
Terintegrasi, modifikasi sistem Australian triage scale
Hasil Kajian gawat darurat didokumentasikan di rekam medik dalam kronologi waktu yang jelas,
dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan yang dilakukan.

E. Kerangka Waktu Penyelesaian Kajian

1) Kerangka waktu yang sesuai untuk melaksanakan Kajian ditetapkan untuk semua jenis
pelayanan dan Kajian tersebut harus diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan
RSKB-CK:
Kelengkapan Kajian pasien di IGD diselesaikan dalam waktu 15 30 menit.
Kelengkapan Kajian di Unit Rawat Jalan diselesaikan dalam waktu maksimal 2 jam setelah
pasien selesai mendapatkan pelayanan.
Kajian medis dan keperawatan awal harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien
dirawat inap atau lebih cepat sesuai dengan kompleksitas dan durasi pelayanannya.
2) Kajian medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap (misalnya dari praktek dokter pribadi
atau luar rumah sakit), atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih
dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
3) Untuk Kajian yang berumur kurang dari 30 hari, apabila ada perubahan kondisi pasien yang
signifikan, maka perubahan dicatat dalam Kajian awal medis pasien pada saat masuk rawat
inap. Misalnya penilaian ulang konfirmasi kejelasan diagnosis dan setiap rencana tindakan atau
pengobatan; adanya hasil foto radiologi yang diperlukan untuk operasi, adanya perubahan
pada kondisi pasien, seperti pengendalian gula darah dan identifikasi hasil laboratorium yang
penting dan perlu di periksa ulang.

F. Yang Berwenang Menuliskan Kajian

1) Semua yang melakukan proses Kajian adalah tenaga yang kompeten yang telah melalui

9
 proses kredensial atau rekredensial, sesuai perijinan, undang-undang dan peraturan yang
berlaku. Contoh :
Kajian keperawatan dilakukan oleh perawat yang memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
dan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP), dan sudah melewati masa orientasi.
Kajian kebidanan dilakukan oleh perawat yang memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan
Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB), dan sudah melewati masa orientasi.
2) Kajian medis dilakukan oleh dokter umum atau spesialis,
3) Kajian keperawatan/kebidanan dilakukan oleh perawat atau bidan,
4) Kajian gizi dilakukan oleh ahli gizi yang dalam proses penapisannya dapat dilakukan oleh
perawat yang telah dilatih untuk melakukan skrining gizi pasien rawat inap
5) Kajian lain dilakukan oleh tenaga yang kompeten di bidang tersebut.

G. Kajian Peri Anastesi/Sedasi

1) Pelayanan peri anestesia/sedasi merupakan pelayanan anestesia yang mengevaluasi,
memantau dan mengelola pasien pra, intra dan pasca anestesia serta terapi intensif dan
pengelolaan nyeri berdasarkan keilmuan yang multidisiplin.
2) Kajian anastesi/sedasi peri operatif meliputi :
a) Kajian pra sedasi/anestesi
Konsultasi dan pemeriksaan oleh dokter spesialis anestesiologi harus dilakukan:
Sebelum pasien masuk rawat inap untuk pasien elektif
Untuk menentukan jenis anestesi dan toleransi operasi
Minimal 1 hari sebelum tindakan anestesia untuk pasien one day care.
Pada operasi cito dapat digabungkan dengan Kajian pre induksi.
Kajian perioperatif oleh dr. Sp Anastesi dan oleh dokter spesialis lain atas konsul dari
dr Sp. Anestesi, bila ada masalah yang harus diatasi oleh bidang terkait.
Dipastikan bahwa pasien berada dalam kondisi yang layak untuk prosedur anestesi.
b) Kajian pre induksi
Dilakukan oleh dokter spesialis anestesiologi, saat pasien sudah di kamar operasi, sesaat
sebelum induksi dimulai
c) Monitoring durante sedasi/anestesi
Selama pemberian anestesia harus dilakukan pemantauan dan evaluasi secara kontinual
terhadap oksigenasi, ventilasi, sirkulasi, suhu dan perfusi jaringan, serta
didokumentasikan pada catatan anestesia.
d) Kajian pasca sedasi/anestesi
Setelah anastesia selesai dilakukan pementauan dan evaluasi di kamar pemulihan dan di
dokumentasikan pada formulir catatan kamar pemulihan
3) Kajian peri sedasi/anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi sesuai standar

