Emergency Nursing

STIKES WIDYA CIPTA HUSADA

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Identitas Klien

Nama                    :  …………………………………………………………….

Usia                      :  …………………………………………………………….
Jenis Kelamin       :  …………………………………………………………….
Agama                  :  …………………………………………………………….
Alamat                  :  …………………………………………………………….
Tanggal Masuk     :  …………………………………………………………….
No. MR                 :  …………………………………………………………….
Diagnosa Medis    :  …………………………………………………………….

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : Tipe kedatangan :

 Ambulans  Polisi
 Sendiri  Kendaraan umum
 lain2:

Kecelakaan : Penyakit : Kondisi kedatangan Diantaroleh:

 Ya  Tidak  Ya  tidak  Sadar  Rangsang verbal  Keluarga  Polisi
Tempat & waktu : sejak :  Rangsang nyeri  Tidak  Datangsendiri
sadar  lain2 :_________

Informasi di peroleh dari :  pasien  keluarga, nama :__________ orang lain , nama :
________

TRIAGE jam : Kategori triase : P1  P2  TB : Cm BB : Kg

P3
Keluhan Utama :
Alcohol :  ya tidak
Drug abuse  ya  tidak
Perokok :  ya tidak
 Emergency Nursing

STIKES WIDYA CIPTA HUSADA

Jam BP HR(x/min) Resp(x/min) SaO2 (%) Temp. ………°C Status mental :

ax PR oral  Sadar penuh
 Tidaksadar
 Respon thd verbal
 Respon thd nyeri

Pengkajian Primer

Airway
 Paten  Obstruksi parsial  Obstruksi total  Muntah/aspirasi

 Wheezing ( )
 Ronkhi ( )
 Stridor ( )
 Suara nafas di thoraks (vesikuler)
 Sumbatan parsial bisa diketahui dari suara nafas,
 Gurgling ( )
 Snoring ( )
 Crowing ( )

Breathing

 Ada  Tidak Suaranafas : Jelas/bersih ____ka/____ki

 Normal  Lambat  Retraksi Ronchi _____ka/____ki
 Dangkal  Cepat  Batuk Wheezeng ____ka/____ki
 Dalam  Stridor Creckels ___ka/____ki
Absent _____ka/____ki

Circulation
Nadi  ada  tidak Jantung
Nadi (-) Resusitasi Jantung Paru Nyeri dada sekarang  ya  tidak 
 dilakukan  tidak Menyebar  tidak menyebar Denyut
Kualitas  regular  irregular Jantung  regular  irregular
 kuat  lemah Edema  ya  tidak
CRT  < 2 dtk  > 2 dtk Lokasi :
Kulit Lain-lain :
 Normal  Lembab  Jaundice
 Kering/hangat  Panas  Dingin
 Pucat  Mottled  Sianosis
Membran mukosa  Kering  Lembab
 Emergency Nursing

STIKES WIDYA CIPTA HUSADA

Perkiraan kehilangan cairan :…………ml

Output urin : ……ml ……….ml …….ml
1jam I 1jam II 1jam III

 Disability
 Drug Neurologi
 Defibrilasi  A   : alert (sadar)
/  V   : respon terhadap rangsang vokal/verbal
DC shock   P   : respon terhadap rangsang nyeri (pain)
 U   : unresponsive

Pupil
Ukuran ____ka/____ki Miosis ____ka/___ki Midriasis ____ka/___ki

GCS : (E/V/M )
Eye/Mata : ( ) (1-4)
Bicara :
 normal  cedal  afasia
Verbal : ( ) (1-5)
Motorik: ( ) (1-6)

Drug : ………..

Defibrilasi / DC shock
(Indikasi bila dilakukan):……………..

Eksposure Focus pada area injury

Buka pakaian penderita (Cegah hipotermia)

Full Vital Sign

Jam BP : HR(x/min) Resp SaO2 Temp.…°C Status mental :
(x/min) ……(%) ax PR  Sadar penuh
oral  Tidaksadar
 Respon thd verbal
MAP:  Respon thd nyeri

Infus
Kateter Urine : Terpasang/tidak
 Emergency Nursing

STIKES WIDYA CIPTA HUSADA

Produksi urine : cc/jam

Warna urine : Kuning jernih / keruh / ada darah/ tidak ada darah
Kateter Three way: Terpasang/tidak
NGT : terpasang / tidak
Hasil :
EKG :
Labratorium
Rongent (RO) :
CT scan:
Pemeriksaan lain:

Give Comfort Memberi kenyamanan

 Selimut mencegah Hipotermi :
 Kehadiran keluarga :
Histori
Pengkajian Sekunder
 SAMPLE
 Sign and Symptoms :
 Allergy :
 Medication :
 Past medical history :
 last meal :
 event leading :
 Metode untuk mengkaji nyeri :
 P:
 Q:
 R:
 S:
 T:

Riwayat Kesehatan Sekarang :

……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
 Emergency Nursing

STIKES WIDYA CIPTA HUSADA

……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Kesehatan Lalu :

……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Kesehatan Keluarga :

……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Nyeri :  ada  tidak
Area nyeri:
Luka :  ada  tidak
Lebar: cm Sedalam:
Penyebab/pemulihan :
Skala nyeri : (1-10) ( _______________________ )
Menyebar ke : Kualitas : Ringan/sedang/ berat /sangat Berat
Waktu nyeri :
 Pelan  Tiba-tiba  Tajam  Tumpul
 Pernah nyeri seperti ini sebelumnya
 Kram  Diremas  Lama Singkat
 Terbakar  Tertusuk  Tertekan  Kolik
 Emergency Nursing

