FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR &

KRITIS DI RUANG ICU/ICCU

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : AHMAD GHOZALI

N I M : 20176513003
Ruangan : ICU RSUD ABDUL AZIZ
Tanggal/Hari Pengkajian : Jam :

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : Tn.b No. Reg/MR :
Umur : 41 tahun Tgl. MRS :
Jenis Kelamin : laki-laki Diagnosa :CVD SH+HT EMGNCY
Suku/Bangsa : melayu
Agama : islam Patient‘s Label:
Pekerjaan : buruh Fall Risk
Pendidikan : sma
Alamat : jl.stadion
Penanggung : Askes / Jamkesda / Jamkesmas/ Sendiri

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Airway
 Kepatenan jalan nafas :tidak ada nya sumbatan jalan nafas
 Suara nafas : vesikuler
 Lain-lain : tidak ada kelainan

b. Breathing
 RR : 21x/menit
 Pola Nafas spontan/tidak : poa nafas spontan
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : pasien terpasang oksigen nasal
kanul 3 lpm
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) :suara nafas vesikuler
 Penggunaan Otot bantu nafas : adanya menggunakan otot bantu
nafas
 Integritas dinding dada : tidak ada integritas dinding dada
 Warna Kulit : tampak pucat
 Lain-lain : tidak ada kelainan
 c. Circulation
 TD : 166/103 mmHg
 N : 121x/menit
 CRT :<3 detik
 Warna dan Temperatur kulit : tampak pucat 37,0
 Lain-lain : tidak ada kelainan

d. Disability
 Kesadaran : sofor coma
 GCS :4
 Respon Pupil : ada respon pupil
 Reflek syaraf : ada repon syaraf
 Kekuatan otot : pasien tidak sadar
 Lain-lain : tidak ada kelainan

e. Exposure
 Temperatur : 37,0
 Lain-lain : tidak ada kelainan

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
 Airway : tidak adanya sumbatan jalan nafas
 Breathing : pasien tampak sesak dengan RR 21x/menit
 Circulation : TD 166/103 mmHg Nadi 121x/menit CRT<3detik
 Disability :kesadaran menurun dengan GCS 4
 Exposure : suhu tubuh 37,0

Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien):

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic : pasien tidak ada riwayat alergi sebelumnya

 M : Medications : pasien tidak ada mengkonsumsi obat-obatan

 P : Past Health History: pasien dating dengan penurunan kesadaran

 L : Last Meal : pasien sebelumnya makan nasi

  E : Even/history : pasien dengan tiba-tiba mengalami penurunan
kesadaran dan keluarga pasien langsung membawanya kerumah sakit

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat Ketergantungan : ( - ) ringan ( - ) sebagian ( √ ) total

TB: 175 Cm. BB :70 kg.

1111 1111
Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
1111 1111

SISTEM TUBUH:

Pernapasan ( B1 : Breathing )

Hidung : Asimetris ( - ), deviasi septum ( - ), Epistaksis ( - ), lain-lain tidak ada

kelainan pada hidung
Trakhea : Deviasi trachea ( - ), disfagia ( - )
( - ) nyeri ( - ) dyspnea ( - ) orthopnea ( - ) cyanosis
( - ) batuk darah
(√ ) napas dangkal ( - ) retraksi dada ( - ) sputum ( - ) tracheostomy ( - )
respirator

Suara Tambah :
( - ) wheezing : lokasi ………………………
( - ) ronchi : lokasi ………………………
( - ) rales : lokasi ………………………
( - ) crackles : lokasi ………………………
( - ) stridor : lokasi ………………………

Benduk dada :
( √ ) simetris ( - ) tidak simetris ( - ) lainnya (sebutkan)
……………..

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

( - ) nyeri dada ( - ) pusing ( - ) sakit kepala ( - ) palpitasi ( - ) clubbing

finger

Suara jantung :
(√ ) normal ( S1/S2 tunggal )
( - ) kelainan: S3 ( - ), S4 ( - ), Mur-mur ( - ), Gallop ( - ),

Edema :
( - ) palpebra ( - ) anasarka (√ ) extremitas atas ( - ) extremitas bawah ( - ) ascites ( -
) tda ada
( - ) lainnya (sebutkan ) : tidak ada kelainan
Persyrafan ( B3 : Brain )

( - ) composmentis ( - ) apatis ( - ) somnolent ( √ ) sopor ( - ) koma ( -

) gelisah
Glasgow Coma Scale ( GCS ) :
E :0 V:2 M:2 Nilai total : 4

Kepala wajah
(√ ) t.a.k ( √ ) t.a.k
( - ) mesosepal ( - ) asimetris
( - ) asimetris ( - ) bell palsy
( - ) hematoma ( - ) kel. Congenital

Mata :
Sklera : (√ ) putih ( - ) icterus ( - ) merah ( - ) perdarahan
Konjungtiva : (√ ) pucat ( - ) merah muda
Pupil : (√ ) isokor ( - ) anisokor ( - ) miosis ( - ) midriasis

Leher ( sebutkan) : kesulitan menelan (√ ), suara parau ( - ), pembesaran tyroid ( - ), PVJ

( - )

Refleks Tendon Normal:

Bisep ( + ), Trisep ( + ), Brakhialis ( + ), Patella ( + ), Achiles ( +
)

Refleks Tidak Normal:

Kaku kuduk ( - ), Babinski’s ( - ), Bruzinski’s I ( - ), Bruzinski’s II ( - ), Kernig
Sign ( - )

Persepsi sensori :
Pendengaran :
- Kiri : (√ ) baik, ( - ) tidak baik
- Kanan : (√ ) baik, ( - ) tidak baik

Penciuman : (√ ) baik, ( - ) tidak baik

Pengecapan : Manis : (√ ) baik ( - ) tidak,
Asin : (√ ) baik ( - ) tidak
Panit : (√ ) baik ( - ) tidak
Penglihatan : (√ ) baik ( - ) tidak
- Kiri : ( √ ) baik ( - ) tidak
- kanan : ( √) baik ( - ) tidak
Alat Bantu : ……………………………………………………………
Perabaan : Panas : ( - ) baik (√ ) tidak
Dingin : ( - ) baik (√ ) tidak
Tekan : ( - ) baik (√ ) tidak

