RS.

Universitas Mataram
Jl. Majapahit NO.62 Mataram 83125 No. RM :
Nusa Tenggara Barat – Indonesia Nama :
Call Center : 081775165995 Tanggal Lahir :
Email : rsum.ac.id Jenis Kelamin :

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal datang : Asal rujukan : Alamat :

Jam Datang :
PEMERIKSAAN

Keadaan Umum Pasien ⎕ YA ⎕ Tidak

PERNAFASAN ⎕ Nafas normal ⎕ Tampak sesak

RESIKO JATUH ⎕ Resiko rendah ⎕ Resiko sedang

NYERI DADA ⎕ Tidak ada ⎕ Ada (Tingkat sedang)

SKALA NYERI

Lokasi Nyeri :

⎕ 1-3 ⎕ 4-6 ⎕ 6 - 10

BATUK ⎕ Tidak ada ⎕ Batuk > 2

minggu

KEPUTUSAN ⎕ Sesuai ⎕ Poliklinik ⎕ IGD

Antrian disegerakan

Mataram…........./....................../20.........
Petugas,

(Nama Jelas dan tanda tangan)