PERMOHONAN MEMPEROLEH

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/ BIDAN

Bersama ini saya

1. Nama : Yohanes Faksi Nugroho
2. Nomor STR : 198804142010121002
3. Kualifikasi :
3.1. Pendidikan terakir : D3 Keperawatan
3.2. Tingkatan Klinik : PK I
3.3. Jabatan : Perawat Pelaksana

Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinik sebagai perawat klinik

level 2 ( dua ) dengan rincian kewenangan klinik sebagai berikut :

No Kewenangan klinik
1 Mengumpulkan data dasar untuk melengkapi pengkajian utama terdiri dari :
keluhan utama, tingkat kesadaran, TTV, BB,TB,Saturasi oksigen, penampilan
umum (kulit,bibir,mulut dan mata),gaya berjalan
2 Memenuhi kebutuhan oksigen
a. Melakukan pemasangan Oropharengeal Airway (OPA)
b. Melaksanakan penghisapan lendir melalui oral
c. Melakukan pengaturan posisi pada klien gangguan pernafasan
3 Memenuhi kebutuhan sirkulasi dan cairan
a. Melakukan persiapan alat pemasangan triple lumen
b. Melakukan persiapan alat pemasangan trombolitik stretokinase
c. Mengukur intake dan output cairan
4 Memenuhi kebutuhan nutrisi
a. Melakukan pemeriksaan gula darah dengan Glucometry
5 Memenuhi kebutuhan eliminasi
a. Melakukan perawaan condom catheter
b. Melakukan perawtan catheter urine
c. Melakukan pencegahan konstipasi
6 Memenuhi kebutuhan mobilisasi/pergerakan/immobilisasi
a. Melatih ambulasi dengan bantuan pada non patologis
b. Melakukan Range Of Motion (ROM)
c. Melakukan perubahan dan pengaturan posisi tidur
7 Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur
a. Melakukan latihan relaksasi nafas dalam
8 Memenuhi kebutuhan personal hygiene,integumen
a. Melaksanakan perineal hygiene/perineal hygiene
b. Melaksanakan kebersihan mata,hidung, dan telinga
c. Melakukan perawatan luka grade II
d. Melakukan perawatan luka post operasi diameter <5 cm
9 Memenuhi kebutuhan suhu tubuh normal
a. Melakukan pemberian antiperatik
10 Memenuhi keselamatan klien
a. Melakukan pencegahan jatuh : pemasangan bed, side rel, pemberian
tanda resiko jatuh)
b. Melakukan pemasangan matras anti dekubitus
11 Memenuhi kebutuhan dalam komunikasi
a. Memberikan informasi perencanaan pulang
b. Melakukan pelaksanaan pemulangan klien
12 Memenuhi kebutuhan spritual
a. Memfasilitasi klien untuk beribadah sesuai agama
13 Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan
a. Melakukan evaluasi terhadap respon klien dari hasil tindakan
keperawatan
b. Melakukan dokumentasi evaluasi respon klien setelah dilakukan
tindakan keperawatan
14 Melakukan rujukan tindakan keperawatan yang kompleks kepa perawat yang
mempunyai kompetensi lebih tinggi
15 Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat
a. Melakukan tindakan resusitasi jantung paru
16 Melakukan penyuluhan kesehatan dan konseling
a. Memberikan informasi kepada klien dan keluarga setiap akan melakukan
tindakan keperawatan
1 Penatalaksanaan pemberian obat kepada klien sesuai resep tenaga medis atau
obat bebas dan obat bebas terbatas.
a. Melakukan pemberian obat melalui rectal
Lampiran :

1. Ijasah
2. Surat perintah terakhir
3. STR
4. SIK
5. Sertifikat pelatihan BTCLS

Surakarta, Februari 2019

Disetujui Pemohon
Karu/ Yang ditugaskan

Sukito Yohanes Faksi

Pelda Nrp 21970054040576 NIP.198804142010121002

 KREDENSIAL PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/BIDAN

A. Identitas
1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Kualifikasi :
3.1. Pendidikan terakir : D3 Keperawatan
3.2. Tingkatan Klinik : PK III
3.3. Jabatan : Perawat Pelaksana