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

Produksi urine : ± 650 ml. Frekuensi : 2x/hari

Warna :kuning Bau : khas urin

( - ) oliguri ( - ) poliuri ( - ) dysuri ( - ) hematuri ( - ) nocturi ( - ) nyeri ( √ )

dipasang kateter
( - ) menetes ( - ) panas ( - ) sering ( - ) inkotinen ( - ) retensi ( - ) citotomi ( - ) tadak
ada masalah
Lainnya ( sebutkan) tidak ada masalah
Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )
Mulut dan tenggorok : mukosa kering (√ ) merah muda ( - ), kesulitan menelan (√ )
Abdomen : distensi ( - ), nyeri tekan ( - ), H/L tidak teraba
Rectum : tidak ada kelainan

BAB : 1x/hari, konsistensi :padat

( - ) diare ( - ) konstipasi ( - ) feses berdarah ( - ) tidak terasa ( - ) kesulitan
( - ) melena ( - ) colostomi ( - ) wasir ( - ) pencahar ( - ) lavament
(√ ) tidak ada masalah
Lainnya ( sebutkan )tidak ada masalah

Diet :

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
Kemampuan pergerakan sendi ( - ) bebas ( √ ) terbatas
- Parese : ( - ) ya (√ ) tidak
- Paralise : ( - ) ya (√ ) tidak
- Hemiparese : ( √ ) ya ( - ) tidak
- Lainnya ( Sebutkan ) --

Extremitas :
- Atas : (√ ) tidak ada kelainan ( - ) peradangan ( - ) patah tulang ( - )
perlukaan

Mn n - Bawah : (√ ) tidak ada kelainan ( - ) peradangan ( - ) patah tulang

( - ) perlukaan

Tulang belakang : kifosis ( - ), lordosis ( - ), skoliosis ( - ), nyeri ( - )

Tidak ada kelainan pada tulang
Kulit :
- Warna kulit : ( - ) ikterik ( - ) cyanotik (√ ) pucat ( - ) kemerahan ( - )
pigmentasi
- Akral : (√ ) hangat ( - ) panas ( - ) dingin kering ( - ) dingin basah
- Turgor : elastis 3 detik normal 2-3 detik

Sistem Endokrin

Terapi hormon : tidak ada terapi hormon

Karakteristik sex sekunder : (√ ) normal ( - ) tidak
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
( - ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa.
( - ) Kekeringan kulit atau rambut
( - ) Exopthalmus
( - ) Goiter
( - ) Hipoglikemia
(√ ) Tidak toleran terhadap panas
(√ ) Tidak toleran terhadap dingin
( - ) Polidipsi
( - ) Poliphagi
 (- ) Poliuria
(- ) Postural hipotensi
(√ ) Kelemahan
(- ) lainnya ( sebutkan ) : tidak ada masalah

System Reproduksi
Laki-laki:
- Kelamin : Bentuk (√ ) normal ( - ) tidak normal (jelaskan)
……………………………
Kebersihan (√ ) bersih ( - ) kotor (jelaskan) ……………………………. ……

VI. POLA AKTIVITAS.

Makan :
Frekuensi : 2x/hari, waktu makan ( - ) tidak teratur ( √ ) teratur
Jenis menu : diet cair
Yang disukai : nasi goreng
Yang tidak disukai : tidak ada
Pantangan :tidak ada pantangan
Alergi :tidak ada alergi

Minum :
Frekuensi : 2x/hari 500cc
Jenis menu : diet cair
Yang disukai : air kopi
Yang tidak disukai : tidak ada
Pantangan :tidak ada
Alergi :tidak ada

Keberasihan diri :
Mandi : 1x/hari.
Keramas : 2x/minggu.
Sikat gigi : 2x/hari.
Memotong Kuku : 1x/minggu.
Ganti Pakaian : 2x/hari.
Masalah : ( - ) ada, ( √ ) tidak

Istirahat dan Aktivitas :

Tidur siang : lama 3 jam, jam 13.00 s/d jam 16.00
Tidur malam : lama 5 jam, jam 01.00 s/d jam06.00
Aktivitas sehari-hari : normal

VII. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi :

Dukungan keluarga :
(√ ) aktif ( - ) kurang ( - ) tidak ada
Dukungan Kelompok/teman/masyarakat :
( ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Reaksi saat interaksi :

( - ) tidak kooperatif ( - ) bermusuhan ( - ) mudah tersinggung ( - ) defensif
( - ) curiga ( - ) kontak mata ( √ ) lainnya (sebutkan)penurunan kesadaran

Konflik yang terjadi terhadap :

(√ ) peran ( - ) nilai ( - ) lainnya (sebutkan)

Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
( - ) Tuhan ( √ ) Allah ( - ) Dewa ( - ) lainnya (sebutkan)
………………………….

Sumber kekuatan/harapan saat sakit :

( - ) Tuhan ( √ ) Allah ( - ) Dewa ( - ) lainnya (sebutkan)
………………………….

Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

(√ ) Sholat ( - ) baca kita suci ( - ) lainnya (sebutkan)
…………………………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang

diharapkan saat ini :
(√ ) lewat ibawah ( - ) Rohaniawan ( - ) Lainnya (sebutkan)
………………………………

Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :

( - ) makanan ( - ) Tindakan ( - ) obat-obatan ( ) lainnya (sebutkan)
……………..

