KASUS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TRIAGE EDEMA PARU

UNTUK MEMENUHI NILAI MATA KULIAH GAWAT DARURAT

Dosen Pembimbing :
Taufan Arif, S.Kep, Ns, M.Kep MS

Oleh :
Bayu Ghiffari / P17211204121
Selfia Andriani / P17211204129
Sesilia Marsha Kristiawan / P1721204144

SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES MALANG
2022

1
Kasus
Asuhan keperawatan ini dilakukan diruang ICCU RSUD. Prof. Dr. W.Z. Johannes Kupang.
Ny. S. Q berumur 57 tahun, dengan alamat Penfui, , beragama Islam,pekerjaan IRT. Masuk rumah
sakit pada tanggal 06 Juli 2019 jam 19.50 WITA melalui IGD dengan keluhan sesak napas, pasien dgi
beri penanganan therapy oksgen nasal canule 4 lpm, melakukan EKG, diberikan therapy IVFD Nacl
0,9 % 500/24 jam, dengan diagnosa Accute Lung Oedema ( ALO ) atau Eema Paru , saat dikaji pasien
dalam keadaan tidak mampu berespon terhadap lingkungan sekitar. Hasil pengkajian Pasien mengeluh
sesak napas, dan jantung berdebar - debar Pasien mengatakan merasakan sesak nafas ± 1 jam di
rumah sebelum MRS. Pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Prof Dr. W. Z Johannes Kupang, saat
tiba diruang IGD pasien langsung diberi penanganan : Therapy oksigen nasal canul 4 lpm,melakukan
EKG, diberikan therapy IVFD Nacl 0.9% 500cc/24 jam.
Selanjutnya pasien di rawat diruang rawat inap saat dikaji pasien mngatakan sesak napas
berkurang, nyeri perut kuadran kiri bawah, dengan skala nyeri 4, pasien juga mengatakan nyeri ulu
hati, pasien juga merasakan lelah dan capek, O2 nasal canule sementara diaff, posisi tidur pasien semi
fowler dan pasien tampak lemah.Pasien mengatakan ada riwayat Hipertensi dan tidak pernah
dikontrol, juga ada riwayat pembengkakan Jantung sejak tahun 2018 tapi tidak terkontrol.Pasien
mengatakan dalam keluarga ada yang menderita Hipertensi yaitu suami dan anak.

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS PASIEN Tanggal : 14 Mei 2022
No.reg : 0897xxxx
Nama : Ny.S Tgl lahir Usia: 57 tahun Jenis Kelamin:
1/03/  pria wanita
1965
Alamat : jln bandung no 86 Agama: Islam Jenis pembayaran: bpjs

Waktu kedatangan : Waktu Dead On Arrival (DOA): -

diperik  Denyut nadi ()
sa :  Refleks cahaya ( )
09.00  EKG Asistole
WIB Jam Penentuan Kematian:

Jenis Kasus : Tanggal dan jam Kejadian: Kondisi Diantar oleh:

Trauma Tempat Kejadian: kedatangan:  Ambulance
Mekanisme Cedera:  sadar keluarga
✓ Non Trauma  tidak sadar  datang
 rangsang
sendiri
verbal  polisi
 rangsang nyeri

lain2 :_______
__
Informasi diperoleh dari : pasien  keluarga, nama :_________________  orang lain , nama : ________________

FALSE
RESUSITA NON
TRIASE/KATEGORI EMERGENCY URGENT EMERG
SI URGENT
ENCY
JALAN NAPAS  Sumbatan  Stridor/disstres  Bebas Bebas  Bebas
 Henti  Napas  Napas 24- Napas  Napas
Napas >32x/menit 32 x/menit Normal 16- Normal
PERNAPASAN  Napas  Wheezing  Wheezing 20 x//menit 16-20
<10x/menit x//menit
 Sianosis
SIRKULASI  Henti  Nadi tidak  Nadi 100- Nadi  Nadi
Jantung teraba/lemah 150 x/menit Normal Normal
 Nadi tidak  Bradikardia  TD Sistole   Luka
teraba/lemah (<50x/mnt) >160 mmHg Perdarahan Ringan
 Pucat  Takikardia  TD Ringan

