Keputusan Direktur Rumah Sakit Santa Elisabeth Dr. Yolanda
Keputusan Direktur Rumah Sakit Santa Elisabeth Dr. Yolanda
Nomor: 42/RSSE-SK/DIR/V/2016
TENTANG
PENUGASAN KLINIS dr. Yolanda Edith Pratiwi
DI RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH SAMBAS
DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : PENUGASAN KLINIS dr. Yolanda Edith Pratiwi DI RUMAH
SAKIT SANTA ELISABETH SAMBAS
Kedua : Dokter yang bersangkutan ditugaskan sebagai dokter umum di
Instalasi Gawat Darurat dan di Instalasi Rawat Inap RS Santa
Elisabeth Sambas.
Ketiga : Sehubungan dengan diktum pertama dan kedua, maka kepada
dokter ybs diberikan Kewewenang Klinis (Clinical Privilege) untuk
memberikan pelayanan kepada pasien sebagaimana terlampir dan
merupakan bagian yang tak terpisahkan dalam keputusan ini.
Keempat : Selain kewenangan klinis sebagaimana dictum ketiga ybs
berwenang untuk:
1. Memberi pelayanan kesehatan dan konsultasi umum;
2. Memberikan asuhan medis, memberikan informasi dan Edukasi
kepada pasien tentang hak dan kewajibannya dan menjawab
pertanyaan yang berhubungan dengan kesehatan pasien.
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku terhitung mulai tanggal 10 Mei 2016
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan dilakukan perubahan dan penyesuaian sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Sambas
Pada tanggal : 30 Mei 2016
dr. Frederick
Direktur,
YANG
B. JENIS TINDAKAN MEDIK
DISETUJUI
1 Pemasangan infuse
2 Pemasangan NGT
3 Pemasangan ETT
4 Pemasangan Folley Catheter
5 Pemasangan Spalk
6 RJP
7 Hecting
8 Cross incision
9 Ektirpasi clavus
10 Needle decompression
11 Ekstrasi kuku
12 Wound Toilet
13 Irigasi telinga
14 Debridement
Ditetapkan di : Sambas
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Direktur,
dr. Frederick
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Nomor: 43/RSSE-SK/DIR/V/2016
TENTANG
PENAMBAHAN KEWENANGAN KLINIS dr. Yolanda Edith Pratiwi
DI RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH SAMBAS
DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
dr. Frederick
KEWENANGAN TAMBAHAN
1 Assesmen Fungsi Sensori
2 Assesmen Fleksibilitas &LGS
3 Assesmen Kekuataan Otot
4 Assesmen Kontrol Postur
5 Asssmen Pensori-Persepsi & Praktis Anak
6 Assesmen Pola Jalan
7 Assesmen Lokomotor
8 Assesmen Kebugaran Kardiorespirasi
9 Assesmen Gangguan Komunikasi
10 Assesmen Fungsi Luhur
11 Assesmen Fungsi Eksekusi
12 Assesmen Fungsi Menelan
13 Assesmen Aktifitas Sehari-hari
14 Assesmen Fungsi Bladder
15 Assesmen Neurogenic Bowel
16 Peresapan & Check Out Ortosis UE/LE
17 Peresapan & Check Out Prothesis
Keterangan :
Tingkat Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teroritis;
Tingkat Keterampilan 2: Pernah melihat, atau didemonstrasikan
keterampilan ini;
Tingkat Keterampilan 3: Menerapkan di bawah supervisi;
Tingkat Keterampilan 4: Mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas.
Ditetapkan di : Sambas
Pada tanggal : 30 Mei 2015
dr. Frederick
Direktur,
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER YANG MENGAJUKAN : dr. Yolanda Edith Pratiwi
LULUSAN : Universitas Trisakti TAHUN : 2014
DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Disetujui
No Prosedur Kemampuan Klinik
1 2 3 4
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonary hypertension
6 Infeksi Saluran napas atas
7 Gastro enteritis
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran kencing ringan
10 Pharingitis
11 Rhinitis
12 Tonsilitis
13 Food Alergi
14 Acut Bronchitis
15 Malaria
16 Dysentry bacilli
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbilli
21 Mumps
Sambas, ……/…../20
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
2. ...................................................
Nomor : ..… / RSSE / …./ 20….
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran : 1(satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur RS Elisabeth
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat penugasan klinis dan Rincian
kewenangan klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.
Demikian Permohonan kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima
kasih.
Sambas, ……/…../20
Pemohon,
Kepada Yth,
Direktur RS Elisabeth
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan dr. Supardi dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di
Rumah Sakit. Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit untuk dapat
memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
Sambas, ……/…../20
Hormat kami,
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Supardi, sebagai dokter yang melamar untuk menjadi
staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis
dan kelengkapan berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan
ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum
memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
• ........................................................................................................................
• ........................................................................................................................
• ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Sambas, …../…../20
Ketua Sub Komite Kredensial
.......................................
Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Nomor : /DIR/SK/ /20….
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Valentina Natasya Moenardi
DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit Santa
Elisabeth agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan
Klinis an. dr. Valentina Natasya Moenardi sebagai staf
medis Rumah Sakit Santa Elisabeth sebagaimana surat
Nomor: ………………tanggal……………………perihal :
Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Umum.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Santa Elisabeth
MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Badan Pengurus Yayasan Santa Elisabeth
Hungaria Nomor : 05/YASEH-RSSE/SK/IV/2016 tentang
Peraturan Internal Hospital ByLaws dan Peraturan Internal
Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Valentina Natasya
Moenardi sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada
dr. Valentina Natasya Moenardi sebagai dokter Rumah
Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : Sambas
Pada tanggal : ...../......./.........
dr. Frederick
Direktur