Nomor RM :

Nama :

Tanggal Lahir / Umur :

PENGKAJIAN AWAL Jenis Kelamin : L/P

PASIEN RAWAT JALAN (UMUM) (Tempel Stiker Identitas Pasien Bila Ada)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH TENAGA KEPERAWATAN)

dd/mm/yyyy hh:mm dd/mm/yyyy hh:mm
Tiba di Poliklinik : Tanggal_______________Pkl_________ Pengkajian : Tanggal_______________Pkl_________
Diperoleh dari : __________________________ Hubungan dengan pasien :________________________________
Cara masuk : Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuan Kursi roda Brankar

RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama :_____________________________________________________________________________

Pengobatan saat ini : Tidak Ya, jelaskan :___________________________________________________
Riwayat Operasi : Tidak ada Ya :____________________________ Kapan :_______________________
Riwayat Penyakit Keluarga :_____________________________________________________________________________
Riwayat Alergi : Tidak ada / Tidak tahu
Ya :________________________________ Reaksi :_____________________________
Riwayat Merokok : Tidak Ya : Jumlah/hari ________ Lama __________
Riwayat Minuman Alkohol : Tidak Ya : Jumlah/hari ________ Jenis __________

PEMERIKSAAN FISIK

KU :.......... LILA* :.......... cm Nyeri : Tidak

TD :.......... mmHg RR :.......... x/mnt Ya, di :____________________
Nadi :.......... x/mnt Suhu :.......... ⁰C Metode : NRS / VAS / WBF
BB :.......... kg TB* :.......... cm Skor :____________________ Kategori : Ringan / Sedang / Berat

RESIKO JATUH STATUS FUNGSIONAL

Metode Morse Fall Scale
No. Resiko Skala Skoring Mandiri
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
2 Diagnosis medis sekunder > 1 Tidak 0 Perlu Bantuan : __________________
Ya 15
3 Alat bantu jalan : Ketergantungan Total (Lapor DPJP)
a. Bed rest/ dibantu perawat 0
b. Penopang tongkat/walker 15
c. Furnitur 30
4 Memakai terapi intra vena Tidak 0 STATUS MENTAL
Ya 25
5 Cara berjalan/berpindah
a. Normal/bed rest imobilisasi 0
b. Lemah 15 Orientasi baik
c. Terganggu 30
6 Status mental Disorientasi
a. Orientasi sesuai kemampuan diri 0
b. Lupa keterbatasan 30 Kooperatif
Total Skor Tidak Kooperatif
Resiko Rendah 0-24 Resiko Sedang 25-44 Resiko Tinggi ≥ 45

SKRINING GIZI

Masalah gizi khusus : Tidak ada

Ya : Tampak kurus DM Hipertensi Gangguan Hati Gangguan Ginjal
Lainnya: _________________ (Lapor DPJP dan asesmen lanjut oleh Ahli Gizi)
 KEBUTUHAN BELAJAR / EDUKASI

Bicara : Normal Tidak normal, gangguan bicara sejak _______________________________

Bahasa sehari-hari : ___________________________________________________________________________
Perlu penterjemah : Tidak Ya, bahasa :_____________________ Bahasa Isyarat : Ya Tidak
Metode belajar yang disukai : ___________________________________________________________________________
Hambatan menerima edukasi : Tidak ada
Ada : Gangguan penglihatan Gangguan Pendengaran Belum melek huruf
Edukasi kesehatan yang dibutuhkan : Tentang Pasien Cuci tangan dan etika batuk bersin
Mengurangi resiko cidera karena jatuh Lainnya : ___________________

SOSIAL BUDAYA

Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Buddha Lainnya :_________________

Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK Akademi/PT Pasca Sarjana Lainnya :_________________
Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI Swasta Pensiun Lainnya :______________________________
Suku : ______________________________________________________________________________________
Kewarganegaraan : ______________________________________________________________________________________

RESPON EMOSI

Takut terhadap terapi / Pembedahan / Lingkungan RS Marah / Tegang Sedih Menangis Senang
Takut Mampu menahan diri Cemas Rendah diri Gelisah Tenang Mudah tersinggung

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

Nyeri ......................…………………………………………………………………………………….
Pola Tidur ......................…………………………………………………………………………………….
Mobilitas / Aktivitas ......................…………………………………………………………………………………….
Integritas Kulit ......................…………………………………………………………………………………….
Perawatan Diri ......................…………………………………………………………………………………….
Infeksi ......................…………………………………………………………………………………….
Keselamatan pasien ......................…………………………………………………………………………………….
Nutrisi ......................…………………………………………………………………………………….
Eliminasi ......................…………………………………………………………………………………….
Pengetahuan / komunikasi ......................…………………………………………………………………………………….
Keseimbangan Cairan dan Elektrolit ......................…………………………………………………………………………………….
Pola nafas ......................…………………………………………………………………………………….
Tumbuh Kembang ......................…………………………………………………………………………………….
Suhu Tubuh ......................…………………………………………………………………………………….
Perfusi jaringan ......................…………………………………………………………………………………….
Konflik Peran ......................…………………………………………………………………………………….
Jalan nafas / Pertukaran Gas ......................…………………………………………………………………………………….
__________________________________________ ......................…………………………………………………………………………………….
__________________________________________ ......................…………………………………………………………………………………….
__________________________________________ ......................…………………………………………………………………………………….

KOLABORASI

Oksigen Nebulizer IVFD EKG Transfusi darah NGT DC Shock Eksplorasi

Obat Kateter Menyiapkan Lab Memberi Obat Parenteral Irigasi Mata RJP
…………………………………... ........................................ .............................................

PERAWAT / BIDAN YANG MENGKAJI

Tanggal & Jam Nama Perawat / Bidan Tanda Tangan
<dd/mm/yyyy> / <hh:mm>

* Diisi bila diperlukan