Nama :
Jumlah cairan :
Kalori :
Kabohidrat :
Protein :
Lemak :
Jumlah :
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3
H
SUHU BAYI
E
S M SUHU INKUBATOR
T O
PERNAPASAN
A D
K
T I NADI
U N
A TEKANAN DARAH
S
M
WARNA KULIT
I
CVP
Arteri line/MAP
Saturasi O2
Capillary
Capillary refill/ CRT
Tekanan Intra Abd / LP/LK/LLA/PB
NASAL KANUL
RM/NRM/SIMPLE MASK
NO ETT/ K edalama
edalaman
n
PRVC/BIVENT/AUTOMODE
AC/ PSIMV/VSIMV/SIMV/ HFO
PS/CPAP/BUBBLE CPAP
R PC/VC/ PSV
E S PEEP
P RR Setting
S T FIO2
I
A T FLOW Trigger
R
U S AMPLITUDO
A ∆P
M
E PARENTERAL
D
I
K
A
S
I
L
A
R
E
T
N
E
B
L
A A
R
E
L T
N
A E
R
A
N P
K
C U
S
E A
M
C
A
I
TRANSFUSI
R
A
N TOTAL INPUT
Urine
NGT / Muntah
R BAB
A
U WSD
L
E Drain 1
K
Drain 2
Stoma
Sample darah diambil / Perdarahan
TOTAL OUTPUT
Balance per 3 jam
Pengkajian Neonatus Skala Jatuh YA/TIDAK
S K AL A N YE RI
PENILAIAN NYERI PADA NEONATUS
Gelisah atau
Pola tidur 2 Tenang 0 De nyu t J an tu ng Fl uk tu as i 2 Tachykardia 1 Total : Penatalaksanaan
lemah
Score < 5 Non Farmakologi (Memberikan rasa nyaman)
rmoregulasi
BESAR PUPIL ( mm )
2 3 4 5 6 7 8 9
PEMERIKSAAN
Pupil Kanan
Pupil Kiri
Refleks Cahaya
Ekstremitas Superior Kanan
Ekstremitas Superior Kiri
Ekstremitas Inferior Kanan
Ekstremitas Inferior Kiri
Kesadaran
4 5 6 KETERANGAN : + = Baik +/- = Lemah - = Tidak ada
PAGI
JAM MASALAH TINDAKAN
JAM 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 Hb
TINDAKAN Ht
1 Memandikan Pasien Eritrosit
2 Mengganti Diapers Leukosit
3 Perawatan Genitalia Eks Trombosit
4 Perawatan Mulut SGOT
5 Fisioterapi Dada SGPT
6 Penghisapan Sekret Alb Serum
7 Terapi Inhalasi Bil Direct
8 K omp res Bil Indirect
9 Perawatan luka operasi Ur
10 Perawatan luka dekubitus Cr
11 Perawatan ETT / Trakeastomi PT
12 Perawatan PICC APTT
13 Memasang Jalur IV Na
14 Perawatan Jalur IV Ca
15 Mencabut Jalur IV Mg
16 Pasang NGT/ OGT K
17 Merubah Posisi Tidur Bayi Cl
18 Perawatan Terapi Sinar GDS
19 Pemasangan kateter urin BD Urin
20 Perawatan kateter urin Diff count
21 Mengganti Kateter urin CRP
22 Memberikan nutrisi enteral IT Ratio
23 Perawatan Metode Kanguru PCT/Lactat
24 Mengganti Inkubator
26 Membersihkan Inkubator
27 Mengisi Cairan Humidifier
28 Merawat Luka Pencitraan :
29 Mengambil Sampel Urine / Feses
30 Mengambil Swab Luka
31 Merawat tali pusat
32 Perawatan Colostomy
33 Memberikan Minum per oral
34 Memberikan Minum per OGT
35 Mengganti Fiksasi ETT
36 Merawat Nasal Septum
37 Membersihkan Hidung
38
KOLABORATIF
1 Mengambil Darah Laboratorium
2 Pemasangan Katerer Urin
3 Memasang PICC
4 Kultur / Pemeriksaan Lain :
5
input/24 jam : urine/jam :
Balance cairan/24 jam :
output/24 jam : Balance kumulatif :
0165/rev00/BKE/2012