ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN CKS

Untuk memenuhi tugas praktek klinik keperawatan komunitas

Yang dibina oleh Bapak Tufan Arif

DEVI KARTIKA SARI

NIM. P17210183071

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

1
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
IDENTITAS PASIEN Tanggal :
No.reg :
Nama : Tn. D Tgl lahir Usia: 50th Jenis Kelamin:
12 /07  Pria
/1980 ●Wanita
Alamat : Jl. Simpang balapan no.4A Malang Agama: Jenis pembayaran:
Islam
Waktu kedatangan : Waktu Dead On Arrival (DOA):
diperiksa  Denyut nadi (-)
:  Refleks cahaya (-/-)
 EKG Asistole
Jam Penentuan Kematian:

Jenis Kasus : Tanggal dan jam Kejadian: Kondisi Diantar oleh:

● Trauma Tempat Kejadian: kedatangan: ● Ambulance
Mekanisme Cedera:  Sadar  keluarga
 Non ●Tidak sadar  datang sendiri
Trauma  Rangsang  polisi
verbal  lain2
 Rangsang :_________
nyeri
Informasi diperoleh dari :  pasien ● keluarga, nama : Ny. D  orang lain , nama :
________________

FALSE
TRIASE / RESUSITA NON
EMERGENCY URGENT EMERGEN
KATEGORI SI URGENT
CY
JALAN NAPAS  Sumbatan  Stridor/disstres ● Bebas  Bebas  Bebas
 Henti  Napas ● Napas  Napas  Napas
Napas >32x/menit 24-32 Normal Normal 16-
PERNAPASAN  Napas  Wheezing x/menit 16-20 20 x//menit
<10x/menit  x//menit
 Sianosis Wheezing
SIRKULASI  Henti  Nadi tidak ●Nadi  Nadi  Nadi
Jantung teraba/lemah 100-150 Normal Normal
 Nadi tidak  Bradikardia x/menit   Luka
teraba/lemah (<50x/mnt)  TD Perdaraha Ringan
 Pucat  Takikardia Sistole n Ringan
● Akral (>150x/mnt) >160  Cedera
Dingin  Pucat mmHg Kepala
 GDA < 80  Akral Dingin  TD ringan
mg/dl  CRT >2 setik Diastole 
 GDA ●TD Sistole <100 >100 Muntah /
>200 mg/dl mmHg mmHg diare tanpa
2
  Kejang ●TD Diastole <60  dehidrasi
mmHg Perdaraha  Nyeri
● Nyeri akut (>8) n sedang ringan
● Perdarahan akut  Muntah
 multiple Fraktur
● Suhu >39 C dehidrasi
 Kejang
tapi sadar
 Nyeri
Sedang
 GCS <9 ●GCS 9-12  GCS  GCS 15  GCS 15
DISABILITY
>12
AREA P1 P2 P3
1 MENIT 10 60 MENIT
RESPON TIME
MENIT
Pengkajian Perawat, jam: Riwayat Penyakit Dahulu:
Keluhan utama (SAMPLE):  TB  Kanker 
Infark Miokard
 PPOK  Hepatitis 
Peny.Jantung
 DM  Hipertensi 
Stroke
 Kejang  Asma 
Lain2:___________
Riwayat Pemakaian Alkohol:
 YA ●TIDAK Jml/hri:
Riwayat Merokok:
●YA TIDAK Jml/hri:
Riwayat Alergi:
 YA ● TIDAK Jenis
Alergi:
TD: 90/60 Nadi: SUHU: TB: 170 cm / BB: 67
mmHg 120x/menit 38℃ Kg
GDA: mg/dl SaO2: 90 % Skala Nyeri 8 Status Gizi: Baik
Skala Nyeri Untuk Umur < 9 Tahun: NILAI
Skala Nyeri Untuk Umur > 9 SKALA
Tahun: NYERI:
0
(Tidak Nyeri)
 1-3
(Ringan)
 4-6
(Sedang)
 7-10
(Berat)
Diagram kode diagram
A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi

3
 P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato,
amputasi, perubahan
warna)
Ket: ____

Pemeriksaan fisik head to toe) (DCAPBTLS): (D=Deformitas, C=Contution, A=Abration,

P=Penetration, B=Burns, T=Tenderness, L=Laceration, S=Swelling)

