RETENSI URINE
Kategori : Fisiologis
Sub Kategori : Eliminasi
Kode Diagnosa : D.0050
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Retensi Urine
Berhubungan dengan:
1. Peningkatan tekanan uretra
2. Kerusakan Arkus Refleks
3. Blok Spingter
4. Disfungsi Neorologis (mis:
Trauma, Penyakit Syaraf)
5. Efek Agen Farmakologis (mis:
Atropin, Belladona, Psikotropik,
Antihistamin, Opiat)
Dibuktikan dengan
Mayor
Subjektif:
Sensasi penuh pada kandung kemih
Objektif :
1. Dysuria
2. Distensi Kandung Kemih
Minor
Subjektif :
Dribbling (urine menetes)
Objektif :
1. Inkontinensia Berlebih
2. Residu Urin 150 ml atau lebih
Kondisi klinis terkait :
1. Benigna Prostat Hiperplasia
2. Pembengkakan Perineal
3. Cidera Medula Spinalis
4. Rektokel
5. Tumor di Saluran Kemih
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama.. jam diharapkan :
a. Luaran utama :
Eliminasi urine (pengosongan
kandung kemih yang lengkap)
membaik dengan KH :
1. Sensasi berkemih menurun
2. Desakan berkemih (urgensi)
menurun
3. Berkemih tidak tuntas
(hesistensi) menurun
4. Volume residu urine menurun
5. Urine menetes (Dribbling)
6. Urine menetes (Dribbling)
menurun
7. Nokturia menurun
8. Mengompol menurun
9. Enuresis menurun
10. Dysuria menurun
11. Anuria menurun
b. Luaran tambahan :
Kontinensia urine (pola kebiasaan
BAK) membaik dengan KH :
1. Kemampuan berkemih
meningkat
2. Nokturia menurun
3. Residu Volume urine setelah
berkemih menurun
4. Distensi kandung kemih
menurun
5. Dribbling (urine menetes)
menurun
6. Hhesistensi (Berkemih tidak
tuntas) menurun
7. Enuresis menurun
8. Verbalisasi pengeluaran urine
tidak tuntas meningkat
9. Frekuensi berkemih membaik
10. Sensasi berkemih membaik
Intervensi
a. Intervensi Utama
Kateterisasi Urine
1. Periksa kondisi pasien (misal: kesadaran,
TTV, daerah perineal, distensi kandung
kemih, inkontinensia urine, refleks
berkemih).
2. Siapkan peralatan, bahan-bahan dan
ruangan tindakan
3. Siapkan pasien: bebaskan pakaian
bawah dan posisikan dorsal recumbent
(untuk wanita) dan supine (untuk laki-laki)
4. Pasang sarung tangan
5. Bersihkan daerah perineal atau
preposium dengan cairan NaCl 0,9%
sesuai anjuran pabrik
6. Fiksasi selang kateter diatas simpisis
atau di paha
7. Pastikan urine bag ditempatkan lebih
rendah dari kandung kemih
8. Berikan label waktu pemasangan
9. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemasangan kateter urine
10. Anjurkan menarik napas saat insersi
selang kateter
b. Intervensi Pendukung
Edukasi irigasi kandung kemih
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
pasien dan keluarga menerima informasi
2. Persiapkan materi, media dan alat
peraga irigasi kandung kemih
3. Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan Pendidikan kesehatan
sesuai program yang telah disepakati
oleh psien dan keluarga
4. Berikan kesempatan pasien dan
keluarga bertanya
5. Jelaskan definisi, indikasi, tujuan, dan
manfaat irigasi kandung kemih
6. Jelaskan tentang pengendalian infeksi
dan keamanan pasien (cuci tangan dan
prinsip steril)
7. Demonstrasikan Teknik cuci tangan
aseptic
Tingkat nyeri menurun, dengan
KH:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Gelisah menurun
3. Kesulitan tidur menurun
4. Fungsi berkemih membaik
8. Anjurkan merekomdendasikan Teknik
cuci tangan aseptic
9. Jelaskan alat-alat, bahan-bahan, dan
prosedur irigasi kandung kemih
10. Demonstrasikan prosedur irigasi
kandung kemih dan pemantauan
keseimbangan cairan
11. Jelaskan kemungkinan masalah-
masalah yang dapat timbul dan
solusinya selama irigasi kandung kemih
12. Anjurkan merekomendasikan irigasi
kandung kemih
13. Anjurkan menghubungi perawat jika
mengalami komplikasi irigasi kandung
kemih
Irigasi kandung kemih
1. Monitor keseimbangan cairan
2. Periksa aktivitas dan mobilitas (mis:
posisi kateter, lipatan kateter)
3. Identifikasi katetr yang akan digunakan
adalah three ways
4. Identifikasi kemampuan pasien
merawat kateter
5. Identifikasi order obat Irigasi kandung
kemih kembali
6. Monitor cairan irigasi yang keluar
(misal: bekuan darah atau benda asing
lainnya)
7. Monitor respon pasien selama dan
setelah Irigasi kandung kemih
8. Monitor hasil elektrolit darah
9. Monitor jumlah cairan intake dan
output pada karti cairan atau irigasi
10. Gunakan cairan isotonis untuk Irigasi
kandung kemih
11. Jaga privasi
12. Kosongkan katong urin
13. Gunakan alat pelindung diri
14. Lakukan standar operasional prosedur
dengan Teknik aseptic
15. Persiapkan alat-alat yang akan
digunakan dengan mempertahankan
kesterilan
16. Siapkan cairan irigasi sesuai kebutuhan
17. Buka dan desinfeksi akses port dengan
swab alcohol
18. Hubungkan set irigasi ke kateter urine
19. Atur tetesan cairan irigasi sesuai
kebutuhan
20. Pastikan cairan irigasi mengalir ke
kateter, kandung kemih dan keluar ke
kantong urine
21. Berikan posisi nyaman
22. Jelaksan tujuan dan prosedur irigasi
jandung kemih
23. Anjurkan melapor jika mengalami
keluhan nyeri saat BAK, urine merah
dan terasa terbakar saat BAK