STIKES WIDYA CIPTA HUSADA

 Hilang timbul  Menetap

Head to Toe Assessment
(Focus pada area injury)

Kepala Bentuk normal/tidak Keadaan rambut dan kulit

Laserasi/jejas Kepala bersih / kotor
grimace

Mata Palpebra odema (-/-) Reflex terhadap cahaya (-/-)

Sclera ikterik (-/-)
Konjungtiva anemis (-/-)
Hidung Bentuk normal / tidak
Laserasi/jejas (-)
Epistaksis (-)
Nyeri tekan (-)
Telinga Bentuk normal/tidak
Laserasi/jejas
Pupil isocor / Anisocor
Pernafasan cuping hidung (-)
Terpasang Nasal
Canul/masker/rebreathing/non
rebreathing/tidak
…….L/mnt
Ada sekresi/tidak

Mulut Bibir lembab / kering Terpasang OPT/tidak

Lidah kotor / tidak Produksi secret

Leher Deviasi trachea ( ) Pembesaran kelenjar

JVD ( ) Tiroid ( ) Thrakeostomi ( )

Thorak Inspeksi Palpasi

Deformitas ( ) Nyeri tekan ( )
Contusio ( ) Krepitasi ( )
Abrasi ( )
Penetrasi ( )
Gerakan paradoksal ( )
Luka bakar ( )
Laserasi ( )
Bengkak ( )
Paru-paru Perkusi paru
Auskultasi ( )
Ronkhi ( )
Wheezing ( )
Rales ( )
Jantung Ictus cordis teraba pada Suara jantung I dan II
ICS …. 4 katub
HR: ….. x/mnt  Tricuspid : diICS …….
Ada / tidak pembesaran jantung  Bicuspid/Mitral : diICS …..
 Emergency Nursing

STIKES WIDYA CIPTA HUSADA

 Aorta : diICS ……
 Pulmonal : diICS …..
Tunggal/ada tambahan
Murmur
Abdomen Abdomen :
 Lembut  Kaku  Distended  Injury  Guarding  Bruising
 Benda menancap  Normal
 Massa  ada  tidak
Turgor kulit :  Baik  Menurun
Bising usus :  ada  tidak
Tenderness :
 Tidak ada  Epigastrik  Rebound
 RUQ  RLQ  LUQ

Ekstremitas Inspeksi Palpasi

Bisa menggerakkan semua ekstimitas  Nyeri tekan  Pulsasi  Sensorik
Deformitas  Contusio  luka bakar  Krepitasi  Motorik
Restrain Penetrasi  edema  Fraktur di: ……..
 laserasi
 abrasi  lain-lain:

Integumen Inspeksi:
Warna :
Jaringan parut :
Lesi :
Vaskularisasi supervicial :
Palpasi:
Suhu kulit :
Tekstur : (halus/kasur)
Mobilitas/turgor :
Lesi:
Luka Bakar : Tidak ada /ada
Presentasi Luka bakar :.......................
 Emergency Nursing

STIKES WIDYA CIPTA HUSADA

Genitourinary
 Normal  Kesulitan BAK  Disuria  Hematuria  Inkontinensia  Urgency
 Tidak mampu BAK
Obstetric &Ginekologi
 Gravid
 Abortus ___________________
Perdarahan pervagina  ya  tidak
Vaginal discharge  ya  tidak
Kontrasepsi : _________________
Menstruasi terakhir :___________
Lain-lain :
 Emergency Nursing

STIKES WIDYA CIPTA HUSADA

Inspekt Of Back posterior: ……………………

Diagram Kode diagram Pemeriksaan diagnostic
A: Abrasi Jam :
B: Bruise  tidak ada
BU : Burn  USG
E : eritema  darah lengkap
L : laserasi  X Ray
P : Ptekie  BUN
PU : Pressure ulcer  MRI
R : Rash  enzim jantung
S : Scar  CT scan
ST: stoma  elektrolit
U : Ulcer  lain-lain
O : other (tato, amputasi,  glukosa
perubahan warna)  tes fungsi hati
 gas darah arteri
 alcohol dalam darah
 HIV serologi
 EKG
 monitor jantung
 oksmetri nadi
 tes kehamilan
 urinalisis
 Emergency Nursing

STIKES WIDYA CIPTA HUSADA

MEDIKASI PROSEDUR
 Orofaringeal airway
 Terapi nasogastrik
 Nasofaringeal airway
 Kateter urin
 Intubasi ETT
 Kateter vena sentral (CVP)
 Terapi oksigen
 Perawatn Ob/Gyn ___________
Terapi nebulizer
 Perawatan orthopedic ________
 CPR
 Terapitrombolitik
 IV fluid
 Perawatan luka
 DC shock lain-lain :
Nama             :  ……..…….……                     
Usia  :  ………...…....                 
Jenis Kelamin : L/P                  
No. MR :  …….…………….                       
Diagnosa Medis :  ………………………
TGL. ANALISA ASSESMENT PLAN IMPLEMENTASI EVALUATION
/JAM DATA (Dx. Keperawatan)
Tujuan : S:

O:
Kriteria Hasil :
 A:
Intervensi :

P:
 Ttd,

( ………………. )

Jam keluar IGD :____________________

Tindak lanjut :
 KRS  MRS  Pulang paksa  Meninggal  Operasi  Pindah ke ruang ……………………  Lain-lain…………………….
 Mengetahui

PEMBIMBING INSTITUSI CI RUANG

(……………………….) (…………………………..)