A. Kepala : Terdapat lesi dikulit kepala, rambut kotor

B. Leher : Tidak ada kaku kuduk

C. Bahu : Normal

D. Dada : Terdapat luka

E. Perut : Normal

F. Genitalia : Normal
4
G. Punggung : Normal (Tidak ada lesi dan kulit bersih)

H. Panggul : Normal

I. Tangan : Normal (Tidak ada oedema)

J. Kaki: Normal (Tidak ada oedema)

Penilaian Resiko Jatuh

MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.
1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 -
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah lansia Tidak 0 -
memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan: -
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0 -
terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: -
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)
6. Status Mental -
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total Nilai -

5
Keterangan:
Nilai MFS Tindakan
Tingkatan
Risiko
Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
Pemeriksaan diagnostic jam : RENCANA PROSEDUR
 tidak ada  USG  orofaringeal airway  terapi nasogastrik
● darah lengkap X Ray  nasofaringeal airway ● kateter urin
 BUN  MRI  intubasi ETT  kateter vena sentral
 enzim jantung  CT scan (CVP)
 glukosa ● lain-lain  terapi oksigen  perawatn Ob/Gyn
 tes fungsi hati  urinalisis  terapi nebulizer  perawatan
 gas darah arteri  tes kehamilan orthopedic
 alcohol dalam darah  oksmetri nadi  CPR  terapi trombolitik
 HIV serologi  EKG  IV fluid  perawatan luka
 DC shock lain-lain :

RENCANA TERAPI MEDIKASI:

DIAGNOSIS MEDIS: CKS

DIAGNOSIS
KEPERAWATA
N:

1. Gangguan integritas kulit jaringan b.d prubahan sirkulasi d.d

kerusakan jaringan atau lapisan kulit
2. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
3. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan sensoti persepsi

6
 PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI
JAM TINDAKAN

08.10 1. Melakukan perawatan luka

a. Mengkaji karakterisitik luka
- Warna : Kemerahan
- Tidak berbau
b. Membersihkan luka dengan Nacl 0,9%
c. Anastesi luka dengan menggunakan lidocaine
d. Melakukan tindakan cross insisi
e. Menekan luka dengan menggunakan betadine
f. Menutup luka dengan menggunakan kain kassa steril kemudian
rekatkan dengan plester
g. Mengontrol luka setiap hari

1. Observasi tanda-tanda vital

08.30
TD : 90/60 mmHg
N : 120 x/menit
CRT : 4 detik,
S : 36 C
GCS : 212
2. Catat keluhan nyeri, lamanya
3. Mengkaji tingkat nyeri
4. Melakukan latihan nafas dalam ke pasien

09.00 1. Menaikkan kepala dengan sudut 15o-45o tanpa bantal dan posisi

netral

09.15 1.  Atur posisi klien dengan posisi semi fowler (15o – 45o) jika sudah sadar

1. Atur posisi klien dan ubahlah secara teratur tiap dua jam sekali bila tidak
10.00
7
 ada kejang.
2. Bantu klien dalam gerakan-gerakan kecil secara pasif apabila kesadaran
menurun dan secara aktif bila klien kooperatif.
3. Berikan motivasi dan latihan pada klien dalam memenuhi kebutuhan
sesuai kebutuhan.

EVALUASI Subjektif : Pasien mengatakan nyeri di kepala

Objektif :
1. Airway
Menaikkan kepala dengan sudut 15o-45o tanpa bantal dan posisi
netral

2. Breathing
RR 28x/menit

3. Circulation
TD : 90/60 mmHg
N : 120 x/menit

8
 CRT : 4 detik,
S : 36 C
GCS : 212

4. Disability
Kesadaran pasien tidak sadar dengan GCS E2 V1 M2

5. Eksposure
Terdapat luka di kepala

PERAWATAN  Rawat ●Rawat Inap Pulang   Meninggal

LANJUTAN Jalan Paksa dirujuk
Bila Rawat Jalan/pulang paksa, Tanggal: Jam: Vital Sign Sebelum
transfer/rujuk/pulang
Bila Rawat Inap, Transfer ke Ruang: :
TD: 90/60 mmhg
Bila Meninggal, Tanggal: Jam:
Penyebab: Nadi: 120x/menit

RR: 28 x/menit

Suhu: 38℃
Bila dirujuk/alih rawat, Tanggal: Jam:
SpO2: 90%

GCS: 212

Malang,

Ttd Perawat

( Devi Kartika Sari)

9
22