SURAT KEPUTUSAN

NOMOR ........./RSEB/SK/DIR/VI/2016

TENTANG

PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIK DAN PENUGASAN KLINIK

ATAS NAMA dr. …………..

DIREKTUR RUMAH SAKIT EFARINA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya pelayanan medic seorang tenaga

medis di lingkungan Rumah Sakit Efarina perlu pemberian
kewenangan klinik dan penugasan klinik;
b. Bahwa pemberian kewenangan klinik dan penugasan
klinik perlu ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit Efarina.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor755/Menkes/Per/IV/2011Tentang Komite Medik;
5. Keputusan Direktur PT Efarina Nomor
tentang Penetapan Hospital Bylaws Rumah Sakit Efarina.
6. Keputusan Direktur PT Efarina Nomor
020/SK.DIR/PT.ETA/V/2015 tentang Pengangkatan dr.
Dini Mayrisdayani sebagai Direktur Rumah Sakit Efarina.
Memperhatikan : Surat Ketua Komite Medik Rumah Sakit Efarina nomor ……
tentang Rekomendasi Pemberian Kewenangan Klinik dan
Penugasan Klinik atas nama dr. ……
Memperhatikan : Rincian Kewenangan Klinik dr. …… berdasarkan Surat
pula Permohonan yang bersangkutan tentang Pemberian
Kewenangan Klinik Dokter Umum
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIK DAN PENUGASAN
KEWENANGAN KLINIK ATAS NAMA dr. ………. DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT EFARINA.
KEDUA : Penugasan Klinik atas nama dr. ………. dalam meberikan pelayanan medis di
lingkungan Rumah Sakit Efarina sebagaimana terlampir dalam peraturan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pangkalan Kerinci

Pada tanggal : 05 Januari 2018

Rumah Sakit Efarina

Direktur,

dr. Dini Mayrisdayani

 KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

DOKTER YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN :
TAHUN LULUS :

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER UMUM :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampumenangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas
 KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan
ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas
CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi
sesuai dengan keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan
fasilitas yang lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang
berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke
dokter spesialis sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.

Direktur Rumah Sakit Efarina Etaham

dr. Herman Ramli