ASUHAN KEPERAWATAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

DI RUANG PERAWATAN ICU RSUD PEMANGKAT

DISUSUN OLEH :

NUR AYU

NIM.221122019

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK

KESEHATAN PONTIANAK JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM
SARJANA TERAPAN DAN PROFESI NERS
TAHUN 2023
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

DI RUANG PERAWATAN ICU RSUD PEMANGKAT

Telah mendapat persetujuan dari Pembimbing Akademik (Clinical Teacher) dan

Pembimbing Klinik (Clinical Instructure).

Telah disetujui pada :

Hari :

Tanggal :

Mahasiswa

NUR AYU
NIM.221122019

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Wiradianto Putro, S.Kep, MPH) ( Ns. Donnie Al Ifhan, S.kep. MAP )

NIP. 19871008 200912 1 003 NIP. 19760324 199502 1 001
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR & KRITIS DI
RUANG ICU/ICCU

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : NUR AYU

N I M : 221122019
Ruangan : ICU
Tanggal/Hari Pengkajian : 17 MARET 2023 Jam : 10.35

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : Ny. N No. Reg/MR : 137365
Umur : 56 tahun Tgl. MRS : 17/03/2023
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa : CKD, anemia
Suku/Bangsa : Melayu
Agama : Islam Patient‘s Label:
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Dsn. Kalang Bahu RT 013/003 Ds. Jawai Laut Kec-Jawai Selatan,
Kab-Sambas
Penanggung : BPJS Mandiri

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Airway
 Kepatenan jalan nafas : tidak ada sumbatansssss
 Suara nafas : vesikuler
 Lain-lain :-

b. Breathing
 RR : 25 x/mnt
 Pola Nafas spontan/tidak : spontan
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : NRM (non rebreather
mask) oksigen 15 lt/menit
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : vesikuler
 Penggunaan Otot bantu nafas : meningkat
 Integritas dinding dada : tidak teratur
 Warna Kulit : pucat
 Lain-lain : SPO2 99% dengan NRM
SPO2 92% tanpa oksigen

c. Circulation
 TD : 119/50 mmHg
 N : 87 x/menit
 CRT : 3 detik
 Warna dan Temperatur kulit : pucat, suhu 36,1 ‘C
  Lain-lain : akral dingin

d. Disability
 Kesadaran : koma
 GCS :3
 Respon Pupil :1
 Reflek syaraf :1
 Kekuatan otot :1
 Lain-lain :-

e. Exposure
 Temperatur : 36.1’C
 Lain-lain :-

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
 Airway:
 Breathing :-
 Circulation :-
 Disability :-
 Exposure :-
S
Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien): Pola nafas tidak efektif

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic : tidak ada

 M : Medications : lupa

 P : Past Health History: dulu pernah berobat dengan penyakit yang sama

 L : Last Meal : keluarga tidak tau

 E : Even/history : pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri sekitar 6 jam

sebelum masuk rumah sakit

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( √ ) total

TB: 150 Cm. BB : tidak bisa di ukur

0 0
Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
0 0

SISTEM TUBUH:
Pernapasan ( B1 : Breathing )
Hidung : Asimetris ( ), deviasi septum ( ), Epistaksis ( ), lain-lain tidak
ada
Trakhea : Deviasi trachea ( ), disfagia ( )
( ) nyeri ( ) dyspnea ( ) orthopnea (√ ) cyanosis
( ) batuk darah
( ) napas dangkal (√ ) retraksi dada ( ) sputum ( ) tracheostomy ( )
respirator

Suara Tambah :
( ) wheezing : lokasi ………-………………
( ) ronchi : lokasi ………-………………
( ) rales : lokasi ………-………………
( ) crackles : lokasi ………-………………
( ) stridor : lokasi ………-………………

Benduk dada :
(√ ) simetris ( ) tidak simetris ( ) lainnya (sebutkan)

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

( ) nyeri dada ( ) pusing ( ) sakit kepala ( ) palpitasi ( ) clubbing

finger
Suara jantung :
(√ ) normal ( S1/S2 tunggal )
( ) kelainan: S3 ( ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop ( ),

Edema :
( ) palpebra ( √ ) anasarka ( ) extremitas atas ( ) extremitas bawah ( ) ascites (
) tda ada
( ) lainnya (sebutkan ) : …………………………………………..