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit

saat ini :
(√ ) Ya ( - ) Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :

( √ ) Ya ( - ) Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit :

( - ) Hukuman ( √ ) Cobaan/peringatan ( - ) lainnya (sebutkan)
…………………

Kebutuhan Pembelajaran :

Pengetahuan tentang penyebab penyakit :

(√ ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
Alasan :
 Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan :
( - ) Ya ( - ) Tidak ( √ ) keliru
( - ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit :

( √ ) pengobatan ( - ) Pembedahan Perawatan ( - ) nutrisi
( - ) lainnya (sebutkan)

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan : adanya pendarahan di otak

HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 14.8 13.2-17.3
Hematocrit 44.7 40.0-50.0
Trombosit 336 150-440
leukosit 8.67 3.80-10.60

KIMIA KLINIK
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Ureum 27.5 10.0-50.0
Creatinine 1.37 H 0.90-1.30
Natrium 148.5 H 135-145
Kalium 2.87 L 3.50-5.50
Klorida 102.7 96-106
Kalsium 1.01 L 1.10-1.36
Glukosa sewaktu 153 70-140

IX. TERAPI MEDIS

Nama obat Rute Dosis

Manitol IV 200 cc
Nicardipin IV 2cc/jam
Asam tranexamate IV 500 mg
Ketorolax IV 30mg
paracetamol IV 500 mg
Mersitropil IV 500 MG
Ventolin IV 10 cc
Nacl IV 200 cc
lansoprazole IV 10 cc
Citicoline IV 250mg
ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

. KEPERAWATAN
1. Ds : keluarga pasien Penurunan suplai oksigen Gangguan perfusi
mengatakan pasien datang ke ke jaringan otak serebri
rumah sakit dalam keadaan
tidak sadar
Do :
- Pasien tampak sulit
berbicara
- Pasien tampak tidak
peka terhadap panas
dingin tajam dan
tumpul
- Konsentrasi pasien
menurun
- Kesadaran sofor koma
- Gcs 4
- Ttv
TD 166/103 mmhg
N 121x/menit
RR 21x/menit
T 37,0
SpO2 99%

2. Ds: Peningkatan afterload Penurunan curah

Do: jantung
- Peningkatan tekanan
darah
- CRT <3detik
- Pasien tampak pucat
- Ttv
TD 166/103 mmhg
N 121x/menit
RR 21x/menit
T 37,0
SpO2 99%

3. Ds: Penurunan kemampuan Pola nafas tidak

Do: ekspansi paru efektif
- Pasien tampak sesak
- Pasien tampak gelisah
- Pola nafas abnormal
- RR 21x/menit
4. Ds: Intake nutrisi kurang Deficit nutrisi
Do: adekuat
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak sulit
untuk makan
 - Membrane mukosa
pucat dan kering
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran

5. Ds: imobilisasi Intoleransi aktivitas

Do:
- Pasien tampak tirah
baring
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
(sofor coma)
- Pasien mengalami
kelemahan umum
1111 1111
1111 1111

6. Ds: - Kelemahan fisik umum Deficit perawatan diri

Do:
-Pasien tampak terbaring
lemah
-Pasien tampak sulit
melakukan toileting secara
mandiri
-Tingkat ketergantungan
pasien total
-Personal hygiene dan oral
hygiene dibantu oleh
perawat dan keluarga
-Aktivitas pasien dibantu
perawat dan keluarga
7. Ds- Penurunan tingkat Resiko jatuh
Do: kesadaran
- pasien memiliki
riwayat kejang
- kondisi pasien lemah
- pasienmengalami
penurunan kesadaran
(sofor coma)
- GCS 4
- skor MFS 100
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF

MUNCUL TERATASI
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan 30-03-2021
penurunan suplai oksigen ke jaringan otak
ditandai dengan :
Ds : keluarga pasien mengatakan pasien datang ke
rumah sakit dalam keadaan tidak sadar
Do :
- Pasien tampak sulit berbicara
- Pasien tampak tidak peka terhadap panas
dingin tajam dan tumpul
- Konsentrasi pasien menurun
- Kesadaran sofor koma
- Gcs 4
- Ttv
TD 166/103 mmhg
N 121x/menit
RR 21x/menit
T 37,0
SpO2 99%

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan 30-03-2021

peningkatan afterload ditandai dengan:
Ds:
Do:
- Peningkatan tekanan darah
- CRT <3detik
- Pasien tampak pucat
- Ttv
TD 166/103 mmhg
N 121x/menit
RR 21x/menit
T 37,0
SpO2 99%

3. Pola nafas tidak efektif berhuubungan dengan 30-03-2021

penurunan kemampuan ekspansi paru ditandai
dengan:
Ds:
Do:
- Pasien tampak sesak
- Pasien tampak gelisah
- Pola nafas abnormal
- RR 21x/menit
4. Deficit nu trisi berhubungan dengan intake nutrisi 30-03-2021
kurang adekuat ditandai dengan :
Ds:
 Do:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak sulit untuk makan
- Membrane mukosa pucat dan kering
- Pasien mengalami penurunan kesadaran

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 30-03-2021

imobilisasi ditandai dengan;
Ds:
Do:
- Pasien tampak tirah baring
- Pasien mengalami penurunan kesadaran
(sofor coma)
- Pasien mengalami kelemahan umum
1111 1111
1111 1111

6. Deficit perawatan diri berhubungan dengan 30-03-2021

kelemahan fisik umum ditandai dengan:
Ds: -
Do:
-Pasien tampak terbaring lemah
-Pasien tampak sulit melakukan toileting
secara mandiri
-Tingkat ketergantungan pasien total
-Personal hygiene dan oral hygiene dibantu
oleh perawat dan keluarga
-Aktivitas pasien dibantu perawat dan
keluarga
7. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan 30-03-2021
kesadaran ditandai dengan :
Ds-
Do:
- pasien memiliki riwayat kejang
- kondisi pasien lemah
- pasienmengalami penurunan kesadaran
(sofor )
- GCS 4
- skor MFS 100
RENCANA KEPERAWATAN

No TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

. KEPERAWATAN
1. 30-03-2021 Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan
penurunan suplai oksigen ke
jaringan otak
KRITERIA HASIL
Setalah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Tanda tanda vital normal
tindakan keperawatan pasien mengurangi kemungkinan
selama 1x8jam pemburukan kondisi pasien
diharapkan aliran
darah keotak adekuat 2. Status pernafasan normal
dengan kriteria hasil: 2. Monitor status pernafasan mengurangi terjadinya
- Peningkatan gagal nafas
kesadaran
- TTV dalam
rentang normal 3. Berikan posisi semi fowler 3. Memberikan posisi aman
- Tekanan intra dan nyaman kepada pasien
kranial berkurang
bahkan hilang 4. Mengurasi resiko
Tekanan darah sistol 4. Pertahankan suhu tubuh hipertermi kepada pasien
dan diastole normal normal