B. Proses kredensial

No Komponen Kredensial Hasil Keterangan

Ya Tidak
1 Portofolio
1.1. Ijasah
1.2. STR
1.3. SIK
1.4. Sertifikat Kompetensi
1.5. Pelatihan :
BTCLS

2 Kewenangan Klinis
2.1 Mengumpulkan data dasar untuk melengkapi
pengkajian utama terdiri dari : keluhan utama,
tingkat kesadaran, TTV, BB,TB,Saturasi oksigen,
penampilan umum (kulit,bibir,mulut dan
mata),gaya berjalan
2.2 Memenuhi kebutuhan oksigen
a. Melakukan pemasangan Oropharengeal
Airway (OPA)
b. Melaksanakan penghisapan lendir melalui
oral
c. Melakukan pengaturan posisi pada klien
gangguan pernafasan
2.3 Memenuhi kebutuhan sirkulasi dan cairan
a. Melakukan persiapan alat pemasangan
triple lumen
 b. Melakukan persiapan alat pemasangan
trombolitik stretokinase
c. Mengukur intake dan output cairan
2.4 Memenuhi kebutuhan nutrisi
a. Melakukan pemeriksaan gula darah
dengan Glucometry
2.5 Memenuhi kebutuhan eliminasi
a. Melakukan perawaan condom catheter
b. Melakukan perawtan catheter urine
c. Melakukan pencegahan konstipasi
2.6 Memenuhi kebutuhan
mobilisasi/pergerakan/immobilisasi
a. Melatih ambulasi dengan bantuan pada
non patologis
b. Melakukan Range Of Motion (ROM)
c. Melakukan perubahan dan pengaturan
posisi tidur
2.7 Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur
a. Melakukan latihan relaksasi nafas dalam
2.8 Memenuhi kebutuhan personal
hygiene,integumen
a. Melaksanakan perineal hygiene/perineal
hygiene
b. Melaksanakan kebersihan mata,hidung,
dan telinga
c. Melakukan perawatan luka grade II
d. Melakukan perawatan luka post operasi
diameter <5 cm
2.9 Memenuhi kebutuhan suhu tubuh normal
a. Melakukan pemberian antiperatik
2.10 Memenuhi keselamatan klien
a. Melakukan pencegahan jatuh :
pemasangan bed, side rel, pemberian
 tanda resiko jatuh)
b. Melakukan pemasangan matras anti
dekubitus
2.11 Memenuhi kebutuhan dalam komunikasi
a. Memberikan informasi perencanaan
pulang
b. Melakukan pelaksanaan pemulangan klien
2.12 Memenuhi kebutuhan spritual
a. Memfasilitasi klien untuk beribadah sesuai
agama
2.13 Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan
a. Melakukan evaluasi terhadap respon klien
dari hasil tindakan keperawatan
b. Melakukan dokumentasi evaluasi respon
klien setelah dilakukan tindakan
keperawatan
2.14 Melakukan rujukan tindakan keperawatan
yang kompleks kepa perawat yang mempunyai
kompetensi lebih tinggi
2.15 Memberikan tindakan pada keadaan gawat
darurat
a. Melakukan tindakan resusitasi jantung
paru
2.16 Melakukan penyuluhan kesehatan dan
konseling
a. Memberikan informasi kepada klien dan
keluarga setiap akan melakukan tindakan
keperawatan
2.17 Penatalaksanaan pemberian obat kepada
klien sesuai resep tenaga medis atau obat bebas
dan obat bebas terbatas.
a. Melakukan pemberian obat melalui rectal
 C. Hasil Kredensial
1. Belum semua kewenangan dapat diberikan sebagai berikut:
1.1. Kewenangan Klinis poin 1 sampai dapat diberikan dan
dilaksanakan
1.2. Kewenangan Klinis poin sampai dapat diberikan dan
dilaksanakan dengan supervisi

Proses Kredensial telah dilaksanakan sesuai dengan panduan komite Keperawatan

Nomer

Surakarta, Februari 2019

Perawat Pemohon Peer Grup

Nama : Nama : Sundariyati,S.kep.,Ns
Tanda tangan : Tanda tangan :

Mengetahui
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : Dwijani Rahajuningsih,s.Kep.,Ns Nama : Sukito,AMK
Tanda tangan : Tanda tangan :