Persyrafan ( B3 : Brain )

( ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolent ( ) sopor (√ ) koma

( ) gelisah

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E:1 V:1 M:1 Nilai total : 3

Kepala wajah
( ) t.a.k ( ) t.a.k
( ) mesosepal ( ) asimetris
( ) asimetris ( ) bell palsy
( ) hematoma ( ) kel. Congenital

Mata :
Sklera : (√ ) putih ( ) icterus ( ) merah ( ) perdarahan
Konjungtiva : (√) pucat ( ) merah muda
Pupil : (√ ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis
Leher ( sebutkan) : kesulitan menelan ( ), suara parau ( ), pem besaran tyroid ( ),
PVJ ( )

Refleks Tendon Normal:

Bisep ( + ), Trisep ( + ), Brakhialis ( + ), Patella ( + ), Achiles ( + )

Refleks Tidak Normal:

Kaku kuduk ( ), Babinski’s ( ), Bruzinski’s I ( ), Bruzinski’s II ( ), Kernig
Sign ( )

Persepsi sensori :
Pendengaran :
- Kiri : ( ) baik, ( ) tidak baik
- Kanan : ( ) baik, ( ) tidak baik

Penciuman : ( ) baik, ( ) tidak baik

Pengecapan : Manis : ( ) baik ( ) tidak,
Asin : ( ) baik ( ) tidak
Panit : ( ) baik ( ) tidak
Penglihatan : ( ) baik ( ) tidak
- Kiri : ( ) baik ( ) tidak
- kanan : ( ) baik ( ) tidak
Alat Bantu : ……………………………………………………………
Perabaan : Panas : ( ) baik ( ) tidak
Dingin : ( ) baik ( ) tidak
Tekan : ( ) baik ( ) tidak

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

Produksi urine : ±300 ml selama 7 jam sejak di pasang kateter di ugd

Frekuensi : ………….. x/hari
Warna : kuning teh Bau :

( ) oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( ) nocturi ( ) nyeri (√ )

dipasang kateter
( ) menetes ( ) panas ( ) sering ( ) inkotinen ( ) retensi ( ) citotomi ( )
tadak ada masalah
Lainnya ( sebutkan) Balance cairan 500cc (cairam infus+diet cair via NGT) – 300cc
(urine) = 200 cc

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

Mulut dan tenggorok : mukosa lembab, merah muda ( ), kesulitan menelan ( )
Abdomen : distensi ( ), nyeri tekan ( ), H/L tidak teraba
Rectum : normal

BAB : 1x/hari, konsistensi : lembek

( ) diare ( ) konstipasi ( ) feses berdarah ( ) tidak terasa ( ) kesulitan
(√ ) melena ( ) colostomi ( ) wasir ( ) pencahar ( ) lavament
( ) tidak ada masalah
Diet : cair via NGT 4x200cc
Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
Kemampuan pergerakan sendi ( ) bebas (√) terbatas
- Parese : ( ) ya ( ) tidak
- Paralise : ( ) ya ( ) tidak
- Hemiparese : ( ) ya ( ) tidak
- Lainnya ( Sebutkan ) --

Extremitas :
- Atas : (√) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang ( )
perlukaan
Lokasinya ………………..
- Bawah : (√ ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang (√ )
perlukaan
Lokasinya
Tulang belakang : kifosis ( ), lordosis ( ), skoliosis ( ), nyeri ( )

Kulit :
- Warna kulit : ( ) ikterik ( ) cyanotik (√ ) pucat ( ) kemerahan ( )
pigmentasi
- Akral : ( ) hangat ( ) panas ( ) dingin kering (√ ) dingin basah
- Turgor : elastis 2 detik normal 2-3 detik