5. Lingkungan aman dan

5. Menyediakan lingkungan nyaman dapat memberikan
yang tenang kenyaman dan rileks
kepada pasien

6. Pemberian terapi dapat

6. Kolaborasi pemberian mengurangi sakit
terapi

2. 30-03-2021 Penurunan curah jantung 1. Monitor tekanan darah 1. Menghindari tekanan darah
berhubungan dengan tinggi yang mengakibatkan
 peningkatan afterload komplikasi lanjut

2. Identifikasi tanda dan 2. Mengurangi resiko aspirasi

gejala sekunder penurunan
curah jantung (mis: ronchi
basah, batuk,pucat)

3. Monitor saturasi oksigen 3. Pemantauan kadar oksigen

dalam darah

4. Monitor nilai lab 4. Mengetahui nilai normal

(mis:elektrolit) elektrolit dalam tubuh pasien

5. Berikan posisi semi fowler 5. Memberikan posisi aman dan

nyaman untuk pasien

6. Berkolaborasi dalam 6. Mengurangi sakit yang

pemberian aritmia diderita pasien

3. 30-03-2021 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Observasi tanda tanda 1. Tanda tanda normal pada
berhuubungan dengan tindakan keperawatan vital pasien dapat menentukan
penurunan kemampuan selama 1x8 jam perbaikan keadaan pasien
ekspansi paru diharapkan pola nafas
adekuat dengan 2. Monitor pola nafas 2. Pola nafas normal regular
kriteria hasil:
- Frekuensi 3. Monitor adanya produksi 3. Mengurangi sputum agar
nafas dalam sputum pasien lega tidak ada
rentang normal hambatan pada jalan nafas
- Tidak ada
penggunaan 4. Monitor adanya sumbatan 4. Mengurangi sputum agar
otot bantu jalan nafas pasien lega tidak ada
nafas hambatan pada jalan nafas

4. 30-03-2021 Deficit nutrisi berhubungan
dengan intake nutrisi kurang
adekuat ditandai dengan :
Ds:
Do:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak sulit
untuk makan
- Membrane mukosa
pucat dan kering
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
5. 30-03-2021 Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
imobilisasi ditandai dengan;
Ds:
Do:
- Pasien tampak tirah
baring
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
- Inspirasi dan
ekspirasi 5. Berikan posisi aman dan
adekuat 5. Berikan posisi semi fowler nyaman kepada pasien agar
rileks
6. Mengurangi sesak nafas pada
pasien
6. Kolaborasi dalam
pemberian O2
Setelah dilakukan 1. Identifikasi status nutrisi 1. Mengidentifikasi status
tindakan keperawatan nutrisi
selama 1x8jam
diharapkan 2. Identifikasi penggunaan 2. Mengontrol penggunaan
pemenuhan nutrisi selang nasogastric selang nasogastric
adekuat dengan
kriteria hasil: 3. Monitor asupan makanan 3. Asupan makanan seimbang
- Berta badan ideal dapat mempertahankan berat
- Adanya badan
peningkatan nafsu
makan 4. Kolaborasi dengan ahli 4. Pemberian diet makanan
- Status menelan gizi untuk menentukan yang cukup baik untuk
dengan baik jumlah kalori dan jenis metabolisme
nutrient yang dibutuhkan
Setelah dilakukan 1. Monitor kelelahan fisik 1. Kelelahan fisik dapat
tindakan keperawatan dan emosional membuat pasien dalam
selama 1x8jam keadaan lemah
diharapkan dapat 2. Monitor pola dan jam
melakukan imobiisasi tidur 2. Pola tidur yang cukup
mandiri dengan mendorong proses
kriteria hasil: penyembuhan semakin baik
- Dapat melakukan 3. Sediakan lingkungan
ambulasi nyaman dan rendah 3. Menciptakan suasana aman
 (sofor) - Dapat mengontrol stimulus (mis: cahaya, dan nyaman sangat baik
- Pasien mengalami tingkat keletihan suara dan kunjungan) untuk pasien
kelemahan umum
4. Anjurkan pasien tirah 4. Tirah baring sangat baik
1111 1111
baring untuk pasien
1111 1111

6. 30-03-2021 Deficit perawatan diri
berhubungan dengan
kelemahan fisik umum
ditandai dengan:
Ds: -
Do:
-Pasien tampak terbaring
lemah
-Pasien tampak sulit
melakukan toileting
secara mandiri
-Tingkat ketergantungan
pasien total
-Personal hygiene dan
oral hygiene dibantu
oleh perawat dan
keluarga
-Aktivitas pasien dibantu
perawat dan keluarga
7. 30-03-2021 Resiko jatuh berhubungan
dengan penurunan kesadaran
ditandai dengan :
Ds-
Setelah dilakukan 1. Monitor tingkat 1. Memonitor tingkatan
tindakan keperawatan kemandirian kemandirian pasien
selama 1x8 jam sebagian atau pun total
diharapkan dapat
menyelesaikan
perawatan diri secara 2. Identifikasi kebutuhan alat 2. Kebutuhan pasien yang
mandiri dengan bantu kebersihan diri dapat dipenuhi
kriteria hasil: berpakaian dan berhias
- Personal hygiene
mandiri 3. Sediakan lingkungan yang 3. Lingkungan yang tenang
- Toileting mandiri terapeutik(mis:privacy) dapat membantu proses
- Adanya minat penyembuhan
melakukan 4. Fasilitasi kemandirian,
perawatan diri bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri 4. Dengan dibantu perawatan
diri pasien dapat
5. Jadwalkan rutinitas mengurangi aktivitas
perawatan diri
5. Pasien diberikan jadwal
perawatan setiap pagi hari
Setelah dlakukan 1. identifikasi factor resiko 1. menghindari factor resiko
keperawatan 1x8jam jatuh (mis: usia, penurunan jatuh
diharapkan pasien tingkat kesadaran)
dalam keadaan aman
 Do: dengan kriteria hasil: 2. identifikasi factor 2. menghindari hal hal yang
- pasien memiliki - dapat mengurangi lingkungan yang dapat membahayakan pasien
riwayat kejang resiko jatuh meningkatkan resiko jatuh
- kondisi pasien lemah - dapat selalu (mis:lantai licin) 3. perhitungan skala jatuh
- pasienmengalami memasang pagar dengan score morse fall
penurunan kesadaran pada brankar 3. hitung resiko jatuuh dengan
(sofor) menggunakan skala 4. posisi terendah pasien dapat
- GCS 4 mengurangi terjadinya resiko
- skor MFS 100 4. atur tempat tidur pada jatuh
posisi terendah
5. pemasangan pagar pada
pasien dapat mengurangi
5. pasang pagar pelindung di resiko jatuh
sekitar brankar

CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN (HARI KE-1)

No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ HASIL PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF
DAN JAM DAN JAM
1. 30-03-2021 Diagnosa 1. Gangguan perfusi serebri berhubungan Subjek: -
dengan penurunan suplai oksigen ke jaringan otak
08.00 1. mengobservasi tanda-tanda vital pasien Objek:
R/ TTV - Pasien tampak sulit berbicara
TD : 166/103 mmHg - Pasien tampak tidak peka terhadap
N : 121 x/menit panas dingin tajam dan tumpul
RR : 21x/menit - Konsentrasi pasien menurun
T :37,0 - Kesadaran sofor
SpO2 : 99%
Analisa: masalah perfusi serebral belum
08.15 2. Memonitor status pernafasan pasien teratasi
R/ pernafasan pasien terdengar vesikuler
Planning: intervensi dilanjutkan
09.00 3. memberikan posisi semi fowler - Obs ttv
R/ pasien diberikan posisi semifowler - Monitor status pernafasan
- Posisi semifowler
- Suhu tubuh normal
09.35 4. mempertahankan suhu tubuh normal - Lingkungan tenang
R/ pasien selalu dipantau suhu tubuh - berkolaborasi

10.27 5. Menyediakan lingkungan yang tenang

R/ diciptakan lingkungan yang tenang selama
diruangan dengan menjadwalkan jam kunjung

11.00 6. Berkolaborasi pemberian terapi

R/ pasien mendapatkan terapi

2. 30-03-2021 Diagnosa 2. Penurunan curah jantung berhubungan S:

dengan peningkatan afterload O:
08.05 1. Memonitor tekanan darah - Peningkatan tekanan darah
R/ tekanan darah 166/103 mmHg - CRT <3detik
- Pasien tampak pucat
 09.15 2. mengidentifikasi tanda dan gejala sekunder A: masalah penurunan curah jantung
penurunan curah jantung (mis: ronchi basah, belum teratasi
batuk,pucat) P: intervensi dilanjutkan
R/ pasien tampak pucat - Monitor tekanan darah
- Identifikasi tanda dan gejala
09.47 3. Memonitor saturasi oksigen sekunder penurunan curah jantung
R/ SpO2 99% - Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai lab
10.34 4. Memonitor nilai lab (mis:elektrolit) - Berikan posisi semifowler
R/ Natrium 148.5 - Berkolaborasi dalam pemberian
Kalium 2.87 terapi
Klorida 102.7

10.50 5. memberikan posisi semi fowler

R/ pasien mendapatkan posisi semifowler

11.00 6. Berkolaborasi dalam pemberian aritmia

R/pasie mendapatkan terapi

3. 30-03-2021 Diagnose. 3 pola nafas tidak efektif berhubungan S:-

dengan penurunan kemampuan ekspansi paru O:
09.00 1. memonitor tanda tanda vital pasien - pasien tampak sesak
R/ TTV - pasien tampak gelisah
TD : 166/103 mmHg - pola nafas abnormal
N : 121 x/menit - RR 21x/menit
RR : 21x/menit A : masalah pola nafas belum teratasi
T :37,0 P : intervensi dilanjutkan
SpO2 : 99% - Monitor ttv
- Monitor pola nafas
09.15 2. memonitor pola nafas - Monitor peningkatan produksi
R/ nafas ireguler sputum
 - Semifowler
09.45 3. memonitor adanya produksi sputum - Pemberian terapi
R/ adanya sputum pada jalan nafas

10.00 4. memberikan posisi semifowler

R/ pasien diberikan posisi semifowler

11.00 5. berkolaborasi dalam pemberian terapi

R/ pasien mendapatkan terapi oksigen NRM
5LPM

4. 30-03-2021 Diagnose 4. Deficit nutrisi berhubungan dengan S:-

intake nutrisi kurang adekuat
08.00 1. Mengidentifikasi status nutrisi pasien
R/ pasien mendapatkan diet cair
08.15 2. Mengidentifikasi penggunaan selang nasogastric
R/ pasien terpasang selang nasogastric
08.25 3. Memonitor asupan makanan
R/ pasien diberi asupan nutrisi pada pagi dan
malam hari
09.00 4. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian
nutrisi
R/ pasien dilakukan kumbah lambung
O:
- Pasien tampak lemah
- Membrane mukosa pucat
- Pasien tampak sulit untuk makan
- Pasien mengalami penururnan
kesadaran
A: masalah pemenuhan nutrisi belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi NGT
- Monitor asupan makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi

5. 30-03-2021 Diagnose 5. Intoleransi aktivitas berhubungan S: -

dengan mobilitas O:
08.25 1. Memonitor kelelahan fisik dan emosional - Pasien tampak lemah
R/ pasien tirah baring - Penurunan kesadraan
 - Nadi 121x/menit
08.45 2. Memonitor pola dan jam tidur - Pasien tampak mengalami
R/ pasien tidur cukup kelemahan umum
A : masalah intoleransi aktivitas blum
09.00 3. Menyediakan lingkungan yang nyaman teratasi
danrendah stimulus P : intervensi dilanjutkan
R/ menjadwakan jamkunjung - Monitor kelelahan fisik
- Monitor pola tidur
09.37 4. Menganjurkan tirah baring - Lingkungan nyaman
R/ pasien tirah baring - Tirah baring

