Nama Mhs :________________

NIM :________________

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Pengkajian Keperawatan Jiwa

Nama Mahasiswa :
NIM :
I. Pengkajian.
Tanggal Pengkajian :
Ruang Rawat :
Tanggal Dirawat :
No. Reg :
Diagnosa Medis :

II. Identitas Klien :

Nama :
Umur :
Status Perkawinan:
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan :
Alamat :
Sumber Informasi :

III.ALASAN MASUK

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
( ) Ya ( ) Tidak

2. Pengobatan sebelumnya.
( ) Berhasil ( ) Kurang Berhasil ( ) Tidak Berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Aniaya Seksual ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Penolakan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Kekerasan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Tindakan kriminal ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Jelaskan No. 1, 2, 3 :
________________________________________________________________
 ________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________

________________________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( ) Ya ( ) Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat
pengobatan/perawatan
________________ _________________
_______________
________________ _________________
________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________

Masalah Keperawatan
________________________________________________________________

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital : TD : ______ N: ______ S : ______ P : _____

2. Ukur : TB : ________ BB : _________

3. Keluhan fisik : (Ya ) ( Tidak)

Jelaskan _______________________________________________________

Masalah Keperawatan ________________________________________________

VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
Gambarkan
 Jelaskan :
________________________________________________________________

Masalah Keperawatan:
________________________________________________________________

2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
_____________________________________________________________________
_________________________________________________
b. Identitas diri :
_____________________________________________________________________
_________________________________________________
c. Peran Diri :
_____________________________________________________________________
_________________________________________________
d. Ideal Diri :
_____________________________________________________________________
_________________________________________________
e. Harga Diri :
_____________________________________________________________________
_________________________________________________
3. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheren
( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu
( ) Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________

4. Aktivitas Motorik
( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah
( ) Agitasi ( ) Tik ( ) Grimasen
( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan :
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________

5. Alam perasaan
( ) Sedih ( ) Ketakutan
( ) Putus asa
( ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan
Jelaskan :
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________
6. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil
( ) Tidak sesuai
Jelaskan :
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________

7. Interaksi selama wawancara

( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan :
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________

8. Persepsi
Halusinasi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Jelaskan :
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________

9. Proses Pikir
( ) Sirkumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi
( ) Flight of ideas ( ) Blocking
( ) Pengulangan pembicaraan/ persevarasi
Jelaskan :
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________

10. Isi pikir

( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis

Waham :
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir
( ) Kontrol pikir
Jelaskan :
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________

11. Tingkat Kesadaran

( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor
 Disorientasi :
( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan :
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________

12. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini

( ) Konfabulasi
Jelaskan :
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________

13. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu berkonsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________

14. Kemampuan Penilaian

( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan :
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________

15. Daya tilik diri

( ) Mengingkari penyakit yang di derita
( ) Menyalahkan hal – hal di luar dirinya
Jelaskan :
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________

VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

2. BAB/BAK
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
 3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

( ) Tidur siang lama : ……….... s/d …………
( ) Tidur malam lama : ……….... s/d …………
( ) Kegiatan sebelum/sesudah tidur

6. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan ( ) ( )
Sistem pendukung ( ) ( )

8. Kegiatan di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan ( ) ( )
Menjaga kerapihan rumah ( ) ( )
Mencuci pakaian ( ) ( )
Pengaturan keuangan ( ) ( )

9. Kegiatan di luar rumah

Ya Tidak
Belanja ( ) ( )
Transportasi ( ) ( )
Lain – lain ( )

Jelaskan :
________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:
________________________________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

Adaftif Maladaftif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum Alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambatberlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya ………………………. ( ) Lainnya ……………….
Jelaskan :
_______________________________________________________________
 Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

( ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

( ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

_________________________________________________________________________
___________________________________________________________

( ) Masalah dengan pendidikan, spesifik

_________________________________________________________________________
___________________________________________________________

( ) Masalah dengan pekerjaan, spesifik

_________________________________________________________________________
___________________________________________________________

( ) Masalah dengan perumahan, spesifik

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

( ) Masalah ekonomi, spesifik

_________________________________________________________________________
___________________________________________________________

( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

_________________________________________________________________________
___________________________________________________________

( ) Masalah lainnya, spesifik

_________________________________________________________________________
___________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_____________________________________________________________________________________________________________
_______________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

( ) Penyakit Jiwa ( ) Sistem pendukung
( ) Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik
( ) Koping ( ) Obat-obatan
( ) Lainnya
_________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Terapi medik :
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Mahasiswa
VI. PSIKOSOSIAL :
1. Konsep diri :
a. Gambaran diri :

b. Identitas diri :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

Masalah Keperawatan :

2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Masalah Keperawatan :

3. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :

b. Kegiatan Ibadah :

Masalah Keperawatan :

4. Sistem pendukung
ya tidak
Keluarga ( ) ( )
Teman sejawat ( ) ( )
Profesional/terapis ( ) ( )
Kelompok sosial ( ) ( )
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

5. Mekanisme koping
Adaptif : Maladaptif :
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
 ( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih
( ) Tekhnik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Lain – lain : ……….. ( ) Mencederai diri

Masalah keperawatan :

VII. ASPEK MEDIK :

Diagnosa medik :

Terapi medik :

RESUME :

(Pohon masalah)

Jakarta……………
Mahasiswa,

( )