Sistem Endokrin

Terapi hormon : …
Karakteristik sex sekunder : ( ) normal ( ) tidak
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
( ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa.
( ) Kekeringan kulit atau rambut
( ) Exopthalmus
( ) Goiter
( ) Hipoglikemia
( ) Tidak toleran terhadap panas
( ) Tidak toleran terhadap dingin
( ) Polidipsi
( ) Poliphagi
( ) Poliuria
( ) Postural hipotensi
( ) Kelemahan
( ) lainnya ( sebutkan ) :

System Reproduksi
Laki-laki:
- Kelamin : Bentuk ( ) normal ( ) tidak normal (jelaskan)
……………………………
Kebersihan ( ) bersih ( ) kotor (jelaskan) ……………………………. ……
VI. POLA AKTIVITAS.

Makan :
Frekuensi SMRS : 3 x/hari, waktu makan (√ ) tidak teratur ( ) teratur
Jenis menu :
Yang disukai : sayuran
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi : tidak ada
Selama di rumah sakit : makan via NGT dengan diet cair 4x200cc

Minum :
Frekuensi : 4-5x/hari 50cc
Jenis menu :-
Yang disukai :-
Yang tidak disukai :-
Pantangan :
Alergi : tidak ada

Keberasihan diri :
Mandi : 2x/hari.
Keramas : 3x/minggu.
Sikat gigi : 2x/hari.
Memotong Kuku : 1x/minggu.
Ganti Pakaian : 2x/hari.
Masalah : ( ) ada, (√ ) tidak

Istirahat dan Aktivitas :

Tidur siang : lama - jam, jam …….. s/d jam ……..
Tidur malam : lama 6-7 jam, jam 20.00 s/d jam 04.00
Aktivitas sehari-hari : bersih-bersih dirumah

VII. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi : pasien sebelum masuk rumah sakit berinteraksi baik dengan
tetangga

Dukungan keluarga :
(√ ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Dukungan Kelompok/teman/masyarakat :
( √ ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Reaksi saat interaksi :

( ) tidak kooperatif ( ) bermusuhan ( ) mudah tersinggung ( ) defensif
( ) curiga ( ) kontak mata ( ) lainnya bersahabat
Konflik yang terjadi terhadap :
( ) peran ( ) nilai ( ) lainnya (sebutkan)
………………………..
Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
( ) Tuhan ( √ ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan)
………………………….

Sumber kekuatan/harapan saat sakit :

( ) Tuhan ( √ ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan)
………………………….

Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

( ) Sholat ( ) baca kita suci ( ) lainnya (sebutkan)
…………………………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang

diharapkan saat ini :
( ) lewat ibawah (√ ) Rohaniawan ( ) Lainnya (sebutkan)
………………………………

Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :

( ) makanan ( ) Tindakan ( ) obat-obatan ( ) lainnya (sebutkan)
……………..

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit

saat ini :
( ) Ya ( ) Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :

( ) Ya ( ) Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit :

( ) Hukuman ( ) Cobaan/peringatan ( ) lainnya (sebutkan)
…………………

Kebutuhan Pembelajaran :

Pengetahuan tentang penyebab penyakit :

( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
Alasan :

Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan :

( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit :

(√ ) pengobatan ( ) Pembedahan Perawatan ( ) nutrisi
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostik (jelaskan) :

Laboratorium :
 Radiologi :
Lainnya :
Gejala/tanda kekambuhan :
( ) Ya ( ) sebagian ( ) Keliru lainnya(sebutkan)

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hb 4,4 g/dL 10.9 – 14.9
Ht 13.7 Vol% 34.0 – 45.1
Trombosit 225 10^3/µL 216 – 451
Leukosit 11.90 10^3/µL 4.79 – 11.34
Eritrosit 1.59 10^3/µL 4.11 – 5.55
Limfosit 35 % 25 – 40
Monosit 8 % 2–8
Segmen 58 % 50 – 70
Natrium 148.5 mmol/L 135.0 – 145.0
Kalium 6.30 mmol/L 3.50 – 5.50
Clorida 112.8 mmol/L 96.0 – 106.0
GDS 191 mg/dL 70 – 140
Ureum 203.0 mg/dL 10.0 – 50.0
Kreatinin 4.95 mg/dL 0.60 – 1.10
Golongan darah B Rhesus Positif
SGOT 15 U/L <35
SGPT 9 U/L <35
CT 4.00 Menit 3.00 – 5.00
BT 4.00 Menit 2.00 – 5.00
PT 17.8 Detik 9.1 – 12.3
APTT 22.3 Detik 20.9 – 28.3

