LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MAHASISWA

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM ………………….. DENGAN DIAGNOSA MEDIS
………………………………. DI ………………….………………………

Nama : ………………………..

NIM : ……………………….

POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI

JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
PRODI DIII KEPERAATAN TANJUNGKARANG
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : _______________________________
NIM : ______________________ Tgl Pengkajian :
_______________
Ruang rawat : ______________________ No. Register : _________________
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : _______________________________
2. Umur : ________ tahun
3. Jenis kelamin : L / P *
4. Pendidikan : ____________________
5. Pekerjaan : ____________________
6. Tgl masuk RS : ____________________ Waktu : ………….. WIB
7. Dx. Medis : ____________________
8. Alamat : ____________________
B. RIWAYAT KESEHATAN
Cara Masuk : ( ) Melalui IGD ( ) Melalui Poliklinik ( ) Transfer ruangan
_________________
Masuk ke Ruangan pada tanggal : _________________ Waktu : ___________ WIB
Diantar Oleh : ( ) sendiri ( )Keluarga ( ) Petugas Kesehatan ( ) Lainnya
__________________
Masuk dengan menggunakan : ( ) Berjalan ( ) Kursi Roda ( ) Brankar ( ) Kruk ( )
Walker
( ) Tripod ( ) Lainnya, Jelaskan
_________________________
Status Mental saat masuk : ( ) Kesadaran : ____________________________________________
( ) GCS : E______ M______ V______
Tanda Vital Saat Masuk : TD _________mmHg
Nadi ________x/menit ( ) teratur ( ) Tidak teratur ( ) Lemah ( ) Kuat
RR _________ x/menit ( ) teratur ( ) Tidak teratur
Nyeri :

Numeric Rating Scale

 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
No Pain Moderate Worst
Possible

Verbal Rating Scale

No Pain Mild Pain Moderate Severe Very Severe Worst

Possible

Wong & Baker Faces Rating Scale

Status Lokalis :

Beri kode huruf utk menunjuk status lokalis disamping :

C – Contusion
L – Lacerations
R – Rashes
S – Scars
*Parasite (scabies/lice)
D – Decubitus
T – Tattoo
B – Bruises
X – Body Piercing
P – Pain
O – Other_____________________________

Tinea Pedis: …Ya …Tidak

Jelaskan:

Penilaian Risiko Jatuh

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

Tida
0
1 Riwayat jatuh yang baru atau < 3 bulan terakhir k  
Ya 25    
Tida
0
2 Diagnosa medis sekunder > 1 k  
Ya 15    
3 Alat Bantu Jalan        
 a. Bedrest dibantu perawat   0  
b. Penopang / Tongkat / Walker   15  
c. Berpegangan pd benda sekitar / furniture   30  
Tida
0
4 Apakah pasien menggunakan infuse k  
Ya 20    
Gaya berjalan / pindah      
a. Normal / Bedrest / immobile tdk dpt bergerak sendiri   0  
5
b. Lemah tidak bertenaga   10  
c. Gangguan / tidak normal (pincang / diseret)   20    
Status Mental      
6 a. Sadar penuh   0  
b. Keterbatasan daya ingat   15    
JUMLAH SKOR
  ---------  
Lingkari kategori skor yg diperoleh :
SKOR ∆ KODE
1. Tidak Berisiko, tindakan perawatan dasar 0 - 24 HIJAU
KUNIN
2. Risiko , lakukan tindakan pencegahan jatuh
>25 G

1. Keluhan utama saat pengkajian : _______________________________

2. Riwayat penyakit Sekarang :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Riwayat Alergi (Obat, Makanan, dll) :_______________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Bentuk reaksi alergi yg dialami :
___________________________________________________
5. Daftar obat/Herbal yang sering digunakan sebelum masuk RS :
NAMA FREKUENSI NAMA FREKUENSI
OBAT/HERBAL OBAT/HERBAL
__________________ ______________ __________________ ______________
__________________ ______________ __________________ ______________
__________________ ______________ __________________ ______________

6. Apakah obat / herbal tersebut masih dikonsumsi hingga saat ini ?

( ) Ya, Alasan :
________________________________________________________________
 ( ) Tidak, Alasan :
_____________________________________________________________
7. Riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang:
____________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________
_
8. Riwayat penyakit keluarga :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__

Buat genogram bila diperlukan yang berhubungan dengan genetik

Gambar Genogram : Keterangan Genogram :

C. ANAMNESIS
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

D. PEMERIKSAAN FISIK
TANDA – TANDA VITAL : TD : ………………..mmHg, Nadi : …………….x/menit ( )
kuat
( ) lemah ( ) Teratur ( ) Tidak teratur RR : …….. x/mnt ( ) teratur ( ) tidak teratur.
Irama nafas : ( ) normal ( ) Cheyne Stokes ( ) Biot ( ) Kussmaul ( ) Hyperventilasi
( ) Apneustik
STATUS MENTAL : ( ) composmentis ( ) Delirium ( ) Somnolen ( ) Stupor ( ) Koma
1. Kepala :
___________________________________________________________________
2. Leher :
____________________________________________________________________

3. Thorax ( Jantung & Paru):

a. Inspeksi : _______________________________________________________
b. Palpasi : _______________________________________________________
c. Perkusi : _______________________________________________________
d. Auskultasi : _______________________________________________________
4. Abdomen
a. Inspeksi :
_______________________________________________________
b. Auskultasi :
_______________________________________________________
c. Palpasi : _______________________________________________________
d. Perkusi : _______________________________________________________
 5. Punggung & Tulang Belakang :
________________________________________________
6. Genetalia & Rektum : _______________________________________________________
7. Ekstremitas Atas & Bawah : __________________________________________________
8. Kekuatan otot :

9. Pemeriksaan Khusus :
a. Neurologi
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. Kaki Diabetes (Khusus untuk pasien dengan DM)
- Ankle Brakhial Indeks (ABI) : Kanan_________ Kiri _____________
- Monofilamen : Kanan_________________________________________________
Kiri ___________________________________________________
- Ulkus DM : Lokasi ____________________________________________________
Gambar :

P : Peripheral _____________________ E : Extend or Size :

______________________
D : Depth or Tissue Loss : ___________________ I : Infection and Sensation :
___________
S : Severe
:________________________________________________________________

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

F. DAFTAR TERAPI (OBAT, CAIRAN, dll)
NAMA DOSIS MULAI INDIKASI EFEK
RUTE PEMBERIA (lihat DOI) SAMPING
PEMBERIAN N (lihat DOI)

FORMAT ANALISIS DATA

Nama Pasien : ……………………………..
Dx. Medis : ……………………………..
Ruang : ……………………………..
No. MR : ……………………………..
N TANGGAL DATA MASALAH ETIOLOGI
O KEPERAWATAN
JAM

DS :

DO :

DS :

DO :
CATATAN KEPERAWATAN

Diagnosa Evaluasi
No Tanggal Tindakan Paraf
Keperawatan (SOAP)