SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT KARTIKA HUSADA

KABUPATEN KUDUS
NOMOR :800 / 025 / 2018

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(RKK) PERAWAT KLINIK II GIGI
RUMAH SAKIT KARTIKA HUSADA
KABUPATEN KUDUS

Menimbang : a. bahwa setiap tenaga kesehatan, termasuk tenaga keperawatan yang

bekerja melakukan praktik keperawatan harus sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan yang berlaku di Rumah Sakit Kartika
Husada Kudus;
b. bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan yang
optimal dan meningkatkan keselamatan pasien, perlu ditetapkan
Surat Penugasan Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinis (RKK).

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang - UndangRepublik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentangTenaga Kesehatan;
4. Undang - UndangRepublik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014
tentangKeperawatan;
5. Peraturan Menteri KesehatanRepublik Indonesia Nomor 49 Tahun
2013 tentang Komite Keperawatan;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1
Tahun 2001 tentang Pedoman Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Daerah;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun
2010 tentang Ijin Penyelenggaraan Praktik Keperawatan;
8. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2014 tentang Jabatan
Fungsional Perawat dan Angka Kreditnya;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor
1239/Menkes/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat;
10. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala
BKN Republik Indonesia Nomor 733/Menkes/SKB/VI/2002,
Nomor10 Tahun 2002 tentang Petunjuk Pelaksanaan Jabatan
Fungsional Perawat;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1280/Menkes/SK/X Tahun 2002 tentang Petunjuk Teknis Jabatan
Fungsional Perawat;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
558/Menkes/SK/VI Tahun 2002 tentangPola Karir Pegawai Negeri
Sipil di Jajaran Kesehatan;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045
Tahun 2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
15. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8 Tahun 2008
tentang Tata Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
 dan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jawa Tengah;
16. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2011
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit RS Kartika
Husada Kudus.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Pertama : Perawat yang tersebut di bawah ini :
Nama : Erni Dwi Astuti, AMKG
Tempat Tanggal Lahir : Kudus, 06 Agustus 1980
Nomor STR :14 04 5 1 1 12–0167513
Kualifikasi: Perawat Klinik II Gigi.

Kepada yang bersangkutan diberikan Surat Penugasan Klinis dan

Rincian Kewenangan Klinis di RS Kartika Husada Kudus;
Kedua : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan
untuk melaksanakan kegiatan profesinya di RS RS Kartika Husada
Kudus, sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir;
Ketiga : Rincian Kewenangan Klinis dapat ditambah atau dikurangi atas
rekomendasi Tim Ad Hoc Kredensial Keperawatan atau Mitra Bestari
(Peer Group);
Keempat : Surat Penugasan Klinis ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun
sejak ditetapkan;
Kelima : Apabila dikemudian hari ditemukan kekeliruan, maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kudus
Tanggal : 1 Januari 2018

Kepala Rumah Sakit RS Kartika Husada

dr. Anggoro DP
NIP. 198305102009121001

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Bidang Keperawatan dan Penunjang Non Medik;
2. Kepala Bagian Tata Usaha;
3. Yang bersangkutan;
4. Arsip.
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala RS Kartika Husada
Nomor : 800 / 025 / 2016
Tanggal : 1 Januari 2018

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (RKK)

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis (RKK) untuk PERAWAT KLINIK II GIGI dalam
menjalankanprosedurkerja di RS Kartika Husada Kudus, diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan penuh tanggungjawab, mentaati etik dan disiplin
profesi. Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama : Erni Dwi Astuti, AMKG

Tempat, Tanggallahir : Kudus, 06 Agustus 1980
Nomor STR : 14 04 5 1 1 12 –
0167513
Kualifikasi : Perawat Klinik II Gigi.

