KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

DIREKTUR RS Universitas Mataram

Nomor :..................................................

Tentang
Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit Universitas Mataram

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan kedokteran yang optimal

dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan
Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
Mengingat : 1. Undang – Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang – Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No. 39 Tahun 2015 tentang
Registrasi Ulang Dokter dan Dokter Gigi
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 512 Tahun 2007 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 89 Tahun 2015 tentang Upaya
Kesehatan Gigi dan Mulut
7. Peraturan menteri kesehatan No.290 tentang persetujuan tindakan
kedokteran
8. Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.02.02/MENKES/62/2015
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi
9. Keputusan Direktur Rumah Sakit Universitas Mataram No.
……………… tentang pelayanan Dokter Gigi

Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama : Kualifikasi :

mendapat Surat Penugasan klinik dengan Rincian kewenangan Klinis di
lingkungan RS Universitas Mataram sebagai seorang dokter
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

KEDUA : Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS Universitas Mataram
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir)
KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Tenaga Profesional Profesi Lain cq Sub Komite
Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis sanitarian berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Mataram
Pada tanggal :……………..

Direktur RS Universitas Mataram

dr. Ahmad Taufik S, Sp. OT

NIP. 19810331200604 1 002
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Lampiran SK Direktur NO. ………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Dokter Gigi dalam menjalankan prosedur
tindakan kedokteran di RS Universitas Mataram diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab
dan mentaati semua disiplin dan etika Dokter Gigi serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi :

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan
kedokteran dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai
berikut;
Disetujui Ditolak
No Jenis Tindakan / Kewenangan Ket
M DS TK TA
Kompetensi Klinik
1. Pengobatan gingivitis/stomatitis
Prosedur Tindakan
1. Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung
2. Ondontectomy M3 klas 1A (ringan)
3. Perawatan gigi dewasa dengan karies
email/dentin
4. Perawatan gigi dewasa dengan ganggren pulpa
5. Perawatan gigi dewasa pulpitis/ pulpitis
irreversible
6. Pembuatan jacket/bridge akrilik/porselin
7. Pembuatan gigi tiruan full/sebagian
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

8. Perbaikan gigi tiruan yang patah

9. Perbaikan gigi tiruan yang longgar
10. Pembersihan karang gigi/ scaling
11. Pengobatan gingivitis/stomalitis
12. Aplikasi fluor pada gigi anak
13. Perawatan gigi sulung dengan karies email
14. Perawatan gigi sulung dengan karies dentin
15. Perawatan gigi sulung ganggren / non vital
16. Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa
17. Perawatan gigi sulung dengan pulpitis
18. Perawatan resesi ginggira
19. Perawatan periodontitis
20. Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit
Tambahan Kewenangan Klinis

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TK : Tidak kompeten
TA : Tidak ada alat

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Direktur RS Universitas Mataram

dr. Ahmad Taufik S, Sp. OT

NIP. 19810331200604 1 002