Form Permohonan

Nomor : lepas
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan surat penugasan
klinis dan rincian kewenangan
klinis Staf Medis

Kepada Yth :
Direktur RSUD Jaraga Sasameh
Di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap : dr. LEONARDUS P. LUBIS, Sp.OG
Strata Kedokteran : Spesialis Kandungan Dan Kebidanan

Dengan ini, saya mengajukan permohonan pengeluaran surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis kepada Direktur, sebagai staf medis pada Rumah Sakit
Umum Daerah Jaraga sasameh Buntok.

D em i k i an l ah p er m oh on an i ni s ay a s am p ai k an , at as p erh at i an ny a di u cap k an
terima kasih.

Buntok, 29 November 2017

Pemohon,

(dr. LEONARDUS P. LUBIS,Sp.OG)

Berkas yang dilampirkan :

* Format Kredensialing
* Form Permohonan Kewenangan Klinis
 Form Permohonan Kewenangan klinis Dokter Umum/ Gigi/ Spesialis*)

Nama Lengkap : dr. LEONARDUS P. LUBIS, Sp.OG

Strata Kedokteran : Spesialis Kandungan Dan Kebidanan

A. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Permohonan
No Rincian Kewenangan Klinis
_ 1 , 2 3 4
1 Pemeriksaan ANC 4
2 Keluarga Berencana 4
_ 3 Abortus & Molahidatidosa 4
4 Patologi Kehamilan 4
5 Patologi Persalinan 4
6 KET 4
7 Kista Ovarium 4
8 Kelainan Endokrin 4
9 Prolaps Uteri _ 4
10 Penanganan Tumor Ginekologi 4
11 Partus Spontan 4
12 Insersi / Ekstraksi IUD ' 4
13 Kuretase 4
14 Forcep Ekstraksi 4
15 Vakum Ekstraksi 4
16 Sterilisasi Minilaparostomi 4
17 Salpingo Ovarektomi 4
18 Sectio Sesarea 4
19 Histerektomi Transvaginal 4
20 Histerektomi Total 4
KETERAN GAN :
Tingkat Kemampuan 1 Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas

Buntok, 29 November 2017

Pemohon,

(dr. LEONARDUS P. LUBIS, Sp.OG)

*) Coret yang tidak perlu

 Form surat Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website : http://rsud-buntok.barselkab.orgasud-buntok
Email : rsucijaragasasameh.buntok@gmaiLeom

Nomor : 1 ‘ , / D I R / R S U D . J S / XI / 2 01 7
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : permintaan melakukan proses
kredensial bagi staf medis

Kepada Yth :
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Sehubungan dengan surat permohonan sdr dr. LEONARDUS P. LUBIS, Sp.OG,
sebagai dokter Spesialis Kandungan Dan Kebidanan, yang mengajukan
permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk
menjadi staf medis di RSUD Jaraga Sasameh, dengan ini saya meminta kepada
komite medik agar melanjutkan sesuai dengan proses yang berlaku agar dapat
menjadi dasar untuk menindaldanjuti permohonan tersebut.
Demikian surat ini di sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

— Buntok,WNovember 2017
dr, LEONARDUS PANAN" t:PT RSUI) .1,\RAGA SASAN11-1-1
Penata 1 K Illd Dire ,r,
1 030522 200501 1 012
, 1^
; (32;

*) Coret yang tidak perlu

Form Kredensialing

KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH BUNTOK
VERIFIKASI
FORMULIR KREDENSIAL
DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

An dr. LEONARDUS P. LUBIS, Sp.OG

Cek Verifikasi oleh

Berkas terkait masing — masing 1 lembar :
List Sekretaris,
1. FC. KTP ,-

~ ~
2. FC. ljazah

aa
3. FC. STR dan SIP Terbaru
4. FC. Sertifikat Seminar / Pelatihan yang dr. ERW RISTIANTO
di ikuti
Form Persetujuan Kewenangan klinis Dokter Umum/ Gigi/ Spesialis*)