- Urin :-
- Sputum :-
- X Ray :-
IX. TERAPI MEDIS

- Ca Gluconas 8x1 amp iv

- As. Tranexamat 3x500mg iv
- Vit k 3x2 amp iv
- Ondansentron 3x8mg iv
- Meropenen 3x1 gr iv
- Omeprazol 8mg/jam via syiring pum
- Nebu ventolin/ 3 jam
- Tranfusi darah 4 kolf
Tanda tangan

( NUR AYU )
ANALISA DATA

MASALAH
No. DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

1 Ds :- Hiperventilasi Pola napas tidak efektif

Do :
- Pasien tampak sesak
- Otot bantu napas meningkat
- TD 119/50 mmhg
- HR 87x/menit
- RR 25x/menit
- T 35,4 ‘C
- SPO2 92% tanpa O2

2
Ds : - Retensi cairan dan natrium Hipervolemik
Do :
- Pasien tampak sesak
- Edema anasarka dan/atau
edema perifer
- Kadar Hb 4.4 gr/dL
- Ht 13.7 vol%
- Natrium 148.5 mmol/L
- Ureum 203.0 mg/dL
- Kreatinin 4.95 mg/dL
- Balance cairan 200cc

3 Ds : - Penurunan konsentrasi Perfusi perifer tidak

Do : hemoglobin efektif
-CRT 3 detik
-TD 119/50 mmhg
-HR 87x/menit
-RR 25x/menit
-T 35,4 ‘C
-SPO2 92% tanpa O2
-Warna kulit pucat
-Akral dingin
-Kesadaran koma
-HB 4.4 g/dL
DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL MASALAH
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
MUNCUL TERATASI

1 Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi paru d.d 17/03/2023

Ds :-
Do :
- Pasien tampak sesak
- Otot bantu napas meningkat
- TD 119/50 mmhg
- HR 87x/menit
- RR 25x/menit
- T 35,4 ‘C
- SPO2 92% tanpa O2

2 Hipervolemia b.d penurunan haluran urin dan retensi

cairan dan natrium d.d 17/03/2023
Ds : -
Do :
- Pasien tampak sesak
- Edema anasarka dan/atau edema perifer
- Kadar Hb 4.4 gr/dL
- Ht 13.7 vol%
- Natrium 148.5 mmol/L
- Ureum 203.0 mg/dL
- Kreatinin 4.95 mg/dL
- Balance cairan 200cc

3 Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi 17/03/2023

hemoglobin d.d
Ds : -
Do :
-CRT 3 detik
-TD 119/50 mmhg
-HR 87x/menit
-RR 25x/menit
-T 35,4 ‘C
-SPO2 92% tanpa O2
-Warna kulit pucat
-Akral dingin
-Kesadaran koma
-HB 4.4 g/dL
RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

No. TANGGAL INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL

1 17/03/2023 (D.0005) Pola nafas tidak (L.01004) Setelah dilakukan Manajemen jalan napas (I.01011)
efektif b.d hiperventilasi paru intervensi selama 3x24 jam maka Observasi
d.d pola napas membaik dengan kriteria - Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman) tiap 30
Ds :- menit
hasil :
Do : - Monitor tanda-tanda vital
- Pasien tampak sesak - Dispnea menurun
- Monitor bunyi napas tambahan
- Otot bantu napas - Penggunaan otot bantu napas
Terapeutik
meningkat menurun - Posisikan semi fowler atau fowler
- TD 119/50 mmhg - pemanjangan fase ekspirasi - Berikan oksigen
- HR 87x/menit menurun Kolaborasi
- RR 25x/menit - Frekuensi napas membaik Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
- T 35,4 ‘C mukolitik :……jika perlu
- Kedalaman napas membaik
- SPO2 92% tanpa O2

