Emergency Nursing

Profesi Ners STIKes Widya Cipta Husada

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Identitas Klien

Nama : Tn. A
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Krajan Rt 03/ Rw 01
Tanggal Masuk : 21 Juni 2021
No. MR : 512816
Diagnosa Medis : CKD

Waktu kedatangan : 06.25 Waktu diperiksa : 06.30 Tipe kedatangan :

A Polisi
S Kendaraan umum

Kecelakaan : Penyakit : Kondisi kedatangan Diantaroleh:

idak angsang verbal olisi
Tempat & waktu : sejak : idak sadar atang sendiri

TRIAGE jam : Kategori triase : P1 P2 P3 TB : 157 Cm BB : 57 Kg

BB kering : 54 kg
Keluhan Utama : Klien mengatakan kaki nya
bengkak

Jam BP HR(x/min) Resp(x/min) SaO2 (%) Temp : 367°C Status mental :

06.30 170/ 56 x/menit 28 x/menit 86%

90 Respon thd verbal
mm
Hg
 Emergency Nursing

Profesi Ners STIKes Widya Cipta Husada

Pengkajian Primer
Airway untah/aspirasi

 Wheezing (-)
 Ronkhi (-)
 Stridor (-)
 Suara nafas di thoraks (-)
 Sumbatan parsial bisa diketahui dari suara nafas,
 Gurgling (-)
 Snoring (-)
 Crowing (-)
Breathing Idak Suaranafas : Jelas/bersih ka/ ki
etraksi Ronchi - ka/ - ki
Wheezeng - ka/ - ki
tridor Creckels - ka/ - ki
Absent - ka/ - ki
Circulation
Nadi (-) Resusitasi Jantung Paru Jantung
Nyer
Me ar Denyut
J

Kulit Lokasi :
aundice Lain-lain :
ingin
ianosis
embab
Perkiraan kehilangan cairan..................ml
Output urin : ……ml ……….ml..........ml
1jam I 1jam II 1jam III
 Disability Neurologi
 Drug  A : alert (sadar)
 Defibrilas/  V : respon terhadap rangsang vokal/verbal
DC shock  P : respon terhadap rangsang nyeri (pain)
 U : unresponsive

Pupil
Ukuran 2 m ka/ 2 m_ki Miosis ka/ ki
Midriasis ka/ ki

GCS : (E/V/M )
Eye/Mata : (4) (1-4)
Verbal : (5) (1-5) Bicara :
Motorik : (6) (1-6)

Drug : ………..

Defibrilasi / DC shock
(Indikasi bila dilakukan):……………..
 Emergency Nursing

Profesi Ners STIKes Widya Cipta Husada

Eksposure Focus pada area injury

Buka pakaian penderita (Cegah hipotermia)

Full Vital
Sign Jam BP : HR Resp SaO2 Temp : Status mental :
(x/min) (x/min) ……(%) 367°C

06.30 170/90 56 28 86%

mmHg x/meni x/menit
t
MAP:

Infus
Kateter Urine : Terpasang/tidak
Produksi urine : cc/jam
Warna urine : Kuning jernih / keruh / ada darah/ tidak ada darah
Kateter Three way: Terpasang/tidak
NGT : Terpasang / tidak
Give Memberi kenyamanan
Comfort  Selimut mencegah Hipotermi : klien tampak memakai selimut
 Kehadiran keluarga : keluarga selalu mendampingi klien
Histori
Pengkajian Sekunder
 SAMPLE
 Sign and Symptoms :
 Allergy : klien mengatakan tidak ada alergi makanan dan obat-obatan
 Medication : klien mengatakan jika sakit langsung periksa kepelayanan kesehatan
 Past medical history : klien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit
 last meal : klien mengatakan makan sayur dan ikan
 event leading :-
 Metode untuk mengkaji nyeri :
 P : klien mengatakan tidak ada nyeri
 Q : klien mengatakan tidak ada nyeri
 R : klien mengatakan tidak ada nyeri
 S : klien mengatakan tidak ada nyeri
 T : klien mengatakan tidak ada nyeri
 Emergency Nursing

Profesi Ners STIKes Widya Cipta Husada

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Klien mengatakan kakinya mengalami bengkak

Riwayat Kesehatan Lalu :

Klien mengatakan datang ke RSUD Kanjuruhan dan langsung masuk ruangan HD tanggal 21 Juni
2021 jam 10.30 untuk kontrol klien mengeluh bahwa kakinya mengalami bengkak, badan terasa
lemas, dan sulit beraktivitas sehari-hari, nafas terasa berat.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti klien dan tidak memiliki
riwayat penyakit keturunan seperti DM dan TB
 Emergency Nursing