10
 Ikatan Dokter Anestesi Indonesia (IDSAI) sehingga dapat memastikan bahwa perencanaan
sedasi/anastesi dan tingkatannya yang tepat untuk pasien.
4) Kajian pra, durante dan post sedasi/anestesi dilakukan dan didokumentasikan dalam rekam
medik secara lengkap.
5) Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana Kajian pasien belum dilakukan dan
didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan
medik (informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar bedah atau unit lain yang
melakukan sedasi.
H. Kajian Peri Operatif
1) Kajian Perioperatif secara umum meliputi Kajian 3 fase operasi :
a) Preoperatif
b) Intraoperatif
c) Postoperatif
2) Kajian perioperatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan dokumentasi di rekam medik yang
minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (serta penunjang sesuai standar profesi
medik), harus menunjukkan justifikasi dari tindakan operatif yang akan dilakukan.
3) Kajian peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter lain dengan kompetensi
sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari dokter operator utama.
Kajian perioperatif oleh keperawatan meliputi :
Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana Kajian pasien belum dilakukan dan
didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan
tindakan medik (informed-consent), dan skrining di unit rawat jalan.
Kajian intraoperatif dilaksanakan Daftar Tilik Keselamatan Bedah.
Kajian pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-masing,dan
didokumentasikan dalam rekam medik.
Diagnosis pasca operasi harus dituliskan, serta rencana penanganan pasca operasi (lihat
ketentuan Kajian lanjutan).

I. Skrining & Kajian Nutrisi

1) Kriteria skrining untuk risiko nutrisional dapat dikembangkan oleh perawat yang akan
menerapkan kriteria MST (Malnutrition Screening Tool)
2) Ahli gizi yang akan menyediakan intervensi diet yang direkomendasikan dan nutrisionis yang
mampu mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dengan kebutuhan lain dari pasien
3) Jika pada hasil skrining ditemukan pasien beresiko tinggi mengalami Protein Energy
Malnutrition (PEM), maka perawat atau ahli gizi yang melakukan skrining melaporkan kepada
dokter penanggung jawab pasien (DPJP)
4) Hasil Kajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan pasien didokumentasikan

11
 dalam rekam medik. (formulir asuhan gizi lanjut)
5) Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien rawat inap perlu
ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus yang dimiliki pasien sebagai
bagian dari Kajian.
6) Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan terapetik berkaitan
dengan status gizi pasien.
7) Kajian gizi pasien rawat inap oleh ahli gizi maksimal 24 jam sejak pasien masuk unit rawat inap

Pasien Rawat Inap Pasien Rawat Jalan

Grafik BB( berat badan) / Penurunan berat badan
0-18 thn Metode
U (umur) dan score WHO
Yang melakukan Ahli gizi Perawat
Alat yang diperlukan Timbangan Timbangan
18-65 thn Metode ADIME Penurunan berat badan
Yang melakukan Ahli gizi Perawat
Alat yang diperlukan Timbangan Timbangan
Pasien berusia lebih dari Subjective Global Penurunan berat badan
Metode
65 thn Assessment (SGA)
Yang melakukan Ahli gizi Perawat
Alat yang diperlukan Timbangan Timbangan
Subjective Global Non applicable
Pasien dengan penyakit
Metode Assessment (SGA)+
kritis (critical illness)
Parameter Biokimia
Yang melakukan Ahli gizi
Alat yang diperlukan Meteran dan timbangan
Pasien Hamil & Pasca LILA (lingkar lengan atas) BMI & Penurunan berat
Metode
Melahirkan & IMT badan
Yang melakukan Ahli gizi Perawat
Alat yang diperlukan Pita LILA dan timbangan Timbangan

8) Edukasi mengisi di formulir edukasi dan menerangkan dengan menggunakan leaflet dan
dilakukan dengan ahli gizi.

J. Kajian Keperawatan / Kebidanan

1) Kajian awal kebidanan di unit rawat jalan di sesuaikan dengan form pengkajian awal Kebidanan
yang diisi oleh bidan dan bekerja sama dengan dokter spesialis OBGIN.
2) Kajian awal keperawatan di unit rawat jalan di sesuaikan dengan form Kajiant awal
keperawatan.