Hari /Tanggal /k
41 4
/ r/--3 Desember 2017
Telah dilakukan pemeriksaan berkas dan proses kredensial oleh sub Komite
Kredensial Komite Medik RSUD Jaraga Sasameh Buntok, sesuai denga aturan yang
berlaku, dengan hasil sebagai berikut :

Nama Lengkap : dr. LEONARDUS P. LUBIS, Sp.OG

Strata Kedokteran : Spesialis Kandungan Dan Kebidanan A. RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI
Permohonan
No Rincian Kewenangan Klinis Disetuj
1 2 3 4
1 2 3
1 Pemeriksaan ANC 4 ✓

2 Keluarga Berencana 4
3 Abortus & Molahidatidosa 4 

4 Patologi Kehamilan 4
5 Patologi Persalinan 4
6 KET 4
7 Kista Ovarium 4
8 Kelainan Endokrin 4
9 Prolaps Uteri 4
10 Penanganan Tumor Ginekologi 4
11 Partus Spontan 4
12 Insersi / Ekstraksi IUD 4
13 Kuretase
14 Forcep Ekstraksi 4
15 Vakum Ekstraksi 4
16 Sterilisasi Minilaparostomi 4
17 Salpingo Ovarektomi 4
18 Sectio Sesarea 4 J
19 Histerektomi Transvaginal 4
20 Histerektomi Total 4

KETERANGAN: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.

Tingkat Kemampuan Mampu membuat diagnosis klinis
1 Tingkat Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Kemampuan 2 Mampu mendiagnosis klinis memutuskan dan mampu menangani
,

Tingkat Kemampuan problem itu secara mandiri hingga tuntas

Buntok,l, Desember 201 7

Ketua Sub Komi-te -densial
dr. DADAM )R0 N., Sp_21.)

*) Coret yang tidak perlu

Form rekom Kredensialing

KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH BUNTOK
Nomor : /Rekom/KOMED /RSUD.JS /XII/ 2017
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis
dan rincian kewenangan klinis
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. LEONARDUS P. LUBIS, Sp.OG sebagai dokter yang melamar untuk
menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas — berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan * rincian kewenangan klinis sebagai dokter Umum agar dapat
bekerja pada RSUD Jaraga Sasameh Buntok
1. yang bersangkutan telah cukup lama bekerja dan mengabdi di RSUD Jaraga Sasameh
Buntok;
2. yang bersangkutan dianggap mampu memenuhi kriteria dan persyaratan sebagai staf
medis di RSUD jaraga Sasameh Buntok;
3. yang bersangkutan dianggap memiliki kompetensi, kemampuan, dan keahlian yang
memenuhi persyaratan untuk di berikan Surat penugasan klinis beserta hak dan kewajiban sebagai
dokter Umum di RSUD Jaraga Sasameh Buntok.
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Buntok.23 Desember 201 7

Ketua Sub
Kornite -densial

)1(0 N., PD
/dr. DA1\-.

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Form Rekomendasi Kewenangan Klinis
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website : http://rsud-bimtokbarselkab.orgirsud-buntok
Email : rsnd.jaragasasameh.buntok(tDgmaileom

Nomor : /KOMED/RSUD.JS/XII/ 2017

Lampiran :-
Perihal : Pemberian Surat Penugasan klinis dan
Rincian kewenangan klinis sebagai staf
medis RSUD Jaraga sasameh

Kepada Yth :
Direktur RSUD Jaraga Sasameh
Di Tempat.

