KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

DIREKTUR RS Universitas Mataram

Nomor :..................................................

Tentang
Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit Universitas Mataram

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan gizi yang optimal

dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan
Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
Mengingat : 1. Undang – Undang No. 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
2. Undang – Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang – undang No. 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia
4. Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
5. Peraturan Presiden No. 56 Tahun 1995 Majelis Disiplin Tenaga Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.10 Tahun 2015 tentang Standar Pelayanan
Keperawatan di Rumah Sakit Khusus
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 147 Tahun 2010 tentang Perizinan Rumah
Sakit
8. Keputusan Mentri Kesehatan No. 374/ Menkes/SK/III/ 2007 tentang Standar
Profesi Gizi
9. Keputusan Mentri Kesehatan No. 942 Tahun 2003 tentang Pedoman
Persyaratan Hygiene Sanitasi Makanan dan Jajanan
10. Keputusan Mentri Kesehatan No. 715 Tahun 2003 tentang Persyaratan
Hygiene Sanitasi Jasa Boga
11. Keputusan Mentri Kesehatan No. 1204 Tahun 2004 tentang persyaratan
Kesehatan Lingkungan RS
12. Keputusan Direktur Rumah Sakit Universitas Mataram No. ………………
tentang Pelayanan Kegizian
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama : Kualifikasi :

mendapat Surat Penugasan klinik dengan Rincian kewenangan Klinis di
lingkungan RS Universitas Mataram sebagai seorang Kegizian
KEDUA : Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS Universitas Mataram
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir)
KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Tenaga Profesional Profesi Lain cq Sub Komite
Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Kegizian berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Mataram
Pada tanggal :……………..

Direktur RS Universitas Mataram

dr. Ahmad Taufik S, Sp. OT

NIP. 19810331200604 1 002
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Lampiran SK Direktur NO. ………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk gizi dalam menjalankan prosedur tindakan
keperawatan di RS Universitas Mataram diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab
dan mentaati semua disiplin dan etika kegizian serta moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi :

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan
kegizian dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai
berikut;
Diminta Ditolak
No Jenis Tindakan / Kewenangan Ket
M DS TK TA
1. Melakukan praktek kegizian sesuai dengan
nilai-nilai dan kode etik profesi gizi
2. Merujuk pasien/ klien kepada professional
N/D atau disiplin lain bila diluar
kemampuan/kewenangan
3. Berpartisipasi dalam kegiatan –kegiatan
profesi
4. Melakukan pengkajian diri dan
berpartisipasi dalam pengembangan
profesi serta pendidikan seumur hidup
5. Berpartisipasi dalam penyusunan
kebijakan pemerintah dalam bidang
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

pangan, ketahanan pangan, pelayanan gizi

dan kesehatan
6. Menggunakan teknologi mutakhir untuk
kegiatan komunikasi dan informasi
7. Mengawasi dokumentasi pengkajian dan
intervensi gizi
8. Memberikan pendidikan gizi dalam
praktek kegizian
9. Mengawasi konseling, pendidikan,
dan/atau intervensi lain dalam promosi
kesehatan atau pencegahan penyakit yang
diperlukan dalam terapi gizi untuk keadaan
penyakit umum
10. Mengawasi pendidikan dan pelatihan gizi
untuk kelompok sasaran tertentu
11. Mengkaji ulang dan mengembangkan
materi pendidikan untuk populasi sasaran
12. Berpartisipasi dalam penggunaan media
masa untuk promosi pangan dan gizi
13. Menginterpretasikan dan memadukan
pengetahuan ilmiah terbaru dalam praktek
kegizian
14 Mengawasi perbaikan mutu pelayanan gizi
dalam rangka meningkatkan kepuasan
pelanggan
15. Mengembangkan dan mengukur dampak
dari pelayanan dan praktek kegizian
16 Berpartisipasi dalam perubahan organisasi,
perencanaan dan proses penetapan tujuan
17 Berpartisipasi dalam bisnis atau
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

pengembangan rencana operasional

18 Mengawasi pengumpulan dan pengolahan
data keuangan praktek kegizian
19 Melakukan fungsi pemasaran
20 Berpartisipasi dalam penyalahgunaan
sumber daya manusia
21 Berpartisipasi dalam pengelolaan sarana
fisik termasuk pemilihan peralatan dan
merancang/merancang ulang unit-unit
kerja
22 Mengawasi sumberdaya manusia,
keuangan, fisik, materi, dan pelayanan
secara terpadu
23 Mengawasi produksi makanan yang sesuai
dengan pedoman gizi, biaya dandana
terima klien
24 Mengawasi pengembangan dan atau
modifikasi resep/ formula
25 Mengawasi penerjemahan keutuhan gizi
menjadi menu makanan untuk kelompok
sasaran
26 Mengawasi rancangan menu sesuai dengan
kebutuhan dan status kesehatan pasien
27 Berpartisipasi dalam melakukan penilaian
cita rasa (organoleptik) makanan dan
produk gizi
28 Mengawasi system pengadaan, distribusi,
dan pelayanan makanan
29 Mengelola makanan dan sanitasi makanan
30 Mengawasi penapisan gizi untuk individu
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

dan kelompok
31 Mengawasi penilaian gizi klien dengan
kondisi kesehatan umum (obesitas,
hipertensi,dll)
32 Menilai status gizi individu dengan kondisi
kesehatan kompleks ( ginjal, gizi buruk,
dll)
33 Merancang dan menerapkan rencana
pelayanan gizi sesuai dengan keadaan
kesehatan klien
34 Mengelola pemantauan asupan makanan
dan gizi klien
35 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi
standar makanan enternal dan parentral
untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan termasuk zat gizi makro
36 Mengembangkan dan menerapkan rencana
pemberian makanan peralihan
37 Mengkoordinasikan dan memodifikasi
kegiatan pelayanan gizi diantara pemberi
pelayanan
38 Melakukan komponen pelayanan gizi
dalam forum diskusi tim medis untuk
tindakan dan rencana rawat jalan pasien
39 Merujuk klien kepada pelayanan kesehatan
masyarakat yang lebih sesuai dengan
kesehatan umum dan gizi
40 Mengawasi penapisan status gizi kelompok
masyarakat
41 Melakukan penilaian status gizi kelompok
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

masyarakat
42 Melakukan pelayanan gizi pada berbagai
kelompok masyarakat sesuai dengan
budaya, agama dalam daur kehidupan
43 Melakukan program promosi kesehatan
atau program pencegahan penyakit
44 Berpartisipasi dalam pengembangan dan
evaluasi program pangan dan gizi
masyarakat
45 Mengawasi pangan dan program gizi
masyarakat
46 Berpartisipasi dalam penetapan biaya
praktek pelayanan kegizian
Tambahan kewenangan klinis

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TK : Tidak Kompeten
TA : Tidak ada Alat

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Direktur RS Universitas Mataram

dr. Ahmad Taufik S, Sp. OT

NIP. 19810331200604 1 002