Profesi Ners STIKes Widya Cipta Husada

Nyeri
Area nyeri:

Lebar: cm Sedalam:
Penyebab/pemulihan :
Skala nyeri : (1-10) ( )
Menyebar ke : Kualitas : Ringan/sedang/ berat /sangat
Berat Waktu nyeri :
-

Head to Toe Assessment

(Focus pada area injury)

Kepala Bentuk normal/tidak Keadaan rambut dan kulit

Laserasi/jejas Kepala bersih / kotor
grimace
Mata Palpebra odema (-/-) Reflex terhadap cahaya (+/
Sclera ikterik (-/-) +)
Konjungtiva anemis (-/-) Pupil isocor / Anisocor
Hidung Bentuk normal / tidak Pernafasan cuping hidung (-)
Laserasi/jejas (-) Terpasang Nasal
Epistaksis (-) Canul/masker/rebreathing/non
Nyeri tekan (-) rebreathing/tidak
…….L/mnt
Telinga Bentuk normal/tidak Ada sekresi/tidak
Laserasi/jejas
Mulut Bibir lembab / kering Terpasang OPT/tidak
Lidah kotor / tidak Produksi secret
Leher Deviasi trachea Pembesaran kelenjar
(-) JVD (-) Tiroid (-) Thrakeostomi (-)
Thorak Inspeksi Palpasi
Deformitas (-) Tidak ada Nyeri
Contusio (-) tekan, tidak ada
Abrasi (-) Krepitasi
Penetrasi (- )
Gerakan paradoksal (-)
Luka bakar (-)
Laserasi (-)
Bengkak (+) pada kaki
 Emergency Nursing

Profesi Ners STIKes Widya Cipta Husada

Paru-paru Perkusi paru

Auskultasi :
suara nafas
vasikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Rales (-)
Jantung Ictus cordis teraba pada Suara jantung I dan II
batas kanan atas ics II, 4 katub
kanan bawah ics IV,  Tricuspid : diICS …….
kiri atas ics V, kiri  Bicuspid/Mitral : diICS …..
bawah ics IV  Aorta : diICS ……
HR: 56 x/mnt  Pulmonal : diICS …..
Ada / tidak pembesaran jantung Tunggal/ada tambahan
Murmur
Abdomen

Abdomen :

Turgor kulit :
Bising usus
Tenderness :

ound

Ekstremitas Inspeksi Palpasi

Bisa menggerakkan semua ekstimitas
C
estrain P aktur di: ……..

-lain:

Integumen Inspeksi:
Warna : sawo matang
Jaringan parut : tidak ada jaringan parut
Lesi : tidak ada lesi
 Vaskularisasi supervicial :
Palpasi:
Suhu kulit : hangat
Tekstur : (halus/kasur)
Mobilitas/turgor : turgor kulit
elastis, CRT < 3 detik
Lesi: tidak ada lesi
 Emergency Nursing

Profesi Ners STIKes Widya Cipta Husada

Luka Bakar : Tidak ada /ada

Presentasi Luka bakar :.......................

Genitourinary

Obstetric &Ginekologi

Perdarahan pervagin

Kontrasepsi :
Menstruasi terakhir :
Lain-lain :
 Emergency Nursing

Profesi Ners STIKes Widya Cipta Husada

Inspekt Of Back posterior: ……………………

Diagram Kode diagram Pemeriksaan
A: Abrasi diagnostic
B: Bruise Jam :
BU : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
PU : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi, in-lain
perubahan warna)

MEDIKASI PROSEDUR

ay

-lain :
 Emergency Nursing

Profesi Ners STIKes Widya Cipta Husada

Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang Medis

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Darah rutin
Hemoglobin 7,8 g/dl 13,4 - 17,7
Hematokrit 24,3 % 40 – 47
Index Eritrosit
MCV 84,0 Fl 80 – 93
MCH 26,9 Pg 27 – 31
MCHC 32,1 g/dl 32 – 36
Eritrosit 2,89 Juta/cmm 4,0 – 5,5
Lekosit 7,700 Sel/cmm 4.300 – 10.300
Trombosit 270.000 Sel/cmm 142.000 – 424.000
Hitungan Jenis Lekosit
Eosinofil 7,1 % 0–4
Basofil 1,4 % 0–1
Neutrofil 62,4 % 51 – 67
Limfosit 21,6 % 25 – 33
Monosit 7,5 % 2–5
Imunoserologi
Hbs Ag (RPHA) Non reaktif Non reaktif
 Emergency Nursing

