No form : ......................

FORM KAJIAN AWAL KLINIS

IDENTITAS PASIEN

TGL. PENDAFTARAN : 12/01/2019 NO REKAM MEDIS : ................

NAMA LENGKAP : ............................................. JENIS KELAMIN : L / P

NIK : ............................................. STATUS KUNJUNGAN :

TGL. LAHIR : ..../..../........ 1. DATANG SENDIRI

USIA : ....... TH 2. RUJUKAN, DLL

STATUS PERKAWINAN : BLM KAWIN / KAWIN CARA PEMBAYARAN :

STATUS PEKERJAAN : BLM BEKERJA / BEKERJA 1. UMUM

GOLONGAN DARAH : A / B / AB / O 2. BPJS

NO. TELEPON/ HP : ............................................. 3. ASURANSI LAIN

ALAMAT LENGKAP : ........................................................................................................................................

RT/RW : ....../......

KECAMATAN : .............................................

KABUPATEN : ..............................................

PROPINSI : .............................................

WARGA NEGARA : .............................................

RISIKO JATUH (Lansia, Difabel, Anak-anak) ALERGI OBAT (Ada/Tidak ada)

1. TIDAK ADA 1. ..........................

2. RENDAH 2. ..........................

3. TINGGI 3. ..........................

ORANG TERDEKAT

NAMA : .............................................

HUBUNGAN : .............................................

ALAMAT : .............................................

NO. TELEPON/ HP : .........................

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : .................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : ............................................................................................................

ASSESMENT KEBUTUHAN DAN PERENCANAAN EDUKASI

Keterbasan Fisik dan Kognitif Pendidikan Hambatan Hambatan

Terakhir
Ya Tidak
...............
Kesediaan menerima edukasi

Ya Tidak Pengetahuan Pencegahan dari Pengendalian

Infeksi
Agama, Keyakinan & nilai-nilai Kebutuhan Keuangan
Penerjemah Penyakit
.................................................... Motivasi
Manajemen Nyeri
Bahasa yg dipakai Emosi
Ya Penggunaan alat medis
Indonesia : Indonesia Agama/Kebudayaan
Tidak Penggunaan alat medis
Lainnya : ...................... Lain-lain
Gizi
Tidak Ada
Obat-obatan
Kemampuan membaca Perawat Fisik
Pengkaji Rehabilitasi medik
Cara belajar yg disukai Bahasa
Resiko Jatuh
Ya Tidak
................. Lain-lain
Menulis Audio Visual
Ttd
Diskusi Demonstrasi

Tgl :.............

Jam :.............

RISIKO JATUH (Lansia, Difabel, Anak-anak) ALERGI OBAT (Ada/Tidak ada)

1. TIDAK ADA 1. ..........................

2. RENDAH 2. ..........................

3. TINGGI 3. ..........................