KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH

Nomor: 54/RSSE-SK/DIR/V/2015
TENTANG
PENUGASAN KLINIS dr. Supardi
DI RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH SAMBAS
DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan “Good Clinical Governance”

di RS Santa Elisabeth Sambas, maka semua dokter yang
bekerja di RS harus mendapat Surat Penugasan berdasarkan
rekomendasi Komite Medik;
b. bahwa profesionalisme staf medis perlu ditingkatkan untuk
menjamin mutu pelayanan kesehatan dan Melindungi
keselamatan pasien;
c. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan melalui
Keputusan Direktur RS Santa Elisabeth Sambas.
Mengingat :
1. UndangUndang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-undang RI Nomor 36 Tahu 2009, tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medis di Rumah Sakit;
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 436/MENKES/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit;
 6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 81/MENKES/
SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber
Daya Manusia Kesehatan di Tingkat Propinsi, Kabupaten atau
Kotamadya serta Rumah Sakit;
7. Keputusan Badan Pengurus Yayasan Santa Elisabeth Hungaria
Sambas Nomor 04/YASEH-RSSE/SK/V/2015 tentang
Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Santa Elisabeth Hungaria
Periode 2015-2016;
8. Keputusan Badan Pengurus Yayasan Santa Elisabeth Hungaria
Nomor 05/YASEH-RSSE/SK/IV/2016 tentang Hospital
Bylaws (HBL) Rumah Sakit Santa Elisabeth;
9. Keputusan Badan Pengurus Yayasan Santa Elisabeth Hungaria
Sambas Nomor 01/YASEH/SK/VIII/2011 tentang Peraturan
Pokok Yayasan Santa Elisabeth;
10. Keputusan Badan Pengurus Yayasan Santa Elisabeth Hungaria
Nomor 02/YASEH-RSSE/SK/VIII/2011 tentang Struktur
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Santa Elisabeth.
Membaca : Rekomendasi Ketua Komite Medik RS Santa Elisabeth Sambas
tanggal 26 Mei 2015 tentang hasil kredensial pemberian
kewenangan klinis kepada dr. Supardi di Rumah Sakit Santa
Elisabeth.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : PENUGASAN KLINIS dr. Supardi DI RUMAH SAKIT SANTA
ELISABETH SAMBAS
Kedua : Dokter yang bersangkutan ditugaskan sebagai dokter umum di
Instalasi Gawat Darurat dan di Instalasi Rawat Inap RS Santa
Elisabeth Sambas.
Ketiga : Sehubungan dengan diktum pertama dan kedua, maka kepada
dokter ybs diberikan Kewewenang Klinis (Clinical Privilege) untuk
 memberikan pelayanan kepada pasien sebagaimana terlampir dan
merupakan bagian yang tak terpisahkan dalam keputusan ini.
Keempat : Selain kewenangan klinis sebagaimana dictum ketiga ybs
berwenang untuk:
1. Memberi pelayanan kesehatan dan konsultasi umum;
2. Memberikan asuhan medis, memberikan informasi dan Edukasi
kepada pasien tentang hak dan kewajibannya dan menjawab
pertanyaan yang berhubungan dengan kesehatan pasien.
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku terhitung mulai tanggal 1 Juni 2015
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan dilakukan perubahan dan penyesuaian sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Sambas
Pada tanggal : 29Mei 2015

dr. Frederick
Direktur,

Tembusan, Kepada Yth:

1. Ketua Yayasan Santa Elisabeth Hungaria
2. Seksi Pelayanan Medis;
3. Seksi Keperawatan;
4. Sub Bagian Administrasi & Umum
5. Sub Bagian Keuangan;
6. Para Dokter Jaga RS Elisabeth;
7. PERTINGGAL
Lampiran : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Nomor : 54/RSSE-SK/DIR/V/2015
TENTANG : PENUGASAN KLINIS dr. Supardi DI RUMAH SAKIT SANTA
ELISABETH SAMBAS
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER
UMUM

No Kewenangan Klinis Keterangan

A. PERSYARATAN DOKTER UMUM Ada TIDAK
1 Memiliki STR √
2 SIP √
3 Bersertifikat ACLS dan ATLS √
4 Memiliki Sertifikat Hiperkes √

YANG
B. JENIS TINDAKAN MEDIK
DISETUJUI
1 Pemasangan infuse √
2 Pemasangan NGT √
3 Pemasangan ETT √
4 Pemasangan Folley Catheter √
5 Pemasangan Spalk √
6 RJP √
7 Hecting √
8 Cross incision √
9 Ektirpasi clavus √
10 Needle decompression √
11 Ekstrasi kuku √
12 Wound Toilet √
13 Irigasi telinga √
14 Debridement √