Profesi Ners STIKes Widya Cipta Husada

ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 Ds : GFR (bun dan kreatini) Kelebihan volume cairan
- Klien mengatakan adanya
pembengkakan pada kaki kiri dan
kanan CKD

Do : Retensi
- K/U : Cukup
- GCS : 4,5,6
- Tampak bengkak pada kaki kanan Tekanan meningkat
dan kiri, Turgor kulit < 2 detik
- Td : 170/90 mmHg
- N : 56 x/menit Volume
- RR : 28 x/menit
- S : 367°C
- BB : 57 kg Edema
- BB Kering : 54 kg
 Emergency Nursing

Profesi Ners STIKes Widya Cipta Husada

2. Ds : Ketidakseimbangan Ketidakefektifan pola

- Klien mengatakan nafasnya sesak antara suplai dan nafas
dan terasa berat kebutuhan oksigen
Do :
- K/U : Cukup
- GCS : 4,5,6 Produksi sel darah
- Klien tampak pucat merah
- Klien tampak gelisah
- Td : 170/90 mmHg
- N : 56 x/menit hemoglobin
- RR : 28 x/menit
- S : 367°C
- BB : 57 kg Suplai O2ke jaringan
- BB Kering : 54 kg
3. Ds : Eritropoetin Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan lemas dan cepat
lelah saat beraktivitas
Do : Menurunnya hemoglobin
- K/U : cukup
- GCS : 4,5,6
- Td : 170/90 mmHg Pucat,fatique
- N : 56 x/menit
- RR : 28 x/menit
- S : 367°C Intoleransi aktivitas
- BB : 57 kg
- BB Kering : 54 kg
- Klien tampak lemas
- Tampak aktivitas nya dibantu
keluarga
 Emergency Nursing

Profesi Ners STIKes Widya Cipta Husada

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai darah dan kebutuhan O 2
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, kelemahan anemia
 Emergency Nursing

Profesi Ners STIKes Widya Cipta Husada

RENCANA KEPERAWATAN

No
Tujuan Kriteria hasil Intervensi
Dx
1. Setelah dilakukan Keseimbangan cairan Manajemen hipervolemia:
tindakan 1. Turgor kulit 1. Timbang berat badan
keperawatan 2 x 5 2. Hematokrit 2. Monitor status hemodinamik meliputi denyut
jam diharapkan 3. Edema perifer nadi dan tekanan darah
volume cairan dalam Keparahan cairan berlebih 3. Monitor pola nafas untuk mengetahui adanya
tubuh kembali 1. Edema kaki gejala edema pulmunal (misal : sesak nafas,
normal 2. Malaise dipsnea, batuk, sputum kental)
3. Peningkatan berat Manajemen cairan :
bandan 1. Monitor status hidrasi (misal : kelembapan
mukosa, denyut nadi, TD)
2. Kaji lokasi dan luasnya edema
Monitor cairan :
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan
2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan
3. Kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
Tindakan :
1. Hemodialisa
 Emergency Nursing

Profesi Ners STIKes Widya Cipta Husada

2. Setelah dilakukan 1. Frekuensi pernafasan Manajemen jalan nafas:

tindakan (3) 1. Monitor bunyi nafas tambahan
keperawatan 2 x 5 2. Irama pernafasan (3) 2. Monitor sputum
jam diharapkan jalan 3. Suara nafas tambahan
nafas klien tetap (3) 3. Posisikan semifowler atau fowler
paten 4. Gelisah menurun (3) 4. Berikan minum hangat
5. Kedalaman inspirasi 5. Berikan oksigen jika perlu
(3)
6. Ajarkan teknik batuk efektif
6. Penggunaan otot
bantu (3) 7. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
7. Monitor ttv (3) ekspektoran, mukolitik

Monitoring asma :

