DISCHARGE PLANNING CHECKLIST

Nama : Jenis kelamin :

TTL : No. Rekam Medis :

Alamat : Diagnosis :

Agama : Nama Dokter DPJP :

Kriteria Discahrge Planning :

1. Umur > 65 tahun Ya Tidak

2. Ketrbatasan mobilitas Ya Tidak

3. Perawatan atau pengobatan lanjutan Ya Tidak

4. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari Ya Tidak

Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan
perencanaan pulang sbagai berikut :

KEGIATAN CATATAN

AKTIVITAS

 Jenis aktivitas yang boleh dilakukan

 Prosedur

 Alat bantu yang dapat digunakan

 Pengobatan ( obat-obatan yang sudah

diresepkan untuk dilanjutkan di rumah )

EDUKASI KESEHATAN

 Jadwal kontrol

 Pemeriksaan laboratorium lanjutan

  Pengertian dan pemahaman akan efek
samping obat

 Obat-obatan alternatif

 Pencegahan terhadap kekambuhan

 Lainnya

PERAWATAN DI RUMAH

 Kenali tanda dan gejala yang perlu

dilaporkan

 Pengobatan yang dapat dilakukan di

rumah sebelum ke rumah sakit

DIET

 Anjuran pola makan

 Batasan makanan

KEBUTUHAN SPIRITUAL DAN PSIKOLOGIS

 Konsultasi spiritual

 Pengakuan dosa

 Petugas kedukaan

 Pengendalian amarah

 Rekonsiliasi konflik

 Kegiatan keagamaan

RINCIAN PEMULANGAN

 Tanggal pemulangan

 Pendamping

 Transportasi yang digunakan

 Keadaan umum saat pemulangan

DAFTAR OBAT-OBATAN

NAMA OBAT INDIKASI DOSIS CARA MINUM WAKTU MINUM

 JADWAL KONTROL DOKTER

PERJANJIAN &
PEMERIKSAAN TANGGAL NOMOR TELEPON

Instruksi RENCANA PEMULANGAN PASIEN ini telah dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga.
Telah dibaca dan mengerti :

__________________________
( Nama jelas pasien / keluarga )

__________________________
( Nama jelas perawat )
Lembar putih : arsip RM
Lembar merah: pasien