6. 30-03-2021 Diagnose 6. Deficit perawatan diri berhubungan S:-

dengan kelemahan fisik umum
08.00 1. Memonitor tingkat kemandirian
R/ pasien ketergantungan total kepada keluarga
dan perawat
09.00 2. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu personal
hygiene
R/ pasien diberikan kebutuhan alatbantu
10.00 3. menyediakan lingkungan terapeutik ataupun
privacy
R/ setiap tindakan perawat dankeluarga akan
menjaga privacy pasien
10.30 4. menjadwalkan rutinitas erawatan diri
R/ pasien dilakukan perawatan diri atau personal
hygiene 1 kali sehari pada pagi hari
O:
- pasien tampak lemah
- pasien mengalami penurunan
kesadaran
- pasien sulit melakukan aktivitas
secara mandiri
- pasien tidak dapat melakukan
semua nya sendiri
- pasien tampak tidak bias
melakukan toileting sendiri
A: maslaah perawatan diri belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- monitor tingkat kemandirian
- identifikasi kebutuhan personal
hygiene
- sediakan lingkungan terapeutik
- jadwalkan rutinitas perawatan
 7. 30-03-2021 Diagnose 7. Resiko jatuh berhubungan dengan S: -
penurunan tingkat kesadarn O:
09.35 1. mengidentifikasi factor resiko jatuh -
pasien mengalami penrunan
R/ mengurangi factor karna konsisi pasien apatis kesdaran
- pasien mempunyai riwayat kejang
09.50 2. mengidentifikasi factor lingkungan yang - pasien tampak lemah
meningkatkan resiko jatuh - gcs 4
R/ memastikan lantai selalu kering - skor MFS 100
A : masalah resiko jatuh beluum teratasi
10.15 3. menghitung resiko jatuh dengan menggunakan P: intervensi dilanjutkan
skala - identifikasi factor resiko jatuh
R/ Skala 100 - identifikasi factor lingkungan
- hitung resiko jatuh
10.57 4. memastikan roda tempat tidur selalu terkunci - pastikan roda tempat tidur selalu
R/ mengurangi factor resiko terkunci
- posisi tempat tidur
11.25 5. mengatur tempat tidur pada posisi terendah - pagar tempat tidur
R/ karna pasien rawan dengan resiko jatuh

12.00 6. pasang sealu pagar pada tempat tidur pasien

R/ pagar selalu dipasang

CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN (HARI KE-2)

No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ HASIL PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF
DAN JAM DAN JAM
1. 31-03-2021 Diagnosa 1. Gangguan perfusi serebri berhubungan Subjek: -
dengan penurunan suplai oksigen ke jaringan otak
14.00 1. mengobservasi tanda-tanda vital pasien Objek:
R/ TTV - Pasien tampak sulit berbicara
TD : 175/107 mmHg - Pasien tampak tidak peka terhadap
N : 118 x/menit panas dingin tajam dan tumpul
 RR : 22x/menit - Konsentrasi pasien menurun
T :37,0 - Kesadaran sofor coma
SpO2 : 99%
Analisa: masalah perfusi serebral belum
14.15 2. Memonitor status pernafasan pasien teratasi
R/ pernafasan pasien terdengar vesikuler
Planning: intervensi dilanjutkan
15.37 3. memberikan posisi semi fowler - Obs ttv
R/ pasien diberikan posisi semifowler - Monitor status pernafasan
- Posisi semifowler
- Suhu tubuh normal
16.07 4. mempertahankan suhu tubuh normal - Lingkungan tenang
R/ pasien selalu dipantau suhu tubuh - berkolaborasi

17.00 5. Menyediakan lingkungan yang tenang

R/ diciptakan lingkungan yang tenang selama
diruangan dengan menjadwalkan jam kunjung

18.00 6. Berkolaborasi pemberian terapi

R/ pasien mendapatkan terapi

2. 31-03-2021 Diagnosa 2. Penurunan curah jantung berhubungan S:

dengan peningkatan afterload O:
14.00 1. Memonitor tekanan darah - Peningkatan tekanan darah
R/ tekanan darah 175/107 mmHg - CRT <3detik
- Pasien tampak pucat
14.15 2. mengidentifikasi tanda dan gejala sekunder A: masalah penurunan curah jantung
penurunan curah jantung (mis: ronchi basah, belum teratasi
batuk,pucat) P: intervensi dilanjutkan
R/ pasien tampak pucat - Monitor tekanan darah
- Identifikasi tanda dan gejala
15.37 3. Memonitor saturasi oksigen sekunder penurunan curah jantung
 R/ SpO2 99% - Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai lab
16.00 4. Memonitor nilai lab (mis:elektrolit) - Berikan posisi semifowler
R/ Natrium 148.5 Berkolaborasi dalam pemberian terapi
Kalium 2.87
Klorida 102.7

17.00 5. memberikan posisi semi fowler

R/ pasien mendapatkan posisi semifowler

6. Berkolaborasi dalam pemberian aritmia

18.00 R/ pasien mendapatkan terapi

3. 31-03-2021 Diagnose. 3 pola nafas tidak efektif berhubungan S:-

dengan penurunan kemampuan ekspansi paru O:
14.00 1. memonitor tanda tanda vital pasien - pasien tampak sesak
R/ TTV - pasien tampak gelisah
TD : 175/109 mmHg - pola nafas abnormal
N : 119 x/menit - RR 21x/menit
RR : 22x/menit A : masalah pola nafas belum teratasi
T :37,0 P : intervensi dilanjutkan
SpO2 : 99% - Monitor ttv
- Monitor pola nafas
14.15 2. memonitor pola nafas - Monitor peningkatan produksi
R/ nafas ireguler sputum
- Semifowler
15.37 3. memonitor adanya produksi sputum - Pemberian terapi
R/ adanya sputum pada jalan nafas