2 17/03/2023 (D.0022) Hipervolemia b.d
penurunan haluran urin dan
retensi cairan dan natrium d.d
Ds : -
Do : Balance cairan 200cc
- Pasien tampak sesak
- Edema anasarka
dan/atau edema perifer
- Kadar Hb 4.4 gr/dL
- Ht 13.7 vol%
- Natrium 148.5 mmol/L
- Ureum 203.0 mg/dL
- Kreatinin 4.95 mg/dL
(L.03020) Setelah dilakukan
intervensi selama 3x24 jam maka
keseimbangan cairan meningkat
dengan kriteria hasil :
- output urine meningkat
- membran mukosa lembab
meningkat
- edema menurun
- tanda-tanda vital membaik
Manajemen hepervolemia (I.03114)
Observasi
- Periksa tanda dan gejala hipervolemia (ortopnea,
dispnea, edema, suara napas tambahan, CVP
meningkat)
- Identifikasi penyebab hipervolemia
- Monitor status hemodinamik ( TTV,MAP, CVP)
- Monitor inteke dan output cairan
Terapeutik
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan kepala tempat tidur 30 – 40’
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik
No. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
3 17/03/2023 Perfusi perifer tidak efektif (L.02011) Setelah dilakukan (I.02079) Perawatan sirkulasi
b.d penurunan konsentrasi intervensi selama 1 x 24 menit maka Observasi
hemoglobin d.d perfusi perifer meningkat, dengan - Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer, edema,
Ds : - pengisian kapiler, warna, suhu)
kriteria hasil :
Do : - Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
-CRT 3 detik - Kekuatan nadi perifer meningkat - Monitor panas, kemerahan, nyeri, bengkak pada
-TD 119/50 mmhg - Warna kulit pucat menurun ekstremitas
-HR 87x/menit - Edema perifer menurun Terapeutik
-RR 25x/menit - Pengisian kapier akral membaik - Hindari pemasangan infus, pengambilan darah di
-T 35,4 ‘C - Turgor kulit membaik area keterbatasan perfusi
-SPO2 92% tanpa O2 - Hindari mengukur tekanan darah di area keterbatasan
-Warna kulit pucat perfusi
-Akral dingin
-Kesadaran koma
-HB 4.4 g/dL
CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No. TANGGAL TINDAKAN DAN PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF

DAN JAM RESPON/ HASIL DAN JAM

1 17/03/2023 1. Memonitor TTV pasien Jam 12.40

Jam 11.15 R: Subjek: -
-TD 119/50 mmhg
-HR 87x/menit Objek:
-RR 25x/menit - TD 119/50 mmhg
-T 35,4 ‘C - HR 87x/menit
-SPO2 92% tanpa O2 - RR 25x/menit
- T 35,4 ‘C
11.40 2. Memberikan oksigen - SPO2 92% tanpa O2
15 lt/menit via NRM - SOP2 99% via NRM
R : SOP2 99% - Posisi pasien semi
fowler
11.45 3. Memonitor pola napas - Pola napas abnormal
R : pola napas cepat dan ekspansi
abnormal, cepat dan memanjang
ekspirasi memanjang
Analisa:
4. Memberikan posisi Pola napas tidak efektif
semi fowler
R : mengurangi sesak Planning:
napas Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor pola napas

2 17/03/2023 1. Memeriksa tanda dan Jam 12.40

Jam 11.20 gejala hipervolemia Subjek: -
R : pasein mengalami
edema anasarka Objekt :
- Tampak edema
11.25 2. Mengidentifikasi anasarka
penyebab hipervolemia - Output urine 300cc via
R : hasil laboratorium kateter poly
- Ht 13.7 vol% - Cairan infus NaCl
- Natrium 148.5 10tpm
11.35 mmol/L - Balance cairan 200cc
- Ureum 203.0 mg/dL
Kreatinin 4.95 mg/dL Analisa :
Hipervolemia
3. Memonitor intake dan
output cairan Planning :
R : pengeluaran urine Lanjutkan intervensi
300cc via kateter poly 1. Monitor intake dan
output cairan
4. Membatasi asupan 2. Batasi asupan cairan
cairan
R : cairan infus NaCl
10 tpm
No. TANGGAL TINDAKAN DAN PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF
 DAN JAM RESPON/ HASIL DAN JAM