2
  Akral (>150x/mnt) Diastole  Cedera
Dingin  Pucat >100 mmHg Kepala
 GDA < 80  Akral Dingin  Perdarahan ringan
mg/dl  CRT >2 setik sedang  Muntah /
 GDA  TD Sistole <100  Muntah diare tanpa
>200 mg/dl mmHg  dehidrasi dehidrasi
 Kejang  TD Diastole <60  Kejang  Nyeri
mmHg tapi sadar ringan
 Nyeri akut (>8) Nyeri
 Perdarahan akut Sedang
 multiple Fraktur
 Suhu >39 C
 GCS <9  ✓ GCS 9-12  GCS >12 GCS 15  GCS
DISABILITY
15
AREA P1 P2 P3
RESPON TIME 1 MENIT 10 MENIT 60 MENIT
Pengkajian Perawat, jam: Airway (jalan napas) pasien merasakan Riwayat Penyakit Dahulu:
sesak napas, RR 19 x/menit, tarikan napas normal dengan irama  TB  Kanker  Infark
napas teratur, pasien tidak batuk, auskultasi bunyi napas ronchi , Miokard
tekanan darah 170/100 mmHg, Nadi kuat dan teratur dengan  PPOK  Hepatitis 
frekuensi 80x/menit,suhu: 36,70C. Ekstremitas dingin, ada nyeri dada Peny.Jantung
 DM Hipertensi  Stroke
di sebelah kiri menyebar ke tangan kiri seperti ditusuk - tusuk dan
 Kejang  Asma 
hilang timbul, warna kulit pucat,turgor kulit baik, capilari refill time
Lain2:___________
<3 detik, mukosa mulut lembab, terdapat edema pada tungkai kiri Riwayat Pemakaian Alkohol:
derajat I, kebutuhan nutrisi: makan 10 sdm, minum 500 cc,  YA TIDAK Jml/hri:
parenteral:NacL 0,9% 14 tetes per menit 500cc/24 jam, Riwayat Merokok:
eliminasi:BAK melalui kateter warna urin kuning pekat 660 cc/7jam,  YA TIDAK Jml/hri:
tidak ada nyeri saat BAK, tidak ada keluhan nyeri pinggang, BAB
tidak teratur ( saat pengkajian pasien belum BAB dari hari yang Riwayat Alergi:
lalu ), bising usus 20x/menit (normal 5-30x/menit), tingkat kesadaran:  YA TIDAK Jenis Alergi:
Composmentis, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya positif pada mata
kiri dan kanan, GCS:E4-M5-V6 jumlah nilai 15.

Keluhan utama (SAMPLE): Pasien mengeluh sesak napas, dan

jantung berdebar - debar Pasien mengatakan merasakan sesak nafas ±
1 jam di rumah sebelum MRS.

TD: 170/100 mmHg Nadi: 80 x/menit SUHU: 37̊ TB: cm / BB:

C Kg
SaO2: 94% Skala Nyeri (0- Status Gizi:cukup
GDA: mg/dl
10): 4
Skala Nyeri Untuk Umur < 9 Tahun: NILAI
Skala Nyeri Untuk Umur > 9 Tahun: 4 SKALA
NYERI:
0
(Tidak
Nyeri)
 1-3
(Ringan)
 4-6
(Sedang)
 7-10
(Berat)
Diagram kode diagram
A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure
ulcer
R : Rash

3
 S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato,
amputasi,
perubahan warna)
Ket: ____

Pemeriksaan fisik head to toe) (DCAPBTLS): (D=Deformitas, C=Contution, A=Abration, P=Penetration, B=Burns,
T=Tenderness, L=Laceration, S=Swelling)