12
 3) Kajian awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan dalam form asuhan
keperawatan secara lengkap, sesuai form Kajian keperawatan yang ada di RSKB CK.
4) Kajian ulang keperawatan/kebidanan pasien rawat inap dilakukan minimal 3 kali sehari
dilakukan oleh masing-masing shift kecuali ada perubahan kondisi pasien.
5) Kajian ulang keperawatan/kebidanan rawat inap dilakukan secara SOAP dalam catatan
perkembangan pasien terintegrasi.
6) Kajian keperawatan pasien perina level II A dan II B dilakukan secara kontinyu, dan
didokumentasikan dalam flow sheet PERINA minimal setiap interval satu jam,
7) Kajian keperawatan pasien intensif dan high care dilakukan secara kontinyu, dan
didokumentasikan dalam flow sheet ICU/HCU minimal setiap interval satu jam,
8) Kajian kebutuhan fungsional merupakan kajian kemampuan melakukan aktivitas harian
dilakukan sebagai bagian dari Kajian awal pasien rawat inap oleh perawat. Dan dilanjutkan
dengan perencanaan (nursing care plan-NCP) untuk mengatasi masalah (seperti pelayanan
yang terkait dengan kemampuan fungsi independen atau kondisi potensial yang terbaik) yang
di temukan dan menginplementasikan rencana yang sudah dibuat.

K. KAJIAN RESIKO JATUH

Kajian resiko jatuh dilakukan pertama kali oleh perawat pada saat pengkajian awal pasien
rawat jalan dan rawat inap didokumentasikan pada form pengkajian resiko jatuh Humpty
Dumpty pada bayi dan anak (0 sampai dengan 18 tahun) dan Morse untuk dewasa (> 18 s/d
65 tahun).
Kajian ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat resiko jatuh dari pasien.
Kajian resiko jatuh diulang bila :
Pasien jatuh
Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk pasien post operatif
maupun tindakan lainnya)
Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.

Pasien Rawat Inap Pasien Rawat Jalan/Gawat

Darurat
Pediatric (0-18 tahun) Metode PengKajian resiko jatuh PengKajian resiko jatuh
pada bayi dan anak pada bayi dan anak
(Humpty Dumpty) (Humpty Dumpty)
Yang melakukan Perawat Perawat
Rendah (9-12), Sedang Rendah (9-12), Sedang (13-
Hasil Kajian
(13-17), Tinggi (>17) 17), Tinggi (>17)
Intervensi Sesuai form pengKajian Resiko jatuh pasang pita

13
 dan pencegahan pasien kuning
resiko jatuh bada bayi dan resiko tinggi : pasang pita
anak kuning dan kursi roda
Metode Sesuai pengKajian dan Pengkajian resiko jatuh
pencegahan pasien resiko pada kajian awal pasien
jatuh (Morse)
Yang melakukan Perawat Perawat
Risiko tinggi : >45 Tidak beresiko (tidak
Risiko sedang : 25 44 ditemukan a dan b)
Adult (> 18 thn )
Risiko rendah : 0 24 Resiko rendah (ditemukan a
Hasil Kajian
dan b)
Resiko tinggi (ditemukan a
dan b)
Intervensi PengKajian dan Resiko jatuh: pasang pita
pencegahan pasien resiko kuning dan kursi roda
Jatuh
Geriatric > 70 tahun Yang melakukan Perawat Perawat
Hasil Kajian Langsung termasuk resiko Langsung termasuk resiko
tinggi tinggi
Intervensi PengKajian dan Resiko jatuh
pencegahan pasien resiko pasang pita kuning dan kursi
Jatuh roda

L. Skrining & Kajian Nyeri

a) Skrining nyeri dilakukan dengan menanyakan dan mengamati apakah pasein merasakan atau
tampak nyeri, saat kajian awal maupun lanjutan, baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat
inap
b) Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada kajian awal, maka perawat melakukan kajian lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya; kemudian perawat yang melakukan skrining
melaporkan kepada DPJP.
c) Dokter akan melakukan Kajian nyeri terhadap pasien, dan melakukan penanganan nyeri sesuai
standar profesi.
d) Bila dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter maka; skrining nyeri pasien rawat
jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan
seterusnya tidak perlu diulang, kecuali pasien mengeluh bertambah nyerinya.
e) Kajian Ulang nyeri dilakukan: : dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan

14
 menunjukkan adanya rasa nyeri (pada form minitoring nyeri), sebagai berikut: Asesmen ulang
nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk
mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah
diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
15 menit setelah intervensi obat injeksi
1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
1 x / shift bila skor nyeri 1 3
Setiap 3 jam bila skor 4 -6
Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 10
Dihentikan bila skor nyeri 0

