KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM AN NI’MAH WANGON

NOMOR : /SK.I/RSAN/ /I/ 2016

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. YUSUF ARIF BASSYARAH, Sp.B

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AN NI’MAH WANGON

Mengingat : a. sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis dr. Yusuf Arif Bassyarah, Sp.B
sebagai staff medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor :
106/PMH.II/RSAN/006/I/2016 tanggal 4 Januari 2016 perihal Permohonan
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan melalui
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit;

Menimbang : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws);
5. Keputusan Menteri Hukum dan HAM No. AHU-
0003054.AH.01.01.TAHUN 2015 tentang Pengesahan Pendirian Badan
Hukum Perseroan Terbatas PT. ALZHA ARRAHMAN ARYANA
tertanggal 22 Januari 2015;
6. Akta Notaris No : 148 tanggal 12 Januari 2015 tentang Pendirian Perseroan
Terbatas PT. ALZHA ARRAHMAN ARYANA yang dibuat oleh Notaris
Prian Ristiarto, SH.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Pertama : Memberikan surat Penugasan Klinis pada dr. Yusuf Arif Bassyarah, Sp.B
sesuai dengan rincian kewenangan klinis;
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Yusuf Arif Bassyarah,
Sp.B sebagai Dokter Spesialis Bedah di Rumah Sakit AN NI’MAH dengan
Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini;
Ketiga : Keputusan ini berlaku 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini maka akan
diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Wangon
Pada tanggal 15 Januari 2016
Direktur,

dr. Ratna Widarastuti

NIK. 2005.06.01.027
Lampiran SK No /SK.I/RSAN/ /I/2016
Tentang Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dr. Yusuf Arif Bassyarah, Sp.B

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS BEDAH
dr.Yusuf Arif Bassyarah, Sp.B
NO Rincian kewenangan klinis Disetujui
Kemampuan klinis
1 2 3 4

1 Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral 4

2 Tumor Jinak Payudara 4

3 Tumor Ganas Payudara 4

4 Appendisitis Akut (App non perforasi) 4

5 Appendisitis Perforasi (app Perforasi) 4

6 Hemorroidektomy classic 4

7 Kolesistektomi Open 4

8 Insisi Abces (Drainage + Debridement) 4

9 Eksisi Soft Tissue Tumor 4

10 Ekstraksi Kuku (LA) 4

11 Ekstirpasi Soft Tissue Tumor 4

12 Circumsisi (GA) 4

13 Water Seal Drainage (WDS) 4

14 Polip Recti 4

15 Fistulektomy Simple 4
16 Laparatomy Explorasi Trauma atau diagnostik 4

17 Reseksi Anastomose karena trauma 4

18 Istmulobektomy 4

19 Repair Stump (Finger tip injury) 4

20 Nekrotomy Debridement 4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS
Tingkat Kemampuan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Kemampuan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Kemampuan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Ditetapkan di Wangon
Pada tanggal 15 Januari 2016
Direktur,

dr. Ratna Widarastuti

NIK. 2005.06.01.027