No. RM : No.

RM :
Nama : Nama :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Tanggal datang : Asal rujukan : Alamat : Tanggal datang : Asal rujukan : Alamat :
Jam Datang : Jam Datang :

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
KEADAAN UMUM KEADAAN UMUM
⎕ Baik ⎕ Tidak Baik ⎕ Baik ⎕ Tidak Baik
PASIEN PASIEN
PERNAFASAN ⎕ Nafas normal ⎕ Tampak sesak PERNAFASAN ⎕ Nafas normal ⎕ Tampak sesak
RESIKO JATUH RESIKO JATUH
⎕ Resiko rendah ⎕ Resiko sedang ⎕ Resiko rendah ⎕ Resiko sedang
NYERI DADA NYERI DADA
⎕ Tidak ada ⎕ Ada (Tingkat sedang) ⎕ Tidak ada ⎕ Ada (Tingkat sedang)

SKALA NYERI SKALA NYERI

Lokasi Nyeri : Lokasi Nyeri :

⎕ 1-3 ⎕ 4-6 ⎕ 6 - 10 ⎕ 1-3 ⎕ 4-6 ⎕ 6 - 10

BATUK ⎕ Tidak ada ⎕ Batuk > 2 BATUK ⎕ Tidak ada ⎕ Batuk > 2
minggu minggu
KEPUTUSAN ⎕ Sesuai ⎕ Poliklinik ⎕ IGD KEPUTUSAN ⎕ Sesuai ⎕ Poliklinik ⎕ IGD
Antrian disegerakan Antrian disegerakan

Mataram…........./....................../20......... Mataram…........./....................../20.........
Petugas, Petugas,

(Nama Jelas dan tanda tangan) (Nama Jelas dan tanda tangan)