1. Monitor frekuensi dan keadaan nafas

2. Monitor tanda dan gejala hipoksia
3. Monitor bunyi nafas tambahan
4. Berikan posisi semifowler 30-45 derajat
5. Anjurkan meminimalkan ansietas yang
dapat meningkatkan kebutuhan oksigen
6. Anjurkan bernafas lambat dan dalam
7. Ajarkan mengidentifikasi dan menghindari
pemicu
Monitor TTV
1. Monitor TD, N, RR, S
3. Setelah dilakukan 2. Mampu melakukan Manajemen energi :
tindakan aktivitas sehari-hari 1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
keperawatan 2 x 5 3. Berpartisipasi dalam kelelahan
jam diharapkan aktivitas fisik tanpa 2. Observasi adanya pembatasan klien dalam
aktivitas sehari-hari disertai peningkatan melakukan aktivitas
tidak terbatas tekanan darah, nadi 3. Monitor pola tidur
dan RR 4. Monitor klien adanya kelebihan fisik dan emosi
secara berlebih

Terapi aktivitas :
1. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan program terapi yang tepat
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukkan
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik
4. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
 Emergency Nursing

Profesi Ners STIKes Widya Cipta Husada

TINDAKAN KEPERAWATAN
No Hari /
Jam Implementasi TTD
Dx Tanggal
1. 1. Menimbang berat badan
- BB MRS : 57 kg
2. Memonitoring status hemodinamik meliputi denyut
nadi dan tekanan darah
- TD : 170/90 mmHg
- N : 56 x/menit
3. Memonitoring pola nafas untuk mengetahui adanya
gejala edema pulmunal (misal : sesak nafas, dipsnea,
batuk, sputum kental)
- Respon : nafas cepat dalam 28x/ menit
4. Memonitoring status hidrasi (misal : kelembapan
mukosa, denyut nadi, TD)
- TD : 170/90 mmHg
- N : 56 x/menit
- Kelembapan mukosa : Kering
5. Mengkaji lokasi dan luasnya edema
- Respon : kaki masih bengkak
6. Menentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
7. Menentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan
8. Berkolaborasi dengan dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
9. Hemodialisa
 Emergency Nursing

Profesi Ners STIKes Widya Cipta Husada

2. 1. Memonitoring bunyi nafas tambahan

Respon : tidak ada bunyi nafas tambahan
2. Memonitoring sputum
Respon : klien tampak batuk berdahak
3. Memposisikan semifowler
Respon : memposisikan klien semifowler
4. Menganjurkan minum hangat
Respon : menganjurkan kepada klien untuk minum
hangat
5. Memberikan oksigen jika perlu
Respon : memasangkan oksigen
6. Mengajarkan teknik batuk efektif
7. Memonitoring frekuensi dan keadaan nafas
RR : 28x/menit
8. Monitor TD, N, RR, S
TD :170/90 mmHg
N : 56 x/menit
RR : 28x/menit
S : 3670C
3. 1. Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
2. Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
3. Memonitoring pola tidur
- Respon : tidur jam 22.00-03.30
4. Memonitoring klien adanya kelebihan fisik dan emosi
secara berlebih
5. Berkolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi yang tepat
- Respon: injeksi IV heparin 25cc/ 5000 IV
injeksi IV entropoitin 1ml/3000 IV
6. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukkan
7. Membantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik
8. Memonitoring respon fisik, emosi, social dan spiritual
 Emergency Nursing

Profesi Ners STIKes Widya Cipta Husada

EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/
Jam Evaluasi TTD
Dx Tanggal
1. S:
- Klien mengatakan bengkak pada kaki kiri dan kanan
berkurang

O:
- K/U : Cukup
- GCS : 4,5,6
- Tampak bengkak pada kaki kanan dan kiri, Turgor kulit
< 2 detik
- Td : 170/90 mmHg
- N : 56 x/menit
- RR : 28 x/menit
- S : 367°C
- BB : 57 kg
- BB Kering : 54 kg

A : Masalah belum teratasi

P. Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9
 Emergency Nursing

Profesi Ners STIKes Widya Cipta Husada

2. S:
- Klien mengatakan nafasnya sesak dan terasa berat
berkurang

O:
- K/U : Cukup
- GCS : 4,5,6
- Klien tampak pucat
- Klien tampak gelisah
- Td : 170/90 mmHg
- N : 56 x/menit
- RR : 28 x/menit
- S : 367°C
- BB : 57 kg
- BB Kering : 54 kg

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8
3. S:
- Klien mengatakan lemas dan cepat lelah saat
beraktivitas berkurang

O:
- K/U : cukup
- GCS : 4,5,6
- Td : 170/90 mmHg
- N : 56 x/menit
- RR : 28 x/menit
- S : 367°C
- BB : 57 kg
- BB Kering : 54 kg
- Klien tampak lemas
- Tampak aktivitas nya dibantu keluarga

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8