Ditetapkan di : Sambas
Pada tanggal : 26 Mei 2015
Direktur,

dr. Frederick
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Nomor: 54/RSSE-SK/DIR/V/2015
TENTANG
PENAMBAHAN KEWENANGAN KLINIS dr. Supardi
DI RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH SAMBAS
DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan “Clinical Governance” yang

baik di RS Santa Elisabeth Sambas, maka semua dokter yang
bekerja di RS harus mendapat Surat Penugasan penambahan
dan/atau pengurangan kewenangan klinis berdasarkan
rekomendasi Komite Medik;
d. bahwa profesionalisme staf medis perlu ditingkatkan untuk
menjamin mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien
terjamin dan terlindungi;
e. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan melalui
Keputusan Direktur RS Santa Elisabeth Sambas.
Mengingat :
11. UndangUndang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
12. Undang-undang RI Nomor 36 Tahu 2009, tentang Kesehatan;
13. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah
Sakit;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medis di Rumah Sakit;
15. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 80 Tahun 2013
tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Fisioterapi;
 16. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 436/MENKES/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit;
17. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 81/MENKES/
SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber
Daya Manusia Kesehatan di Tingkat Propinsi, Kabupaten atau
Kotamadya serta Rumah Sakit;
18. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
375/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi
Fisioterapi;
19. Keputusan Badan Pengurus Yayasan Santa Elisabeth Hungaria
Nomor 04YASEH-RSSE/SK/V/2015 tentang Pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Santa Elisabeth Periode 2015- 2016;
20. Keputusan Badan Pengurus Yayasan Yayasan Santa Elisabeth
Hungaria Nomor 05/YASEH-RSSE/SK/IV/2016 tentang
Hospital Bylaws (HBL) Rumah Sakit Santa Elisabeth;
21. Keputusan Badan Pengurus Yayasan Yayasan Santa Elisabeth
Hungaria Nomor 01/YASEH/SK/VIII/2011 tentang Peraturan
Pokok Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth;
22. Keputusan Badan Pengurus Yayasan Yayasan Santa Elisabeth
Hungaria Nomor 02/YASEH-RSSE/SK-VIII/2011 tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Santa
Elisabeth.
Membaca : Rekomendasi tambahan kewenangan klinis dari Ketua Komite
Medik RS Santa Elisabeth Sambas tanggal 26 Mei 2015 tentang
hasil rekredensial pemberian kewenangan klinis kepada
dr. Supardi di Rumah Sakit Santa Elisabeth.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA
ELISABETH SAMBAS TENTANG PENAMBAHAN
KEWENANGAN KLINIS dr. Supardi DI RUMAH SAKIT
SANTA ELISABETH SAMBAS
Kedua : Dengan ditetapkannya rincian kewenangan klinis tambahan ini,
maka surat keputusan Direktur Nomor 54/RSSE-SK/DIR/V/2015
tentang Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis.
Ketiga : Dokter yang bersangkutan ditugaskan sebagai dokter umum
dengan kewenangan klinis pada Instalasi Pelayanan Instalasi Gawat
Darurat dan Instalasi Rawat Inap di RS Santa Erlisabeth Sambas.
Keempat : Sehubungan dengan diktum pertama dan ketiga, maka kepada
dokter ybs diberikan Kewewenang Klinis (Clinical Privilege) dan
rincian kewenangan klinis tambahan untuk memberikan pelayanan
kepada pasien sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang
tak terpisahkan dalam keputusan ini.
Kelima : Selain kewenangan klinis sebagaimana pada dictum ketiga yang
bersangkutan berwenang untuk:
3. Memberikan pelayanan medis dan memberikan informasi
kepada pasien tentang hak dan kewajibannya dan menjawab
pertanyaan yang berhubungan dengan kesehatan pasien.
4. Dapat merawat pasien di Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap
dan Klinik Rawat Jalan berdasarkan wewenang profesi yang
melekat pada jabatan tersebut.
Keenam : Keputusan ini mulai berlaku terhitung mulai tanggal 1 Juni 2015
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan dilakukan perubahan dan penyesuaian sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Sambas
Pada tanggal : 26 Mei 2015
Direktur,

dr. Frederick

Tembusan, Kepada Yth:

8. Ketua Yayasan Santa Elisabeth Hungaria
9. Seksi Pelayanan Medis;
10. Seksi Keperawatan;
11. Sub Bagian Administrasi & Umum
12. Sub Bagian Keuangan;
13. Para Dokter Jaga RS Elisabeth;
14. PERTINGGAL
Lampiran : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Nomor : 54/RSSE-SK/DIR/V/2015
TENTANG : PENAMBAHAN KEWENANGAN KLINIS dr. Supardi
DI RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH SAMBAS
DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL
PRIVILEGE)
Disetujui
No Prosedur Kemampuan Klinik
1 2 3 4
1 Inteprestasi EKG √
2 Kardioversi √
Pengobatan dan Perawatan Penyakit √
3
Endoktrin
4 Pengobatan penyakit Ginjal – Hipertensi √
5 Pengelolaan penyakit Pulmonologi √
6 Pengelolaan penyakit Tropic - Infeksi √
Pengelolaan penyakit √
7
Gastroenerohepatologi
8 Pengelalaan penyakit Kardiovaskular √
9 Pengelolaan penyakit Rematologi √
Pengelolaan penyakit Hematology – √
10
Onkologi
11 Pengelolaan penyakit Geriatric √
12 Pengelolaan penyakit Intoksikasi √
13 Pengelolaan penyakit Syok Sepsis √
14 Pengelolaan syok Kardiogenik √
15 Pengelolaan penyakit Syok Hipervolemik √
16 Punksi Sumsum Tulang √
17 Punksi Peura √
18 Punksi Ascites √
19 Pemasangan CVP √
20 Pengelolaan Renal Unit/Hemodialisa √
21 USG √
22 Echocardiography √
23 Kemotherapy √