Pasien Rawat Inap/ IGD Pasien Rawat Jalan

Skala Nyeri pada bayi Wong baker Faces
Metode untuk usia 0 hari s/d < 1
0 sd < 1 bulan bulan
Yang melakukan Perawat Perawat
Hasil Kajian 0-10 1-10
Metode FLACC Wong baker Faces
>1 bulan sd 3 tahun Yang melakukan Perawat Perawat
Hasil Kajian 0-10 1-10
Wong Baker Wong baker Faces/ Numeric
Metode
Faces/Numeric Pain Scale Pain Scale
> 3 tahun sd dewasa
Yang melakukan Perawat Perawat
Hasil Kajian 0-10 1-10
Metode FLACC Tidak di lakukan
Perawat IGD/ Rawat Inap/ Tidak dilakukan
Pasien tidak sadar Yang melakukan
HCU/ ICU
Hasil Kajian 0-10 Tidak dilakukan
Pasien dengan Metode Behavioural Pain Scale Tidak dilakukan
penurunan kesadaran Yang melakukan Perawat IGD/ICU/HCU Tidak dilakukan
dan terpasang alat Hasil Kajian 0 = tidak ada nyeri (no Tidak dilakukan
bantu mekanik pain)
1-3 = Nyeri Ringan (mild
pain)
4-6 = Nyeri sedang
(moderate pain)
> 8 = nyeri tak tertahankan

15
 (uncontroled pain)

M. Kajian Pada Populasi Tertentu

1) Kajian awal dari tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu memerlukan modifikasi proses
kajian. Modifikasi ini didasarkan atas karakteristik yang unik atau menentukan setiap populasi
pasien. Dokter dan perawat mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan memodifikasi proses
kajian untuk memenuhi kebutuhan khusus ini.
2) Kajian disini tidak dimaksudkan untuk penemuan kasus secara proaktif. Tetapi kajian pasien
tersebut merupakan respons terhadap kebutuhan dan kondisi yang dapat diterima oleh budaya
dan diberlakukan konfidensial.
3) Pasien-pasien kebutuhan khusus seperti daftar di bawah ini:
a) Kajian anak-anak, dewasa muda dan usia lanjut yang lemah, digunakan form kajian
keperawatan.
b) Kajian wanita dalam proses persalinan dan terminasi kehamilan (pasien sectio caesaria
dan induksi); menggunakan formulir asuhan kebidanan pengkajian persalinan dan catatan
observasi persalinan yang dikerjakan oleh bidan.
c) Kajian pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
RSKB-Cinta Kasih tidak mempunyai sarana dan prasarana untuk pasien-pasien dengan
kelainan emosional atau gangguan jiwa. Jika dalam kajian pasein di curigai ada kelainan
emosional atau gangguan kejiwaan maka akan di rujuk ke rumah sakit yang memiliki
fasilitas psikiatri.
Contoh pasien yang memiliki kelainan emosional atau gangguan kejiwaan adalah : pasien
dengan percobaan atau ancaman bunuh diri, depresi berat, gangguan cemas, gangguan
psikotik dengan atau tanpa organic underlying disease.
d) Kajian pasien dengan kecurigaan ketergantungan alkohol / obat
Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan
1. Alkohol
2. Nikotin
3. Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, and nimetazepam)
4. Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)
5. Amfetamin & Metamfetamin
Bla dicurigai pasien ketergantungan obat dapat di rujuk ke Rumah Sakit yang memiliki
fasilitas ketergantungan obat.
e) Kajian untuk korban kekerasan atau terlantar
1) Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan fisik diluar
kemauannya
2) Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak, pasangan
hidup, orang lanjut usia, dan lain lain orang yang secara sosio-ekonomi budaya dan

16
 fisik tergantung kepada orang lain. Jika menjumpai kelompok ini, petugas harus
mewaspadai kemungkinan terjadinya penganiayaan
3) Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban penganiayaan, maka
di samping penanganan terhadap cederanya, maka korban harus mendapat Kajian
lebih dalam dan penanganan khusus yang meliputi :
Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara bebas.
Bila korban anak-anak, anamnesa mungkin perlu dilakukan terhadap orang
tuanya secara terpisah, atau keluarga lain di luar orang tuanya untuk mendapat
gambaran lebih lengkap mengenai kejadiannya
Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan keinginannya
sendiri, anamnesa perlu dilakukan terhadap seluruh keluarga yang ada,
termasuk orang yang sehari-hari merawat korban.
4) Pembuatan Visum et Repertum hanya di buat bila ada permintaan dari Pihak
berwenang.

