CATATAN PERKEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI

PASIEN TIM A
1. Nama Anak Badu jenis kelamin laki-laki, 12 tahun, tingkat ketergantungan total
dengan diagnose medis tetanus saat ini suhu tubuh 39 derajat C, intervensi yang
sudah dilakukan Mengidentifikasi penyebab hipertermia, mengukur suhu tubuh,
melonggarkan atau lepaskan pakaian dan mengidentifikasi area lingkungan yang
berpotensi menyebabkan cedera kemudian implementasi selanjutnya adalah
Melakukan pendinginan eksternal (kompres dingin), menganjurkan tirah baring dan
Mempertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan
2. Nama Tn. Saderun, 65 tahun tingkat ketergantungan parsial diagnosa medis post
stroke di rawat dengan CVA trombosis, Kedasaran composmentis, GCS = 15 (4.5.6).
kekuatan otot kanan 3/3 dan otot kiri 5/5. Intervensi yang sudah dilakukan
mengidentitikasi adanya nyeri, Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
kemudian intervensi yang belum dilaksanakan adalah mengajari latihan ROM aktif
dan Menfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu ( mis. Pagar tempat tidur)
3. Nama Ny. Sutyem, 55 tahun dirawat , tingkat ketergantungan mandiri diagnosa medis
diabetmilitus: Kesadaran Composmentis, GCS = 15 (4.5.6), Tekanan darah 170/100
mmHg., Intervensi yang sudah dilakukan Klien mendapat injeksi insulin 3 kali sehari
sebelum makan. Klien belum bisa melakukan sendiri injeksi insulin dan perlu
pengajaran. sudah di lakukan adalah monitor TTV dan cek GDA pasien, menjelaskan
faktor resiko terkait DM dan intervensi yang belum dilakukan adalah ajarkan pasien
melakukan injeksi insulin.
PASIEN TIM B
1. Nama Sdr. Sukir, jeniskelaminlaki-laki, 15 tahun, tingkat ketergantungan total
diagnosa medis Meningitis saat ini kondisi pasin GCS = 9 (2.3.4), suhu tubuh 40
derajat C, keringat cukup banyak, dan terjadi kejang tonik – klonik. Intervensi yang
sudah dilakukan Pasien terpasang infus D5 % : NS = 1:1, 20 tts/mnt, terpasang
kateter. Intervensi yang sudah dilakukan monitor suhu tubuh pasien, latihan batuk
efektif kemudian intervensi yang belum terlaksanan adalah monitor tanda dan gejala
peningkatan TIK, Monitor status pernapasan dan Monitor intake dan output cairan
2. Nama Sdri. Chandraloka, jenis kelamin wanita, 20 tahun, diagnosa thypoid
Keluhan utama panas tidak disertai kesadaran menurun. didapatkan data
sbb :Kesadaran Composmentis, GCS = 15 (4.5.6), suhu tubuh 38,5 derajat C,
keringat cukup banyak.Hasil pemeriksaan Keadaan umum masih lemah, Pasien
terpasang infus D5 % : NS = 1:2, 20 tts/mnt.Intervensi yang sudah dilakukan
memonitor suhu tubuh dan longgarkan atau lepaskan pakaian baik kemudian
intervensi yang belum di laksanakan adalah kompres hangat.
3. Nama Sdri. Tina marcellia, jenis kelamin wanita, 17 tahun tingkat ketergantungan
mandiri diagnosa medis gastritis, makan-minum secara peroral, ADL mandiri, infus
sudah di lepas. Menurut keluarga klien sangat menyukai makanan pedas (bakso,
rujak), dan minum es krim. Intervensi yang sudah dilaksanakan adalah ajarkan teknik
non farmakologi untuk meredakan nyeri kemudian intervensi yang belum terlaksana
adalah edukasi mengenai kondisi yang di alami pasien
 KONFERENSI AWAL
Ketua Tim A : (Mengambil buku catatan keperawatan dan membacanya) “Baiklah,
sebelumnya terimakasih kepada Ners Risma selaku Kepala Ruangan atas kesempatan yang
telah diberikan. Langsung saja, pada tanggal 16 April 2022 di Ruang kamboja dengan Kamar
ada 3 pasien dengan ketergantungan pasien yang mandiri terdapat 1 pasien, parsial 1 pasien
ldan 1 mandiri 1 pasien . Disini saya akan dibantu oleh nurse silfi dan nurse rodan yang
bertanggung jawab
Perawat silfi bertanggung jawab pasien atas nama An. Badu, perawat rodan
bertanggung jawab pasien atas nama Tn Saderun dan saya sendiri yang nantinya bertanggung
jawab pasien atas nama Ny. Sutyem. Berikut laporan asuhan keperawatan pasien dari kami
 Adapun pasien kita hari ini yaitu ada An. Badu 12 tahun, dengan diagnosa
medis Tetanus yang ditangani oleh Dokter Risky dengan tingkat
ketergantungan total dengan diagnosa keperawatan Hipertermi b.d Proses
penyakit dan Resiko Cedera d.d Terpapar patogen intervensi yang sudah
diberikan memonitor suhu dan melonggarkan atau melepas pakaian
 Kemudian Sdr. Saderun 15 tahun, dengan diagnosa medis Post stroke yang
ditangani oleh Dokter Siska dengan tingkat ketergantungan Parsial dengan
diagnosa keperawata Gangguan Mobilitas Fisik b.d ketidakbugaran fisik dan
intervensi yang akan di laksanakan adalah pemasangan infus
 Dan yang terakhir Ny. Sutyem 55 tahun dengan diagnosa medis Diabetes
Mellitus yang ditangani oleh Dokter Riska tingkat ketrgantungan mandiri
dengan diagnosa keperawatan Defisit Pengetahuan manajemen penyakit
kronis d.d menanykan masalah yang dihadapi dan intervensi yang akan
dilaksanakan adalah mengajari cara injeksi insulin
Itu tadi laporan dari Tim A, kemudian saya serahkan kembali kepada kepala
ruangan.
KONFERENSI TENGAH (MIDDLE)
Katim A : “Baiklah terimakasih untuk penjelasannya selanjutnya apakah
ada hambatan/kendala di Tim A?”