A. Kepala

Tidak ada lesi seperti luka/bengkak pada kepala, rambut pendek beruban, sedikit kotor dan mukosa

mulut lembab

B. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tyroid, N.X (vagus) tidak dapat dinilai

C. Bahu

Tidak ada kelainan atau Lesi pada bahu

D. Dada:

I : Tidak simetris antara yang kiri dengan yang kanan, terdapat edema pada tungkai kiri derajat I,

P : Ekstremitas dingin, ada nyeri dada di sebelah kiri menyebar ke tangan kiri seperti ditusuk - tusuk

dan hilang timbul

E. Perut

I : Perut tidak buncit, kulit perut tampak kering

4
 P : tidak ada nyeri tekan

P : Timpani

A : Irama bising usus 20 x/menit

F. Genitalia

Bersih

G. Punggung

Tidak ada kelainan

H. Panggul

Tidak ada kelainan

I. Tangan

Tidak ada kelainan

J. Kaki

Tidak ada kelainan

Penilaian Resiko Jatuh

MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.
1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak 0 0
bulan terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih Tidak 0 15
dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan: 0
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia terpasang Tidak 0 20
infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0
- bed rest 0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6. Status Mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 25

5
Keterangan:
Nilai MFS Tindakan
Tingkatan Risiko
Tidak berisiko 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
Pemeriksaan diagnostic jam : RENCANA PROSEDUR
tidak ada  orofaringeal airway  terapi nasogastrik
 USG  nasofaringeal airway  kateter urin
darah lengkap  X Ray  intubasi ETT  kateter vena sentral
 BUN  MRI (CVP)
 enzim jantung  CT scan  terapi oksigen  perawatn Ob/Gyn
 glukosa lain-lain : kolesterol  terapi nebulizer  perawatan orthopedic
 tes fungsi hati  urinalisis  CPR  terapi trombolitik
 gas darah arteri  tes kehamilan  IV fluid  perawatan luka
 alcohol dalam darah  oksmetri nadi  DC shock lain-lain :
 HIV serologi EKG

RENCANA TERAPI MEDIKASI:

NamaTerapi Dosis Rute Pemberian Waktu Pemberian Indikasi
1. IVFD Nacl 0,9%
Dosis : 500cc/24 jam
Indikasi : Infus Mengatur cairan tubuh,mengatur kerja dan fungsi otot jantung,mendukung
metabolisme tubuh, merangsang kerja saraf
2. Forosemide 20 mgm
Dosis : 20 - 20 – 0 dengan rute pemberian IV
Waktu pmeberian : 18.00
Indikasi : Membantu membuang cairan atau garam didalam tubuh melalui urine dan
meredakan pembengkakan yang disebabkan oleh gagal jantung.
3. Ranitidine 25mg
Dosis : 2 x 1 Amp dengan rute pemberian IV
Waktu pemberian : 18.00
Indikasi : Menurunkan kadar Asam Lambung
4. Spironolacton 25 mg
Dosis : 0 - 25 - 0 dengan rute pemberian Oral
Waktu pembiran : 14.00
Indikasi : Mengobati tekanan darah tinggi dan juga mengobati pembengkakan di salah satu
bagian tubuh yang disebabkan oleh kondisi tertentu
5. Digoksin 0,25mg
Dosisi : 0 - 0,25 – 0 dengan rute pemberian Oral
Waktu pemberian 14.00
Indikasi : Mengatasi penyakit jantung seperti aritmia dan gagal jantung.
6. Lisinopril 5mg
Dosis : 0 - 0 – 5 dengan rute pemberian Oral
Waktu pemberian : 22.00

6
 Indikasi : Mengobati tekanan darah tinggi dan gagal jantung
7. NAC
Dosis pemberian : 3 x 200mg dengan rute pemberian Oral
Waktu pemberian : 14.00
Indikasi : Mengencerkan dahak yang menghalangi saluran napas
8. Aspar K
Dosis pemberian : 3 x 1 tab dengan rute pemberian Oral
Waktu pemberian : 14.00
Indikasi : Mengatasi kekurangan kaliaum atau dikenal juga dengan istilah hipokalemia