16.07 4. memberikan posisi semifowler

R/ pasien diberikan posisi semifowler
 17.00 5. berkolaborasi dalam pemberian terapi
R/ pasien mendapatkan terapi oksigen NRM
5LPM

4. 31-03-2021 Diagnose 4. Deficit nutrisi berhubungan dengan S:-

intake nutrisi kurang adekuat
14.00 1. Mengidentifikasi status nutrisi pasien
R/ pasien mendapatkan diet cair
14.15 2. Mengidentifikasi penggunaan selang nasogastric
R/ pasien terpasang selang nasogastric
15.37 3. Memonitor asupan makanan
R/ pasien diberi asupan nutrisi pada pagi dan
malam hari
16.07 4. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian
nutrisi
R/ pasien dilakukan kumbah lambung
O:
- Pasien tampak lemah
- Membrane mukosa pucat
- Pasien tampak sulit untuk makan
- Pasien mengalami penururnan
kesadaran
A: masalah pemenuhan nutrisi belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi NGT
- Monitor asupan makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi

5. 31-03-2021 Diagnose 5. Intoleransi aktivitas berhubungan S: -

dengan mobilitas O:
14.00 1. Memonitor kelelahan fisik dan emosional -Pasien tampak lemah
R/ pasien tirah baring -Penurunan kesadraan
-Nadi 119x/menit
14.15 2. Memonitor pola dan jam tidur -Pasien tampak mengalami
R/ pasien tidur cukup kelemahan umum
A : masalah intoleransi aktivitas blum
15.37 3. Menyediakan lingkungan yang nyaman teratasi
danrendah stimulus P : intervensi dilanjutkan
 R/ menjadwakan jamkunjung - Monitor kelelahan fisik
- Monitor pola tidur
16.07 4. Menganjurkan tirah baring - Lingkungan nyaman
R/ pasien tirah baring - Tirah baring

6. 31-03-2021 Diagnose 6. Deficit perawatan diri berhubungan S:-

dengan kelemahan fisik umum
14.00 1. Memonitor tingkat kemandirian
R/ pasien ketergantungan total kepada keluarga
dan perawat
14.15 2. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu personal
hygiene
R/ pasien diberikan kebutuhan alatbantu
15.37 3. menyediakan lingkungan terapeutik ataupun
privacy
R/ setiap tindakan perawat dankeluarga akan
menjaga privacy pasien
16.07 4. menjadwalkan rutinitas erawatan diri
R/ pasien dilakukan perawatan diri atau personal
hygiene 1 kali sehari pada pagi hari
O:
- pasien tampak lemah
- pasien mengalami penurunan
kesadaran
- pasien sulit melakukan aktivitas
secara mandiri
- pasien tidak dapat melakukan
semua nya sendiri
- pasien tampak tidak bias
melakukan toileting sendiri
A: maslaah perawatan diri belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- monitor tingkat kemandirian
- identifikasi kebutuhan personal
hygiene
- sediakan lingkungan terapeutik
- jadwalkan rutinitas perawatan

7. 31-03-2021 Diagnose 7. Resiko jatuh berhubungan dengan S: -

penurunan tingkat kesadarn O:
14.00 1. mengidentifikasi factor resiko jatuh - pasien mengalami penrunan
R/ mengurangi factor karna konsisi pasien apatis kesdaran
- pasien mempunyai riwayat kejang
14.15 2. mengidentifikasi factor lingkungan yang - pasien tampak lemah
meningkatkan resiko jatuh - gcs 4
 R/ memastikan lantai selalu kering - skor MFS 100
A : masalah resiko jatuh beluum teratasi
15.37 3. menghitung resiko jatuh dengan menggunakan P: intervensi dilanjutkan
skala - identifikasi factor resiko jatuh
R/ Skala 100 - identifikasi factor lingkungan
- hitung resiko jatuh
16.07 4. memastikan roda tempat tidur selalu terkunci - pastikan roda tempat tidur selalu
R/ mengurangi factor resiko terkunci
- posisi tempat tidur
17.00 5. mengatur tempat tidur pada posisi terendah - pagar tempat tidur
R/ karna pasien rawan dengan resiko jatuh

6. pasang sealu pagar pada tempat tidur pasien

18.00 R/ pagar selalu dipasang

CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN (HARI KE-3)

No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ HASIL PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF
DAN JAM DAN JAM
1. 01-04-2021 Diagnosa 1. Gangguan perfusi serebri berhubungan Subjek: -
dengan penurunan suplai oksigen ke jaringan otak
08.00 1. mengobservasi tanda-tanda vital pasien Objek:
R/ TTV - Pasien tampak sulit berbicara
TD : 187/113 mmHg - Pasien tampak tidak peka terhadap
N : 118 x/menit panas dingin tajam dan tumpul
RR : 22x/menit - Konsentrasi pasien menurun
T :37,2 - Kesadaran sofor coma
SpO2 : 99%
Analisa: masalah perfusi serebral belum
08.15 2. Memonitor status pernafasan pasien teratasi
R/ pernafasan pasien terdengar vesikuler
Planning: intervensi dilanjutkan
 09.00 3. memberikan posisi semi fowler - Obs ttv
R/ pasien diberikan posisi semifowler - Monitor status pernafasan
- Posisi semifowler
- Suhu tubuh normal
09.35 4. mempertahankan suhu tubuh normal - Lingkungan tenang
R/ pasien selalu dipantau suhu tubuh - berkolaborasi

10.27 5. Menyediakan lingkungan yang tenang

R/ diciptakan lingkungan yang tenang selama
diruangan dengan menjadwalkan jam kunjung