f) Pasien dengan infeksi atau penyakit menular

Pasien yang didiagnosa dengan penyakit menular dirawat di ruang isolasi
g) Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
RSKB-Cinta Kasih tidak mempunyai sarana dan prasarana untuk pasien-pasien yang
mendapat kemoterapi atau radiasi, maka bila ada pasien yang memerlukan pelayanan
kemoterapi atau radiasi maka akan akan dirujuk ke rumah sakit yang memiliki
pelayanan tersebut.
h) Pasien yang daya imunnya direndahkan
Pasien yang diberikan obat-obatan yang dapat menurunkan daya imunitas, maka diberikan
ruangan yang tidak bergabung dengan pasien infeksi.

N. Kajian DISCHARGE PLANNING

1) Kajian awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk pemulangan pasien
(Discharge Planning). Pada kondisi tertentu, pasien memerlukan perencanaan pemulangan
sedini mungkin, demi kepentingan penanganan selanjutnya di rumah. Hal mana berhubungan
dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi, dan lain
sebagainya.
2) Kajian perlu / tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi :
Umur > 65 tahun
Keterbatasan mobilitas
Kebutuhan perawatan atau pengobatan lanjutan
Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari hari

17
 3) Hasil akhir Kajian cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK PERLU Discharge
Planning.
4) Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, didiskusikan oleh dokter maupun perawat
dengan keluarga / pengampu / penanggung jawab pasien.
Pengertian tentang pengertian dan penyebab penyakit
Aktivitas pasien di rumah
Edukasi kesehatan
Perawatan pasien dirumah
Diet pasien yang berhubungan dengan penyakitnya
Kebutuhan spiritual pasien
Transportasi yang akan digunakan

O. Skrining Psikologis
Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format yang ada diKajian
awal rawat jalan.
Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai format yang ada di lembar
Kajian awal keperawatan rawat inap
Bila ada masalah psikologi pasien dirujuk ke pelayanan yang sesuai.

P. Kajian Sosio Ekonomi Budaya

1) Kajian sosio ekonomi budaya dilakukan oleh dokter, perawat dan petugas administrasi
RSKB-CK.
2) Kajian sosio ekonomi budaya oleh dokter dilakukan dengan cara :
a) Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di lembar Ringkasan Masuk
Keluar
b) Melakukan anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun tidak langsung
(Alloanamnesis) untuk memperoleh informasi yang berkaitan dengan kemampuan &
kemauan pasien untuk kelanjutan proses pengobatannya.
3) Kajian oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman mengenai latar belakang pasien
secara holistik guna membuat rencana penanganan pasien yang terbaik sesuai dengan
keadaan sosio ekonomi budaya dari pasien tersebut.
4) Kajian sosio ekonomi budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :
a) Melakukan Kajian langsung dan mendokumentasikan dalam form Kajian
KEPERAWATAN
5) Kajian oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan memenuhi kelengkapan administrasi
dari pasien.
6) Pada Kajian sosio ekonomi budaya pasien rawat inap dan pengkajian awal rawat jalan

18
 perlu ditanyakan pula :
a) Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami informasi mengenai pelayanan
kesehatan?
b) Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima informasi? (membaca,
mendengar atau melihat?)
c) Bahasa apa yang paling dirasa nyaman bagi pasien untuk mengkomunikasikan
mengenai penyakitnya. Dalam hal penyedia layanan (dokter / perawat) tidak dapat
berbicara dalam bahasa yang paling nyaman untuk pasien tersebut, maka diupayakan
mencari keluarga pasien atau staf RSKB-CK yang mempu menjembatani komunikasi
dengan baik kepada pasien atau walinya.
d) Dalam hal pasien diwakili oleh wali (surrogate), misalnya pasien anak-anak atau
kondisi secara fisik atau psikis terganggu, maka pertanyaan-pertanyaan di atas perlu
diajukan ke wali pasien tersebut.
e) Apakah ada hal-hal terkait dengan budaya / kepercayaan yang dianut yang
berhubungan dengan proses perawatannya? Termasuk menanyakan adanya obat-obat
alternatif yang dikonsumsi atau dilakukan selama perawatan.