Dengan hormat.
Sehubungan dengan surat permohonan sdr dr. LEONARDUS P. LUBIS, Sp.OG
sebagai dokter Spesialis Kandungan Dan Kebidanan, yang mengajukan
permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk
menjadi staf medis di RSUD Jaraga Sasameh, setelah kami mengevaluasi
kelengkapan berkas - berkas permohonan, kompentensi, d an perilaku etis yang
bersangkutan, maka dengan ini d i rekomendasikan untuk memberikan rincian
kewenangan klinis dengan alasan:
1. yang bersangkutan telah cukup lama bekerja dan mengabdi di RSUD Jaraga
Sasameh Buntok;
2. yang bers angku tan dianggap ma mpu m em en uhi kriteri a d an p ersyaratan
sebagai staf medis di RSUD jaraga Sasameh Buntok;
3. yang bersangkutan dianggap memiliki kompetensi, kemampuan, dan keahlian
yang memenuhi persyaratan untuk di berikan Surat penugasan klinis beserta hak
dan kewajiban sebagai dokter Umum di RSUD Jaraga Sasameh Buntok.
Sebab itu diusulkan kepada Direktur, untuk dapat memproses dan memberikan
surat penugasan klinis, dan rincian kewenangan klinis sebagai staf medis pada
RSUD Jaraga Sasameh Buntok.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Buntok, 24 Desember 2017

Ketua Komite Medik

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok
Email : rsiuliarwasasamekbuntol~ ail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD JARAGA SASAMEH

Nomor : 108.q/400/RS.TU.I/1/2018

Tentang

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

SPESIALIS KANDUNGAN DAN KEBIDANAN

MENIMBANG 1. Guna mendukung kelancaran kegiatan pelayanan pada RSUD Jaraga

Sasameh Buntok, sebagai dasar pelayanan bagi staf medik fungsional,
dan atas rekomendasi dari Komite Medik RSUD Jaraga Sasameh
Buntok, maka di anggap perlu mengeluarkan surat penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis bagi Staf Medis pada RSUD Jaraga
S asameh Buntok.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui
Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4431);
2.Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun
1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara3637);
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 63 1 iMenkes/SK/IV/2005
tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN :

Pertama Memberikan Penugasan Klinis pada dr. LEONARDUS P. LUBIS, Sp.OG

sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. LEONARDUS P.
LUBIS, Sp.OG sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan
Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Runtok
Pada ja 119'2a I . 6 JanUar; t.

tiirr IARAGA
SASANIFII
„i Direktur,
,
LI MUM13. `
JARAGA

dr....LE()NARKS PANANGI.AN LUBIS. Sp.CPg

T.
(..)73 05-" ".'0050 .1 0-12
Lampiran I : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD JARAGA SASAMEH
Nomor 108.q /400/RS.TU.I/I/201 8
Tentang :
Rincian Kewenangan Klinis Umum
dr. LEONARDUS P. LUBIS, Sp.OG

A. KEWENANGAN KLINIS DI SETUJUI

Permohonan
No Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4
1 Pemeriksaan ANC 4
2 Keluarga Berencana 4
3 Abortus & Molahidatidosa 4
4 Patologi Kehamilan 4
5 Patologi Persalinan 4
6 KET 4
7 Kista Ovarium 4
8 Kelainan Endokrin
I 4
9 Prolaps Uteri 4
10 Penanganan Tumor Ginekologi 4
11 Partus Spontan 4
12 Insersi / Ekstraksi IUD 4
13 Kuretase 4
14 Forcep Ekstraksi 4
15 Vakum Ekstraksi 4
16 Sterilisasi Minilaparostomi 4
17 Salpingo Ovarektomi 4
18 Sectio Sesarea 4
19 Histerektomi Transvaginal 4
20 Histerektomi Total 4
KETERANGAN
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. Pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu secara mandiri hingga tuntas
UPT R:SUD A RAGA SAS A F,H
..„,,..---------
V 5 . N ,. ........:—
. : .fk,k4.
, ..:4,,---
,
,
.
, ViNi-!`-` r 1 - i V44....h e .,, .k,/d.:-.,-,
,- ., ,, <4 i•---1.3,, '''' -'.

LEONA RDLS PANANGIAN 1,17131 .Penara TK 1111.1d

1 ,
.' .:IP:19730522 700501 1 012