PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH
Jalan Patianorn Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website http:// rsud-jaragasasameh.barselkab.org/rsud-buntok
Email : rsud-jaragasasarneh.buntogmail.com

PERMOHONAN MEMPEROLEH
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/ BIDAN
Bersama ini saya :
1.Nama : RAYU WAHYUNI, AMK
2.Nomor STR :23 01 5 22 17 2116076
3.Kualifikasi : PK 2
Pendidikan Terakhir : D3 Keperawatan
Tingkatan Klinik
Jabatan Fungsional : Perawat Kontra .

4.Nomor Sertifikat Level

sccAlw /,2c)r
: gal-t iff <(7 c.2 /
/
Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinik sebagai perawat klinik level 2
(Dua) dengan Rincian Kewenangan Klinik sebagai berikut :
Standar Kom etensi PK 2
No Kewenangan Klinis
1. Melakukan komunikasi interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan
Keperawatan
a, Komunikasi Theraupetik
b. Komunikasi efektif terhadap pasien dan PPA
2. Melakukan praktek profsional berdasarkan etik legal & peka budaya
a. Dapat menjelaskan secara ilmiah setiap tindakan keperawatan
b. Menghormati hak privacy pasien
c. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
3. Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri
a. Mengantar pasien ke kamar operasi
b. Mengantar pasien ke ICU
c. Mengantar pasien pindah ke ruang Hemodialisa
d. Mengantar pasien ke ruang ranap biasa
e. Merujuk Pasien ke Rumah Sakit lain
f. Melakukan pemberian edukasi pasien
g. Melakukan penyeterilan alat
h. Melakukan perawatan luka bakar grade 1-2
i. Melakukan Bladder Training
4. Melaksanakan intervensi keperawatan secara kolaborasi
a. Melakukan Resusitasi jantung paru (CPR)
b. Menyiapkan pasien untuk pungsi Pleura
c. Melakukan perekaman EKG
d. Melakukan pemasangan Cateter
e. Melakukan pemasangan NGT
 f. Melakukan pemasangan syringe pump
g. Permintaan darah ke bank darah
h. Melakukan pengangkatan jahitan AFF Hecting
i. Mengantar pasien untuk pemeriksaan penunjang ke RS lain
j. Melakukan cek guia darah
k.Melakukan pendampingan dokter visite 1. Memasang Neck kolar
m. Memberikan obat-obat life saving
n. Menyiapkan alat Vena sectie
o. Melakukan rawat Luka operasi

5. Terlaksananya Evaluasi asuhan keperawatan

a. Mengkaji respon pasien terhadap pengobatan
b. Mengkaji respon pasien terhadap tindakan kep mandiri
c. Mengkaji respon pasien terhadap tindakan keperawatan kolaborasi
d. Mengevaluasi pemahaman pasien terhadap asuhan keperawatan
e. Mendokumentasikan pengkajian keperawatan
f. Mendokumentasikan masalah keperawatan
g. Mendokumentasikan rencana keperawatan
h. Mendokumentasikan intervensi keperawatan
i. Mendokumentasikan data evaluasi keperawatan
j. Melakukan perhitungan Stock Opname
k. Melakukan inventarisasi alat-alat kesehatan
1. Melakukan inventraisasi obat pada Emergency Kit

Lampiran :
1) l j a z ah
2) Surat Tugas
3) STR
4) SIPP
5) Sertifikat Perawat Klinik
Level 2

Disetujui Pemohon
RSUD JARAGA SASAMEH
Kepala Ruang Ramin

Nilu u u Eka kartini, S.Kep, Ns Rayu Wa yuni, AMK

NIP. 19800421 200501 2 014