Adapun Rincian Kewenangan Klinis (RKK) adalah sebagai berikut :

A. Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri
Disetujui
No RincianKewenanganKlinis
Mandiri DenganSupervisi
1
Melakukan pengkajian √
2
Merumuskan diagnosa keperawatan √
3
Merencanakan tindakan keperawatan √
4
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan √
5
Mengidentifikasi resiko pasien jatuh √
6
Melakukan pencegahan pasien jatuh √
7
Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi nasokomial √
8
Mengkaji nyeri √
9
Melakukan teknik relaksasi dan distraksi √
10
Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir (handwash) √
11
Mencuci tangan dengan cairan desinfektan (handsrub) √
12
Mencuci tangan steril √
13
Memasang dan melepas masker √
14
Memasang dan melepas sarung tangan steril √
15
Menjaga kebersihan lingkungan pasien √
16
Mengatur posisi semifowler √
17
Mengatur posisi fowler √
18
Memindahkan pasien dari kursi roda ke dental unit dan
sebaliknya √
19
Melakukan pengukuran Tanda – tanda Vital (TTV) √
20
Mendokumentasikan hasil pengukuran Tanda - tanda Vital
(TTV) √
21
Melakukan pemeriksaan gigi dan mulut √
22
Melakukan pembersihan karang gigi (scalling) √
23
Melakukan topical aplikasi √
24
Melakukan fissure sealant √
25
Melakukan oral hygiene √
26
Memberikan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada individu √
Melakukan serah terima pasien pre operatif dengan Instalasi
27
Gawat Darurat (IGD), Intensif Care Unit (ICU) dan Instalasi
Rawat Inap (IRI) √

28
Melakukan serah terima pasien post operatif dengan petugas √
 Instalasi Gawat Darurat (IGD), Intensif Care Unit (ICU),
Instalasi Rawat Inap (IRI)
29 Melakukan prosedur sign in √
30 Melakukan prosedur time out √
31 Melakukan prosedur sign out √
32 Melakukan perawatan intra operatif √
33 Melakukan perawatan post operatif di Recovery Room √
34 Melakukan penilaian Aldrete Score √
35 Melakukan penilaian Bromage Score √
36 Melakukan Triple Manuver (Head til, Chin lift, Jaw trust ) √
37 Melakukan pemantauan hemodinamik √
38 Menilai tanda – tanda dehidrasi √
39 Mempersiapkan mesin anastesi √
40 Mengontrol persediaan obat-obatan dan cairan √
Mempersiapkan sarana prasarana anestesi berdasarkan jadwal,
41 waktu √
dan jenis operasi
42 Memakai topi dan masker operasi √
43 Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) √
44 Memakai sarung tangan operasi √
45 Melakukan pengaturan posisi pasien operasi √
46 Penanganan pasien meninggal di meja operasi √
47 Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis √
Melakukan pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar √
48
operasi

B. Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi

Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis MandiriDenganSupervisi
√
1 Memberikanoksigen dengan nasal canule
√
2 Memberikan obat per oral
Melakukan pelarutan sediaan Intra Vena dalam bentuk serbuk ke pelarut yang sesuai
3 Memberikan obat Intra Vena(IV) √
4 Memberikan obat Intra Vena(IV) melalui selang infus Memberikan obat Intra Muskuler (IM)√
5 Memberikan obat Sub Cutan (SC) Memberikan obat Intra Cutan (IC) √
6 Mengisi formulir permintaan pemeriksaan diagnostik √
7 √
8 √

9 √
(laboratorium, rontgen, USG, dll)
10 Melakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP) √
11 Mendampingi pasien untuk konsultasi √
12
Memberikan Oksigen dengan Rebreathing Mask √
13
Memberikan Oksigen dengan Non Rebreathing Mask √
14
Melakukan suction lewat mulut atau hidung √
Menyiapkan pasien dan alat untuk pemasangan Endotracheal √
15
Tube (ETT) √
16
Membantu pelaksanaan anastesi √
17
Membantu pemasangan alat monitoring non invasif Membantu pemasangan alat monitoring
√ invasif Memasang
18
Memasang Naso Gastric Tube (NGT) √
19
Memasang infus
20 √
21 √
 22
Memasang Syringe Pump √
23
Memasang Infus Pump √
24
Memfasilitasi pasien untuk permintaan darah √
25
Membaca dan melaporkan hasil pemeriksaan penunjang √
26
Pengelolaan pasien dengan penyakit menular √
27
Memberikan obat sedatif √
28
Memberikan obat anestesi √
29
Memberikan obat – obat Emergency dan Life Saving √

Demikian Rincian Kewenangan Klinis (RKK) ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan tugas sebagai PERAWAT KLINIKII GIGI, dengan ketentuan tidak diperkenankan
melakukan prosedur di luar Rincian Kewenangan Klinis, kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Direktur
Rumah Sakit Kartika Husada Kudus

dr. Anggoro DP
NIP. 198305102009121001