3 17/03/2023 1. Memeriksa sirkulasi Jam 12.40

Jam 11.15 perifer Subjek: -
R :
-CRT 3 detik Objek :
-TD 119/50 mmhg -CRT 3 detik
-HR 87x/menit -TD 119/50 mmhg
-RR 25x/menit -HR 87x/menit
-T 35,4 ‘C -RR 25x/menit
-SPO2 92% tanpa O2 -T 35,4 ‘C
-Warna kulit pucat -SPO2 92% tanpa O2
-Akral dingin -Warna kulit pucat
-Kesadaran koma GCS 3 -Akral dingin
-Kesadaran koma GCS 3
11.25 2. Mengidentifikasi faktor -Hb 4.4 g/dL
resiko gangguan
sirkulasi Analisa :
R : Hb 4.4 g/dL Perfusi perifer tidak efektif

Planning :
Lanjutkan intervensi
1. Periksa sirkulasi ferifer

1 18/03/2023 Jam 12.35

Jam 09.00 1. Memonitor pola napas Subjek: -
R : pola napas
abnormal, cepat dan Objek:
ekspirasi memanjang -Pola napas abnormal cepat
dan ekspansi memanjang
10.00 2. Memonitor TTV pasien -TD 132/74 mmhg
R: -HR 73x/menit
-TD 132/74 mmhg -RR 26x/menit
-HR 73x/menit -T 36 ‘C
-RR 26x/menit -SPO2 97% via NRM O2
-T 36 ‘C 15lt/menit
-SPO2 97% via NRM O2
15lt/menit Analisa:
Pola napas tidak efektif

Planning:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Monitor pola napas

No. TANGGAL TINDAKAN DAN PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF

DAN JAM RESPON/ HASIL DAN JAM
2 18/03/2023 1. intake dan output Jam 12.35
Jam 10.15 cairan Subjek: -
R : pengeluaran urine
400cc via kateter poly, Objek :
intake cairan 1000cc - Tampak edema
11.05 (cairan infus anasarka
200cc+diet cair 800cc) - Output urine 400cc via
- Intake 1000cc ( infus
2. Memeriksa tanda dan 200cc+NGT 800cc)
gejala hipervolemia - Cairan infus NaCl
11.20 R : pasein mengalami 10tpm
edema anasarka
Analisa :
3. Mengganti caitan infus Hipervolemia
R : cairan infus NaCl
10 tpm Planning :
Lanjutkan intervensi
1. Monitor intake dan
output cairan
2. Batasi asupan cairan

3 18/03/2023 1. Memeriksa sirkulasi Jam 12.35

Jam 11.20 perifer Subjek: -
R :
-CRT 3 detik Objek :
-TD 105/62 mmhg -CRT 3 detik
-HR 80x/menit -TD 105/62 mmhg
-RR 20x/menit -HR 80x/menit
-T 36.1 ‘C -RR 20x/menit
-SPO2 100% dengan O2 via -T 36.1 ‘C
NRM 15lt/mnt -SPO2 100% dengan O2 via
-Warna kulit pucat NRM 15lt/mnt
-Akral dingin -Warna kulit pucat
-Kesadaran koma GCS 3 -Akral dingin
-Hb 4,4 gr/dL -Kesadaran koma GCS 3
12.05 -Hb 4,4 gr/dL
2. Memasang tranfusi -Terpasang tranfusi darah 1
darah kolf ke-1 kolf
R : terpasang tranfusi
darah 1 kolf dengan Hb Analisa :
awal 4,4 gr/dL Perfusi perifer tidak efektif

Planning :
Lanjutkan intervensi
1. Periksa sirkulasi ferifer
2. Pasang tranfusi darah
kolf ke-2