11.00 6. Berkolaborasi pemberian terapi

R/pasien mendapatkan terapi

2. 01-04-2021 Diagnosa 2. Penurunan curah jantung berhubungan S:

dengan peningkatan afterload O:
08.00 1. Memonitor tekanan darah - Peningkatan tekanan darah
R/ tekanan darah 187/113mmHg - CRT <3detik
- Pasien tampak pucat
08.15 2. mengidentifikasi tanda dan gejala sekunder A: masalah penurunan curah jantung
penurunan curah jantung (mis: ronchi basah, belum teratasi
batuk,pucat) P: intervensi dilanjutkan
R/ pasien tampak pucat - Monitor tekanan darah
- Identifikasi tanda dan gejala
09.00 3. Memonitor saturasi oksigen sekunder penurunan curah jantung
R/ SpO2 99% - Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai lab
4. Memonitor nilai lab (mis:elektrolit) - Berikan posisi semifowler
09.35 R/ Natrium 148.5 - Berkolaborasi dalam pemberian
Kalium 2.87 terapi
Klorida 102.7
 10.27 5. memberikan posisi semi fowler
R/ pasien mendapatkan posisi semifowler

6. Berkolaborasi dalam pemberian aritmia

11.00 R/ pasien mendapatkan terapi

3. 01-04-2021 Diagnose. 3 pola nafas tidak efektif berhubungan S:-

dengan penurunan kemampuan ekspansi paru O:
08.00 1. memonitor tanda tanda vital pasien - pasien tampak sesak
R/ TTV - pasien tampak gelisah
TD : 187/113mmHg - pola nafas abnormal
N : 118 x/menit - RR 22x/menit
RR : 22x/menit A : masalah pola nafas belum teratasi
T :37,2 P : intervensi dilanjutkan
SpO2 : 99% - Monitor ttv
- Monitor pola nafas
08.15 2. memonitor pola nafas - Monitor peningkatan produksi
R/ nafas ireguler sputum
- Semifowler
09.00 3. memonitor adanya produksi sputum - Pemberian terapi
R/ adanya sputum pada jalan nafas

09.35 4. memberikan posisi semifowler

R/ pasien diberikan posisi semifowler

10.27 5. berkolaborasi dalam pemberian terapi

R/ pasien mendapatkan terapi oksigen NRM
5LPM

4. 01-04-2021 Diagnose 4. Deficit nutrisi berhubungan dengan S:-

intake nutrisi kurang adekuat O:
 08.00 1. Mengidentifikasi status nutrisi pasien -Pasien tampak lemah
R/ pasien mendapatkan diet cair -Membrane mukosa pucat
-Pasien tampak sulit untuk makan
08.15 2. Mengidentifikasi penggunaan selang nasogastric -Pasien mengalami penururnan
R/ pasien terpasang selang nasogastric kesadaran
A: masalah pemenuhan nutrisi belum
09.00 3. Memonitor asupan makanan teratasi
R/ pasien diberi asupan nutrisi pada pagi dan P : intervensi dilanjutkan
malam hari - Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi NGT
09.35 4. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian - Monitor asupan makanan
nutrisi - Kolaborasi dengan ahli gizi
R/ pasien dilakukan kumbah lambung

5. 01-04-2021 Diagnose 5. Intoleransi aktivitas berhubungan S: -

dengan mobilitas O:
08.00 1. Memonitor kelelahan fisik dan emosional -Pasien tampak lemah
R/ pasien tirah baring -Penurunan kesadraan
-Nadi 118x/menit
08.15 2. Memonitor pola dan jam tidur -Pasien tampak mengalami
R/ pasien tidur cukup kelemahan umum
A : masalah intoleransi aktivitas blum
09.00 3. Menyediakan lingkungan yang nyaman teratasi
danrendah stimulus P : intervensi dilanjutkan
R/ menjadwakan jamkunjung - Monitor kelelahan fisik
- Monitor pola tidur
09.35 4. Menganjurkan tirah baring - Lingkungan nyaman
R/ pasien tirah baring - Tirah baring

6. 01-04-2021 Diagnose 6. Deficit perawatan diri berhubungan S:-

dengan kelemahan fisik umum O:
 08.00 1. Memonitor tingkat kemandirian
R/ pasien ketergantungan total kepada keluarga
dan perawat
08.15 2. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu personal
hygiene
R/ pasien diberikan kebutuhan alatbantu
09.00 3. menyediakan lingkungan terapeutik ataupun
privacy
R/ setiap tindakan perawat dankeluarga akan
menjaga privacy pasien
09.35 4. menjadwalkan rutinitas erawatan diri
R/ pasien dilakukan perawatan diri atau personal
hygiene 1 kali sehari pada pagi hari
-pasien tampak lemah
-pasien mengalami penurunan
kesadaran
- pasien sulit melakukan aktivitas
secara mandiri
- pasien tidak dapat melakukan
semua nya sendiri
- pasien tampak tidak bias
melakukan toileting sendiri
A: maslaah perawatan diri belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- monitor tingkat kemandirian
- identifikasi kebutuhan personal
hygiene
- sediakan lingkungan terapeutik
- jadwalkan rutinitas perawatan

7. 01-04-2021 Diagnose 7. Resiko jatuh berhubungan dengan S: -

penurunan tingkat kesadarn O:
08.00 1. mengidentifikasi factor resiko jatuh -
pasien mengalami penrunan
R/ mengurangi factor karna konsisi pasien apatis kesdaran
- pasien mempunyai riwayat kejang
08.15 2. mengidentifikasi factor lingkungan yang - pasien tampak lemah
meningkatkan resiko jatuh - gcs 4
R/ memastikan lantai selalu kering - skor MFS 100
A : masalah resiko jatuh beluum teratasi
09.00 3. menghitung resiko jatuh dengan menggunakan P: intervensi dilanjutkan
skala - identifikasi factor resiko jatuh
R/ Skala 100 - identifikasi factor lingkungan
- hitung resiko jatuh
09.35 4. memastikan roda tempat tidur selalu terkunci - pastikan roda tempat tidur selalu
R/ mengurangi factor resiko terkunci
 - posisi tempat tidur
10.27 5. mengatur tempat tidur pada posisi terendah - pagar tempat tidur
R/ karna pasien rawan dengan resiko jatuh

6. pasang sealu pagar pada tempat tidur pasien

11.00 R/ pagar selalu dipasang