Katim A : “Baik jadi untuk tindakan selanjutnya bisa memberika cairan

dan elektrolit intravena dan menganjurkan tirah baring
KONFERENSI AKHIR
Ketua Tim A : (Mengambil buku catatan keperawatan dan membacanya)
“Baiklah, sebelumnya terimakasih kepada Ners Risma selaku
Kepala Ruangan atas kesempatan yang telah diberikan.
Langsung saja, untuk pasien yang ada di Tim A alhamdulillah
perawatan yang diberikan berjalan dengan lancar.Berikut
laporan asuhan keperawatan pasien dari kami
 Adapun pasien kita hari ini yaitu ada Sdr. Badu 12 tahun,
dengan diagnosa medis Tetanus yang ditangani oleh Dokter
Risky dengan tingkat ketergantungan total. GCS 12, Suhu
tubuh 37ºC. Intervensi yang dilakukan yakni sudah dilakukan
pemasangan infus, membantu ADL pasien, memberikan
perawatan irigasi telinga, dan memberikan edukasi kepada
keluarga pasien sesuai keadaan. Untuk hambatan masih belum
ada.
 Kemudian Tn. Saderun 65 tahun, dengan diagnosa medis Pots
Stroke yang ditangani oleh Dokter Siska dengan tingkat
ketergantungan total. Untuk CGS 10, suhu 38ºC. dan
intervensi yang sudah di laksanakan adalah Range Of Motion
(ROM) aktif dan melakukab mobilisasi sederhana.
 Dan yang terakhir Ny. Sutyem 55 tahun dengan diagnosa
medis Diabetes Mellitus yang ditangani oleh Dokter Riska
dengan tingkat ketergantungan mandiri. Untuk TD 150/100
mmHg. dan intervensi yang dilakukan dilaksanakan adalah
mengajari cara injeksi insulin dan pasien dapat memahami
dengan baik. Selebihnya tidak ada kendala
 Itu tadi laporan dari Tim A, kemudian saya serahkan kembali
kepada kepala ruangan.