DIAGNOSIS MEDIS: ALO ( Accute Lung Oedema )

1. D.0008 Penurunan Curah Jantung b.d perubahan

irama jantung d.d edema, tekanan darah meningkat
dan warna kulit pucat
2. D.0056 Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan d.d
DIAGNOSIS KEPERAWATAN: mengeluh lelah dan gambar EKG menunjukan
aritmia saat/setelah aktivitas
3. D.0077 Nyeri Akut b.d agen pecedera fisiologis d.d
mengeluh nyeri, tekanan darah meningkat dan nafsu
makan berubah
PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI
JAM TINDAKAN

I.102075 Perawatan Jantung

Observasi:
09.00 WIB
 Mengidentifikasi tanda dan gejala primer dan
sekunder penurunan curah jantung
 Memonitor tekanan darah
 Memonitor saturasi oksigen
 Memeriksa tekanan darah dan fresuensi nadi
sebelum dan sesudah aktivitas
Terapeutik:
 Memposisikan pasien pada posisi fowler atau semi
10.00 WIB
fowler
 Memberikan diet jantung yang sesuai
 Memberikan dukungan emosi dan spiritual
 Memberikan terapi relaksasi pengurangan stress
Kolaborasi:
11.00 WIB  Kolaborasi pemberian obat dengan dokter.

I.105178 Manajemen Energi

Observasi:
 Mengidentifikasi fungsi tubuh yang mengakibatkan
09.00 WIB kelelahan
 Memonitor kelelahan fisik dan emosional
 Memonitor pola tidur
Terapeutik:

7
  Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah
10.00 WIB stimulus
 Melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
 Memberikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
 Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
Kolaborasi:
 Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi mengenai
11.00 WIB
cara peningkatan asupan makanan

I.108238 Manajemen Nyeri

Observasi:
 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
09.00 WIB  Mengididentikasi respon nyeri non verbal
 Mengidentifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik:
 Memberikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
10.00 WIB  Memfasilitasi istirahat dan tidur
 Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri

Kolaborasi:
 Melakukan kolaborasi pemberian analgetik

11.00 WIB

EVALUASI Airway:
I.102075 Perawatan Jantung
S : Pasien mngatakan sesak napas berkurang, nyeri perut kuadran kiri
bawah, dengan skala nyeri 4, pasien juga mengatakan nyeri ulu hati.

O:
Pasien tampak lemah

8
 Pasien tampak kelelahan
Pasien tampak memegang perut kuadran kiri bawah
TD : 150/100 mmHg
N : 88x/ menit
RR : 21x / menit
S : 37 C
GCS 15 (E4-M5-V6)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi untuk manajemen nyeri
 Rawat  Rawat Inap Pulang Paksa  
PERAWATAN LANJUTAN Jalan dirujuk Meningg
al
Bila Rawat Jalan/pulang paksa, Tanggal: Jam: Vital Sign Sebelum
transfer/rujuk/pula
Bila Rawat Inap, Transfer ke Ruang: ICCU ng:
TD : 150/100
Bila Meninggal, Tanggal: Jam: mmHg
Penyebab:
N : 88x/ menit
RR : 21x / menit
S : 37 C
Bila dirujuk/alih rawat, Tanggal: Jam:
SpO2: 99%

GCS: 15 (E4-M5-
V6)

Malang, 14 Mei 2022

Ttd Perawat

(Kelompok 4)

Daftar Pustaka :

 SDKI
 SLKI
 SIKI
 Muttaqin Arif. 2008.”Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Pernapasan”. Jakarta:Salemba Medika.
 Marginy mery (2019). "Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Dengan Accute Lung
Oedema ( Alo ) Atau Edema Paru Di Ruangan Iccu", Kupang.