Irigasi kateter urine

1. Identifikasi irigasi kateter urine, monitor
intake dan output cairan
2. Jaga privasi
3. Posisikan nyaman setinggi siku perawat
4. Gunakan APD
5. Kosongkan kantong urine dan ukur
jumlah urine
6. Siapkan cairan irigai sesuai kebutuhan
atau order dengan Teknik aseptic sesuai
jenis irigasinya (intermiten atau
continuous)
7. Buka dan desinfeksi akses port kateter
dengan swab alcohol
8. Klem kateter
9. Aliran cairan irigasi kedlam kateter urine
sesuai kebutuhan atau order (intermiten
atau continuous)
10. Buka klem kateter dan biarkan urine dan
cairan irigasi mengalir keluar
11. Catat jumlah cairan irigasi dan output
urine (misal: karakteristik)
12. Jelaksan tujuan dan prosedur tindakan
13. Jelaskan kepada pasien dan keluarga
tanda dan gejala serta efek jika urine
tidak mengalir lancer

Manajemen eliminasi urine

1. Identifikasi tanda dan gejala retensi
urine atau inkontinensia urine
2. Identifikasi factor yang menyebabkan
retensi atau inkontinensia urine
3. Monitor eliminasi urine (misal:
frekuensi, konsistensi, aroma, volume
dan warna)
4. Catat waktu-waktu dan haluaran
berkemih
5. Batasi asupan cairan, jika perlu
6. Ambil sampel urine tengah (midstream)
atau kultur
7. Ajarkan tanda gejala infeksi saluran
kemih
8. Ajarkan mengukur asupan cairan dan
haluaran urine
9. Ajarkan mengambil specimen urine
midstream
10. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan
waktu yang tepat untik berkemih
11. Ajarkan terapi modalitas, penguatan
otot-otot panggul atau berkemih
12. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak
ada kontraindikasi
13. Anjurkan mengurangi minum
menjelang malam
14. Kolaborasi pemberian obat supositoria
uretra, jika perlu

Perawatan kateter urine

1. Monitor kepatenan kateter urine
2. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
kemih
3. Monitor tanda dan gejala obstruksi aliran
urine
4. Monitor kebocoran kateter, selang dan
kantong urine
5. Monitor input dan output cairan (jumlah
dan karakteristik)
6. Gunakan Teknik aseptic selama
perawatan kateter urine
7. Pastikan selang kateter dan kantong
urine terbebas dari lipatan
8. Pastikan kantong urine diletakkan
dibawah ketinggian kantong kemih dan
tidak di lantai
9. Lakukan perawatan perineal (perineal
hygiene) minimal 1x sehari
10. Lakukan irigasi rutin dengan cara
isotonis untuk mencegah kolonisasi
bakteri
11. Kosongkan kantung urine jika kantong
urine telah terisi setengahnya
12. Ganti kateter dan kantong urine secara
rutin sesuai protocol atau sesuai indikasi
13. Lepaskan kateter urine sesuai kebutuhan
14. Jaga privasi selama melakukan tindakan
15. Jelaskan tujuan, manfaat, prosedur, dan
resiko sebelum pemasangan kateter.

Perawatan retensi urine

1. Identifikasi penyebab retensi urine
(misal: peningkatan tekanan uretra,
kerusakan arkus refleks, disfungsi
neorologis, efek agen farmako)
2. Monitor efek farmakologis (misal:
atropine, beliadona, psikotik,
antihistamin, opiate, calcium channel
blocker)
3. Monitor intake dan output cairan
4. Monitor tingkat distensi kandung kemih
dengan palpasi atau perkusi
5. Sediakan privasi untuk berkemih
6. Berikan rangsangan berkemih (misal:
 mengalirkan air keran, membilas toilet,
kompres dingin pada abdomen)
7. Lakukan manuver Crede, jika perlu
8. Fasilitasi berkemih dengan interval yang
teratur
9. Jelaskan penyebab retensi urine
10. Anjurkan pasien atau keluarga mencatat
output urine
11. Ajarkan cara melakukan rangsangan
berkemih.