KEWENANGAN TAMBAHAN
1 Assesmen Fungsi Sensori √
2 Assesmen Fleksibilitas &LGS √
3 Assesmen Kekuataan Otot √
4 Assesmen Kontrol Postur √
5 Asssmen Pensori-Persepsi & Praktis Anak √
 6 Assesmen Pola Jalan √
7 Assesmen Lokomotor √
8 Assesmen Kebugaran Kardiorespirasi √
9 Assesmen Gangguan Komunikasi √
10 Assesmen Fungsi Luhur √
11 Assesmen Fungsi Eksekusi √
12 Assesmen Fungsi Menelan √
13 Assesmen Aktifitas Sehari-hari √
14 Assesmen Fungsi Bladder √
15 Assesmen Neurogenic Bowel √
16 Peresapan & Check Out Ortosis UE/LE √
17 Peresapan & Check Out Prothesis √

Keterangan :
Tingkat Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teroritis;
Tingkat Keterampilan 2: Pernah melihat, atau didemonstrasikan
keterampilan ini;
Tingkat Keterampilan 3: Menerapkan di bawah supervisi;
Tingkat Keterampilan 4: Mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas.

Ditetapkan di : Sambas
Pada tanggal : 26 Mei 2015

dr. Bonefasius Bone, MM

Direktur,
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER YANG MENGAJUKAN : dr. Supardi
LULUSAN : Universitas Trisakti TAHUN : 2007
DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Disetujui
No Prosedur Kemampuan Klinik
1 2 3 4
1 Typhoid fever √
2 Gastritis √
3 Essential hypertension √
4 Secondary hypertension √
5 Pulmonary hypertension √
6 Infeksi Saluran napas atas √
7 Gastro enteritis √
8 Asma ringan √
9 Infeksi saluran kencing ringan √
10 Pharingitis √
11 Rhinitis √
12 Tonsilitis √
13 Food Alergi √
14 Acut Bronchitis √
15 Malaria √
16 Dysentry bacilli √
17 Cholera √
18 Pertussis √
19 Influenza √
20 Morbilli √
21 Mumps √

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai
penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi.
pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan
dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas
 Disetujui
Prosedur Kemampuan Klinik
No
1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru √
2 Penanganan sesak nafas ringan sampai berat √
(tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawat daruratan pada √
3 jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok √
5 Menjahit luka ringan sampai sedang √
Pemasangan tampon hidung bagian √
6 anterior
Partus normal dengan posisi kepala √
7 sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar √
9 Penanganan kejang √
Penanganan keracunan dan gigitan
10 binatang √
11 Penanganan awal trauma kepala √
12
Penanganan awal fraktur terbuka √
dan fraktur tertutup
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas
CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan
terapi sesuai dengan keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain
dengan fasilitas yang lebih
d. lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
e. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke
dokter spesialis sesuai
f. dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.

Sambas, ……/…../20
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Supardi ...........................................

Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Nomor : ..… / RSSE / …./ 20….
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran : 1(satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur RS Elisabeth
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat penugasan klinis dan Rincian
kewenangan klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.
Demikian Permohonan kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima
kasih.

Sambas, ……/…../20
Pemohon,

dr. Supardi
Nomor : … / KM- RSSE / …./ 20….
Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur RS Elisabeth
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan dr. Supardi dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di
Rumah Sakit. Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit untuk dapat
memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Sambas, ……/…../20
Hormat kami,

Ketua Komite Medik

Nomor : … / KM- RSSE / …./ 20….
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Supardi, sebagai dokter yang melamar untuk menjadi
staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis
dan kelengkapan berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan
ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum
memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
• ........................................................................................................................
• ........................................................................................................................
• ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Sambas, …../…../20
Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................
Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Nomor : /DIR/SK/ /20….

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Valentina Natasya Moenardi
DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit Santa
Elisabeth agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan
Klinis an. dr. Valentina Natasya Moenardi sebagai staf
medis Rumah Sakit Santa Elisabeth sebagaimana surat
Nomor: ………………tanggal……………………perihal :
Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Umum.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Santa Elisabeth
MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Badan Pengurus Yayasan Santa Elisabeth
Hungaria Nomor : 05/YASEH-RSSE/SK/IV/2016 tentang
Peraturan Internal Hospital ByLaws dan Peraturan Internal
Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Valentina Natasya
Moenardi sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada
dr. Valentina Natasya Moenardi sebagai dokter Rumah
Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Sambas
Pada tanggal : ...../......./.........

dr. Frederick
Direktur