Q. Kajian & Penanganan Pasien dengan Kondisi Terminal

1) Identifikasi pasien dengan kondisi terminal dilakukan diseluruh unit, baik oleh dokter maupun
oleh perawat.
2) Kajian dan Kajian ulang perlu dilaksanakan secara individual untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian.
3) Kajian dan Kajian ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi :
a) Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b) Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c) Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d) Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama
e) Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan,
rasa bersalah atau pengampunan
f) Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah
yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi
pasien dan keluarga atas penyakit pasien
g) Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien,
keluarga dan pemberi pelayanan lain
h) Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan.

19
R. Kajian Pasien dengan Gangguan Komunikasi
a) Selain bahasa, pasien dapat memiliki gangguan komunikasi yang dapat berakibat pada tidak
sesuainya penanganan pasien tersebut. Gangguan komunikasi yang mungkin terjadi adalah :
1) Pasien dengan gangguan pendengaran (hearing loss), bisu, maupun buta (blindness)
2) Pasien mengalami gangguan kognitif (bawaan maupun didapat), misalnya retardasi,
Cerebral Palsy, Stroke, dll)
b) Dalam hal pasien memiliki gangguan komunikasi di atas, maka keluarga pasien diminta
memberi informasi mengenai bagaimana komunikasi sehari-hari di rumah yang efektif
dilakukan. Siapa keluarga atau orang di rumah yang mampu berkomunikasi secara efektif
dengan pasien.
c) Dalam hal pasien buta, komunikasi verbal merupakan metode utama untuk Kajian, dan dalam
hal pasien bisu / tuli, maka komunikasi tertulis merupakan salah satu alternatif pertama untuk
Kajian.
d) Untuk pasien dengan gangguan kognitif, komunikasi dilakukan sebatas dokter menganggap
informasi dan komunikasi yang ada dapat dipercaya (reliable). Dan perlu dilakukan konfirmasi
dengan keluarga mengenai hasil Kajian tersebut.

S. Kajian Terhadap Pemahaman Pasien

Kajian terhadap pemahaman pasien akan penyakitnya dan proses perawatan yang akan dan telah
diberikan, serta tujuan dari penanganan atau pengobatannya tersebut perlu dilakukan oleh seluruh
profesi kesehatan yang melakukan penanganan maupun pengobatan kepada pasien (baik dokter /
perawat / ahli gizi / fisioterapis / dll).
Kajian dilakukan dengan cara :
Meminta pasien untuk secara singkat menjelaskan sejauh mana pasien memahami kondisi /
diagnosisnya, serta proses penanganan yang sudah maupun akan diterimanya.
Didokumentasikan pada form Edukasi

T. Privasi & Kerahasiaan dalam Proses Kajian Pasien.

Tempat Kajian harus tertutup dan diskusi mengenai hasil Kajian hanya dilakukan antar tenaga
kesehatan yang berhak atas informasi tersebut.
Tidak mendiskusikan pasien di tempat umum (lift, cafetaria, dll)
Pasien tidak perlu membuka pakaian lebih dari yang diperlukan untuk proses pemeriksaan
secara patut.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal :5 April 2015
RSKB CINTA KASIH TZU CHI

20
 dr. Tonny Christianto Ms.,Sp.B.,MM
Direktur RSKB Cinta Kasih Tzu Chi
LAMPIRAN
Kajian awal rawat jalan
1. Umum, Penyakit Dalam, Kulit dan Kelamin, Bedah Umum, bedah Urologi, bedah Ortopedi, dan THT

21
Kajian awal rawat jalan hal.1

22
Kajian awal Rawat jalan hal.2

23
Kajian awal rawat jalan hal 3

24
formulit catatac perkembangan pasien rawat jalan hal.2

25
Kajian Pengkajian awal poliklinik gigi hal. 1

26
Kajian Pengkajian awal poliklinik gigi hal. 2

27
Kajian Pengkajian awal poliklinik Mata hal. 1

28
Kajian Pengkajian awal poliklinik Mata hal. 2

29
Formullir penandaan lokasi operasi pria

30
Formullir penandaan lokasi operasi Wanita

31
Formulir laporan operasi hal. 1

32
Formulir laporan operasi hal. 2

33
Formulir daftar tilik

34
Pengkajian medis rawat inap hal. 1

35
Pengkajian medis rawat inap hal. 2

36
Formulir kunsultasi

37
Formulir permintaan pemeriksaan histologi/sitologi

38
Formulir Behavioural Pain Scale (BPS)

39
40