PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SATU ULU
Jalan H. Faqih Usman No. 2329 Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0711) 5742836, 5742035 Kode pos 30257
E-mail : puskesmas_1ulu@yahoo.co.id

Tahun Terakhir Berkunjung NO RM :

2021 2022 2023 KAJIAN AWAL
2024 2025 2026 RAWAT JALAN NO. BPJS:..........................................
A. INFORMASI UMUM
NAMA LENGKAP : .........................................................................................................................
NIK : .........................................................................................................................
JENIS KELAMIN : .........................................................................................................................
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : .........................................................................................................................
PENDIDIKAN : ............................................. .. AGAMA : .......................................................
NAMA IBU/ISTRI : ............................................... NAMA AYAH/SUAMI: ...................................
SUKU BANGSA : ............................................... BAHASA :......................................................
ALAMAT : ......................................................................................................................... R
NO HP/TELEPON : .........................................................................................................................

B. KEBUTUHAN KHUSUS
☐Alat bantu dengar ☐Kacamata ☐Tongkat ☐Kursi Roda ☐ DIsabilitas
☐Lainnya ☐Tidak ada
C. DATA PSIKOLOGI DAN SOSIAL
Bicara : jelas tidak dimengerti ................
Komunikasi : verbal non verbal apatis
Status Emosional : stabil/tenang marah cemas takut
rendah diri sedih .................
Sosiologi :☐ komunikatif ☐ komunikatif tidak efektif ☐ menarik diri ☐ ..........
Nilai SRQ :☐ <6 ☐ ≥6
D. RIWAYAT PEKERJAAN
Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat berbahaya (misal : kimia, gas, dll)
☐ Tidak ☐ Ya, sebutkan :...........................
Riwayat bepergian dalam satu bulan terakhir
☐Tidak ☐ Ya, sebutkan :...........................
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT ALERGI : ☐ Obat ☐ Tidak ada ☐ Ada, Sebutkan..............
☐ Makanan ☐ Tidak ada ☐ Ada, Sebutkan..............
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
☐ Hipertensi ☐ DM ☐ PJK ☐ Asma ☐ Stroke ☐ Tidak Ada
☐ Liver ☐ Ginjal ☐ TB Paru ☐ Hepatitis ☐ Lain-lain ☐ ........................
3. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
☐ Hipertensi ☐ DM ☐ PJK ☐ Asma ☐ Stroke ☐ Tidak Ada
☐ Liver ☐ Ginjal ☐ TB Paru ☐ Hepatitis ☐ Hemofilia ☐Lain-lain
F. POLA KEBIASAAN
Nutrisi ☐ cukup makan sayur/buah ☐ kurang makan sayur/buah ☐ tidak makan buah
Istirahat cukup ☐ tidak ada kelainan ☐ insomnia
Aktivitas ☐ 30 menit/hari ☐ < 30 menit/hari
Faktor risiko asap rokok ☐ ya ☐ tidak Jika Ya, ☐perokok aktif ☐perokok pasif
Minum alkohol ☐ ya ☐ tidak
G. SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH
1. Apakah dalam enam bulan terakhir pernah jatuh ? ☐ Ya ☐ Tidak
2. Apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan ? ☐ Ya ☐ Tidak
3. Apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain ? ☐ Ya ☐ Tidak
H. SKALA NYERI

I. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (KHUSUS BALITA DAN ANAK USIA < 10 TAHUN)
Pertumbuhan
Lahir saat usia kehamilan : ...................bln/minggu, di...........................,penolong..................Anak ke..........
BB saat lahir : ............kg, PB saat lahir : ....................cm
Kelainan bawaan : ☐ Ada, .................... ☐ Tidak ada
Anak mendapat : ☐ ASI ☐ Susu Formula ☐ Makanan tambahan ☐.................
 Perkembangan
Umur membalik badan.................bulan, Umur duduk.................bulan, Umur berdiri.................bulan
Umur berjalan.................bulan, Umur mengoceh.................bulan, Umur berbicara.................bulan

Riwayat Imunisasi
☐HB-0 ☐BCG ☐Polio 1 ☐Polio 2 ☐Polio 3 ☐IPV
☐DPT-HB-Hib 1 ☐DPT-HB-Hib 2 ☐DPT-HB-Hib 3 ☐DPT-HB-Hib (lanjutan)
☐MR ☐MR lanjutan
J. KESEHATAN REPRODUKSI
Usia menstruasi pertama ............ thn Siklus menstruasi : interval ............ hari
Jumlah darah saat haid : ☐ Biasa ☐ Banyak,.............. ☐ Sedikit,................
Nyeri haid : ☐ Tidak ada ☐ Ada, Skala nyeri.................
Riwayat KB : ☐Pil KB ☐Suntikan ☐IUD ☐Implan ☐Kontap ☐Kondom ☐Tidak
Riwayat penyakit selama kehamilan : ☐Hipertensi ☐Edema ☐ ISK ☐Perdarahan ☐Hiperemesis ☐DM
☐Tidak Ada
Keluhan selama kehamilan : ☐ Tidak ada ☐ Ada, .......................
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
No. Tahun Berat Badan Persalinan Penolong Komplikasi Keterangan
Lahir (gram) persalinan

K. ODONTOGRAM (KHUSUS UNTUK PASIEN KESEHATAN GIGI DAN MULUT)

11(51) (61)21
12(52) (62)22
13(53) (63)23
14(54) (64)24
15(55) (65)25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45(85) (75)35
44(84) (74)34
43(83) (73)33
42(82) (72)32
41(81) (71)31
Oclusi : Normal bite / Cros Bite / Steep Bite
Torus Palatinus : Tidak ada / Besar / Sedang / Kecil / Multipel
Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak ada / ada (dimana dan berapa lebarnya).....................................
Gigi Anomali : Tidak ada / ada (gigi yang mana dan bentuknya)...................................
Lain-lain : ........................................................................................................... ..
D:........ M: ........ F: .......